Kardiologia – lipiec 2006

Choroby układu sercowo-naczyniowego (CVD) pozostają najczęstszą przyczyną zgonów w krajach Unii Europejskiej (EU). Na łamach lipcowego numeru European Heart Journal ukazał się artykuł Jose Leal i wsp. przedstawiający koszty leczenia CVD w poszczególnych krajach Unii (Leal J i wsp. Economic burden of cardiovascular diseases in the enlarged European Union Eur Heart J 2006; 27:1610). Jose Leal i wsp przeprowadzili badanie, mające na celu wyliczenie wydatków na rzecz związanej z CVD opieki ambulatoryjnej, szpitalnej, leczenia ratunkowego, inwazyjnego oraz farmakoterapii. Do analizy włączono także wydatki wynikające z przedwczesnych zgonów i utraty siły produkcyjnej osób pozostających na zwolnieniach lekarskich. Medyczne koszty związane z CVD stanowią średnio 12% wydatków służby zdrowia w EU. Pouczające jest porównanie kosztów medycznych CVD w na głowę mieszkańca (z uwzględnieniem parytetu siły nabywczej) w poszczególnych krajach, np. w Polsce – 100 euro, a w Wielkiej Brytanii 342 euro i Niemczech 379 euro.

W komentarzu do powyższego artykułu prof. Michał Tendera – Prezydent Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego podkreśla, że obciążenie CVD dla budżetów różnych krajów jest różne, co przekłada się na różnice w wykorzystywaniu nowych technologii i wdrażaniu standardów oraz wycenie kosztów procedur (Tendera M. How much does Europe invest in the treatment of cardiovascular diseases? Eur Heart J 2006; 27:1521). Autor postuluje szybkie podjęcie procesu unifikacji i optymalizacji świadczeń, zarówno na poziomie ogólnoeuropejskim jak i narodowym. Punktem wyjściowym takich działań powinno polegać na stworzeniu i połączeniu baz danych krajów członkowskich. Warunkiem porównania kosztu leczenia CVD będzie także przyjęcie przez wszystkie kraje członkowskie standardów leczenia według Cardiology Audit and Data Standards.

Czas od rozpoczęcia hospitalizacji do momentu leczenia reperfuzyjnego chorego ze świeżym zawałem serca z uniesieniem ST nie powinien przekraczać 90 minut, a najlepiej 60 minut – to kryterium aktualnych zaleceń zarówno Europejskiego i Amerykańskich Towarzystw Kardiologicznych jest niestety nadal zbyt rzadko przestrzegane w praktyce. W czerwcowym numerze Journal of the American College of Cardiology ukazała się analiza danych z Narodowego Rejestru Zawałów Serca (w latach 1999-2002), oceniająca wpływ czasu upływającego od zgłoszenia się do szpitala do rozpoczęcia leczenia reperfuzyjnego, na śmiertelność w świeżym zawale serca z uniesieniem odcinka ST (McNamara RL I wsp. Effect of door-to-baloon time on mortality in patients with ST-segment elevation myocardial infarction J Am Coll Cardiol 2006;47:2180). Przeanalizowano prawie 30 tysięcy przypadków wykazując istotny związek pomiędzy wydłużeniem tego czasu a śmiertelnością wewnątrzszpitalną. Dlatego też trudno nie zgodzić się z wnioskiem autorów artykułu, że jednym z najważniejszych kryteriów oceny ośrodka kardiologii inwazyjnej powinien być czas od pojawienia się pacjenta ze STEMI na Izbie przyjęć do inflacji balonu w Pracowni hemodynamicznej.

Od prawie 10 lat biomarkery cieszą się rosnącym zainteresowaniem w stratyfikacji ryzyka w ostrych zespołach wieńcowych, zwłaszcza bez uniesienia ST. W tym czasie nauczyliśmy się, że nie możemy liczyć na jeden, pojedynczy biomarker, który by spełniał warunki idealnego kardiomarkera. Dlatego też liczba biomarkerów, które warto uwzględnić w stratyfikacji ryzyka zgonu lub zawału serca niezakończonego zgonem systematycznie rośnie. Na łamach lipcowego Journal of the American College of Cardiology ukazał się artykuł prezentujący aktualny stan wiedzy i perspektywy zastosowania biomarkerów w ostrych stanach kardiologicznych (Jaffe AS i wsp. Biomarkers in acute cardiac disease J Am Coll Cardiol 2006;48:1). W publikacji omówiono możliwości zastosowania troponin, białka C-reaktywnego, peptydu natriuretycznego w wybranych populacjach chorych, takich jak osoby z ostrymi zespołami wieńcowymi, z uniesieniem i bez uniesienia odcinka ST, u chorych po przezskórnych interwencjach wieńcowych i pomostowaniu tętnic wieńcowych, a także z niewydolnością nerek i bez niej oraz u osób z prawidłowymi wynikami badań angiograficznych. Wspomniano także o nowych markerach, takich jak ligand sCD40, mieloperoksydaza, albumina modyfikowana przez niedokrwienie, związane z ciążą białko osoczowe A, cholina, łożyskowy czynnik wzrostu, cystatyna C oraz białko wiążące kwasy tłuszczowe. W podsumowaniu Jaffe i wsp. podkreślają, że przed zastosowaniem klinicznym biomarkerów lekarze powinni zdobyć większą wiedzę na ich temat. Niewątpliwie prezentowany artykuł stanowi do tego bardzo dobrą okazję.

Nawet łagodne upośledzenie funkcji nerek wiąże się z większym ryzykiem zdarzeń sercowo-naczyniowego. Występowanie białkomoczu, nawet bardzo niewielkiego (7 mg/dobę), ma również niekorzystne znaczenie rokownicze, także u chorych z prawidłową prędkością filtracji kłębkowej (GFR). W czerwcowym numerze British Medical Journal ukazał się artykuł oceniający znaczenie rokownicze białkomoczu i przewlekłej niewydolności nerek (Tonelli M i wsp. Proteinuria, impaired kidney function, and adverse outcomes in people with coronary disease: analysis of a previously conducted randomised trial BMJ 2006;332:1426). Autorzy wykorzystując dane z badania CARE, dotyczące chorych po zawale serca, retrospektywnie wykazali słuszność hipotezy, że chorzy z proteinurią i niską wartością GFR mają wyższą śmiertelność w porównaniu do chorych tylko z proteinurią lub tylko z niską GFR. Podobne zresztą wyniki uzyskano dla sercowo-naczyniowych punktów końcowych, takich jak udary, niewydolność serca i zgony wieńcowe. A zatem, jak w podsumowaniu stwierdzili autorzy, stwierdzenie proteinurii w teście paskowym moczu pozwala dokładniej oszacować ryzyko powikłań, określane wcześniej wyłącznie na podstawie wskaźników sprawności nerek.

Coraz częściej kardiochirurdzy wykonują małoinwazyjne operacje wszczepienia pomostów aortalno-wieńcowych bez użycia krążenia zewnątrzustrojowego (OPCAB). W British Medical Journal ukazały się wyniki randomizowanego, prospektywnego badania porównującego OPCAB z tradycyjną operacją z zastosowaniem krążenia zewnątrzustrojowego (CABG) (Al.-Ruzzeh S i wsp. Effect of off-pump coronary artery bypass surgery on clinical, angiographic, neurocognitive, and quality of life outcomes: randomised controlled trial). Wprawdzie włączono tylko 168 chorych, ale niewątpliwą zaletą pracy jest to, że pochodzi z jednego ośrodka, a wszystkie operacje były wykonywane przez tego samego kardiochirurga. Podobnie jak we wcześniejszych doniesieniach, głównie metaanaliz o charakterze retrospektywnym, obserwowano skrócenie okresu hospitalizacji i lepsze wyniki testów neurologiczno-poznawczych oraz podobną drożność pomostów wieńcowych po 3 miesiącach w grupie OPCAB w porównaniu do grupy CABG.

Do plejotropowego działania statyn, inhibitorów ACE i antagonistów receptorów dla angiotensyny II (ARB) już zdążyliśmy się przyzwyczaić. Czy działanie plejotropowe tych leków sięga płuc i łagodzi procesy uszkadzające tkankę płucną? Taką śmiałą hipotezę wysuwają Mancini i wsp. w artykule opublikowanym w czerwcowym numerze Journal American College Cardiology (Mancini i wsp. Reduction of morbidity and mortality by statins, angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers In patients with chronic obstructive pulmonary disease. JACC 2006;47:2554). Dla udowodnienia swojej tezy autorzy wykorzystali populacyjne bazy danych, retrospektywnym badaniu typu przypadek – kontrola. Uzyskane wyniki wskazują, że statyny w połączeniu z inhibitorem ACE lub ARB nie tylko zmniejszają ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych, ale również hospitalizacji z powodu powikłań płucnych w grupie pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POCHP). Zrozumiałe, że autorzy świadomi ograniczeń swojej pracy, ze skromnością stwierdzają w podsumowaniu, że konieczne są prospektywne badania z randomizacją.

Bardzo ciekawy i w dodatku krótki komentarz redakcyjny poświęcony dysfunkcji śródbłonka w zespole X ukazał się w czerwcowym numerze Canadian Medical Association Journal (Arroyo-Espliquero R, Kaski JC. Microvascular dysfunction In cardiac syndrome X: the role of inflammation. CMAJ 2006;174:1833). Autorzy należący do wybitnych znawców tego tematu wskazują na nasilenie procesów zapalnych jako podłoże dysfunkcji śródbłonka w kardiologicznym zespole X. Wyrazem tego są obserwacje wykazujące korelacje pomiędzy stężeniem CRP a stopniem dysfunkcji mikrokrażenia. Powyższy mechanizm patofizjologiczny dysfunkcji śródbłonka i zaburzeń mikrokrążenia, zdaniem autorów, przemawia za korzystnym efektem statyn i inhibitorów ACE u pacjentów z zespołem X.
prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski