Nadciśnienie – sierpień 2006

Osoby wracające z wakacji spotkają się z nowymi wytycznymi NICE, czyli National Institute for Clinical Excellence, dotyczącymi postępowania w nadciśnieniu tętniczym. W poprzednim miesiącu pisaliśmy o tym w serwisie, zwracając uwagę na istotne zmiany jakie zaszły w standardzie postępowania w niepowikłanym nadciśnieniu, zalecane przez ekspertów brytyjskich. Autorzy wytycznych, które stanowią rodzaj „oficjalnych” wskazówek dla lekarzy w Wielkiej Brytanii, jednoznacznie zalecają inhibitory ACE jako leki pierwszego wyboru w terapii hipotensyjnej wśród osób poniżej 55 roku życia. Innymi słowy jeśli pacjent nie ma wskazań do konkretnej grupy preparatów to należy rozpocząć terapię od inhibitora ACE. Zgodnie z wspomnianymi wytycznymi ACE inhibitor powinien znaleźć się także w każdym schemacie leczenia skojarzonego niezależnie od wieku pacjenta. Uzasadnieniem dla takiego postępowania jest wykazana w badaniu ASCOT-BPLA przewaga kombinacji amlodypina/iACE nad połączeniem beta-bloker/diuretyk. W oczach brytyjskich ekspertów uznania jako leki do rozpoczynania terapii nie znalazły –β-blokery ( przesunięte do czwartego rzutu ) oraz antagoniści receptora angiotensyny –tzw. sartany, rekomendowane wyłącznie w przypadku nietolerancji ACE inhibitora. Ciekawe czy powyższe stanowisko znajdzie uznanie w wytycznych Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, które ukażą się pod koniec tego roku.

Z innych wytycznych, które zostały niedawno ogłoszone z pewnością należy odnotować publikację American Heart Association (Circulation 2006, 114; 82) dotyczącą zasad optymalnego odżywiania i stylu życia. Można je streścić bardzo krótko: mniej jeść, przestać palić i więcej się ruszać. Ważnym elementem tych wytycznych jest jednak podkreślenie wartości ciśnienia tętniczego i profilu lipidowego uznanych za optymalne. Warto także zwrócić uwagę na stanowisko dotyczące przyjmowania różnych płynów. Eksperci AHA zdecydowanie odradzają picie słodzonych napojów (popularnych także i w naszym kraju), jak również podkreślają, że nie ma danych, że picie alkoholu (zwłaszcza często wymienianego czerwonego wina) chroni przed chorobami serca, stąd ogólne zalecenie umiarkowania i w jedzeniu, i w piciu.

Częstą pochodną braku umiaru jest otyłość prowadząca do cukrzycy typu 2. Niestety, w trakcie długotrwałej farmakoterapii tej choroby często dochodzi do rozwoju oporności na doustne leki hipoglikemizujące i konieczności wdrożenia insulinoterapii. Za podstawowe powikłanie insulinoterapii uważa się epizody hipoglikemii jednak zamieszczony w serwisie artykuł podnosi możliwość powikłań innego charakteru. Troficzne działanie hormonu może prowadzić do zmian naczyniowych i zwraca się także uwagę na wpływ insuliny na wydzielanie śródbłonkowych czynników naczynioruchowych, co może prowadzić do nadciśnienia tętniczego (Arch Int Med. 2006; 166: 1184). Podejrzewa się również, że podobna do czynników wzrostowych aktywność insuliny może zwiększać ryzyko rozwoju nowotworów.

Korzyści ze stosowania statyn i leków blokujących układ renina-angiotensyna wykraczają poza choroby układu krążenia. Rozważa się nawet obowiązkowe wzbogacanie wody pitnej o powyższe substancje, a w Wielkiej Brytanii statyny sa dostępne bez recepty. Dodatkowych argumentów za szerokim stosowaniem tych leków dostarczają obserwacje o poprawie rokowania u pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płucną. (J Am Coll Cardiol 2006; 47: 2554). Można je uzupełnić wcześniejszymi doniesieniami, że osoby w wieku podeszłym przyjmujące inhibitory ACE rzadziej zapadają na zapalenia płuc.

Niewydolność nerek znacząco zwiększa ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych, nawet kilkusetkrotnie w pewnych grupach pacjentów (np. z nefropatią cukrzycową)!. Białkomocz jest częstym objawem towarzyszącym chorobom nerek, także przebiegającym bez upośledzenia przesączania kłębuszkowego (GFR). Zwiększone wydalanie białka może inicjować procesy który wiążą się z chorobami naczyń, przykładowo albuminuria zwiększa syntezę lipoproteid w wątrobie, co prowadzi do hiperlipidemii. Autorzy opracowania zamieszczonego w bieżącym serwisie analizowali wpływ na powikłania ze strony układu krążenia zarówno niewydolności nerek, jak i zwiększonej utraty białka. Wnioski wskazują na niezależny niekorzystny wpływ obu wymienionych zaburzeń na rokowanie u pacjentów z chorobą wieńcową (BMJ 2006; 332: 1426).

Na koniec trochę futurologii. Nasza przyszłość zależy od młodego pokolenia, które niestety co raz częściej wykazuje zwiększone ciśnienie tętnicze. Współcześnie nadciśnienie u dzieci i młodzieży jest następstwem stylu życia, rzadziej wynikiem współistnienia innej choroby. Dla tej grupy wiekowej nie ma tak licznych badań klinicznych i szczegółowych wytycznych, jak dla dorosłych, stąd warto sięgnąć po napisane przez lekarzy praktyków opracowanie (Am Fam Phys 2006; 73: 1158). Tym bardziej, że nadciśnienie występuje zwykle w grupie wiekowej przejściowej dla opieki pediatry i lekarza dorosłych.
prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong