Psychiatria, lipiec 2006

Wzrost świadomości społecznej i wiedzy medycznej dotyczącej depresji spowodowały istotne zwiększenie zarówno rozpoznawania tej choroby, jak również intensyfikację jej leczenia przy zastosowaniu leków przeciwdepresyjnych. W kontekście tych zjawisk coraz większego znaczenia nabiera problem stosowania leków przeciwdepresyjnych u kobiet chorych na depresję zarówno w okresie ciąży, jak i w czasie karmienia piersią. Zagadnienie to omawia prof. Pierre Blier z uniwersytetu w Ottawie w artykule redakcyjnym jednego z ostatnich numerów pisma Review of Psychiatry and Neuroscience (2006, 31, 226). Prof. Blier postawił sobie jako cel skomentowanie w świetle najnowszej wiedzy czterech stwierdzeń dotyczących tego problemu.

Pierwsze stwierdzenie dotyczy możliwości protekcyjnego działania ciąży w stosunku do wystąpienia depresji. Ostatnie badania wskazują jednak, że ciąża stanowi czynnik ryzyka nawrotu depresji. Wyniki niedawno opublikowanego badania amerykańskiego (Cohen i wsp., JAMA 2006, 295, 499) przeprowadzonego w grupie 201 kobiet, u których przez 3 miesiące przed zajściem w ciążę utrzymywał się wyrównany stan psychiczny, wskazują, że w grupie, która odstawiła zażywanie leków przeciwdepresyjnych, nawroty depresji wystąpiły pięciokrotnie częściej w porównaniu z osobami, które kontynuowały stosowanie tych leków. Wystąpienie depresji w okresie ciąży wywiera niekorzystne działanie na stan płodu. Oprócz istotnego pogorszenia samopoczucia psychicznego matki dochodzi do zwiększonej produkcji niektórych substancji (np. kortykoliberyny), które mogą zaburzać prawidłowy rozwój dziecka. Depresja u kobiety ciężarnej wiąże się również z obniżeniem łaknienia i większym ryzykiem przyjmowania substancji psychoaktywnych.

Stwierdzenie drugie dotyczy zwiększenia przez leki przeciwdepresyjne ryzyka rozwoju wad wrodzonych i zaburzenia rozwoju narządów wewnętrznych. Najnowsze przeglądy piśmiennictwa w tym zakresie opublikowane w latach 2005-2006 wskazują jednak, że stosowanie w ciąży leków przeciwdepresyjnych, w szczególności selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), nie powoduje zwiększenia ryzyka wystąpienia wad wrodzonych u dziecka. Istnieje nieco większe prawdopodobieństwo wystąpienia samoistnych poronień przy stosowaniu SSRI, podobne jednak, jak ryzyko takich poronień związane z wystąpieniem depresji. Niejasny jest natomiast związek ze stosowaniem SSRI wystąpienia zespołu nadciśnienia płucnego u noworodka (persistent pulmonary hypertension of the newborn – PPHN), co ostatnio sugeruje się w niektórych badaniach (Chambers i wsp., NEJM 2006, 354, 579).

Stwierdzenie trzecie postuluje, że stosowanie leków przeciwdepresyjnych w ciąży może zaburzać rozwój intelektualny dziecka i predysponować do wystąpienia zaburzeń nastroju i zaburzeń lękowych w późniejszym okresie życia. W trzech badaniach, w których obserwowano rozwój dzieci do 7 roku życia pochodzących od matek, które zażywały w ciąży leki przeciwdepresyjne nie wykazano żadnych różnic rozwojowych w porównaniu z grupą kontrolną. Niektóre badania wykonane na gryzoniach wskazują na wpływ stosowania prenatalnego leków przeciwdepresyjnych na występowanie zmian stwierdzanych w modelach zwierzęcych zaburzeń depresyjnych i lękowych w późniejszym okresie życia, ale wyniki te nie są jednoznaczne. Prac klinicznych w tym zakresie dotychczas nie prowadzono.

Stwierdzenie czwarte dotyczy niekorzystnego wpływu na dziecko pobierania leków przeciwdepresyjnych przez matkę w okresie karmienia piersią. Badania wykazały, że stężenie leków przeciwdepresyjnych w mleku matki jest podobne jak stężenie w surowicy, natomiast stężenie tych leków w surowicy dziecka jest najczęściej minimalne. Konsekwencje dla dziecka są niewątpliwie mniej dotkliwe niż w przypadku, gdy u matki występować by miały objawy depresji.

W podsumowaniu artykułu prof. Blier stwierdza, że ryzyko braku adekwatnego leczenia przeciwdepresyjnego w okresie ciąży i karmienia istotnie przewyższa ryzyko wystąpienia objawów niepożądanych, zarówno u dziecka, jak i u matki. Tak więc należy bardziej obawiać się konsekwencji choroby (depresji) niż leczenia przeciwdepresyjnego.

Australijski badacz Wayne D. Hall na łamach jednego z ostatnich numerów tygodnika Lancet (2006, 367, 1959) dokonuje próby weryfikacji danych dotyczących wpływu leków z grupy SSRI na ryzyko zachowań samobójczych. Obecnie można spotkać się z poglądem, że wzrost zastosowania SSRI doprowadził do zmniejszenia liczby samobójstw. Niektóre badania wskazują natomiast, że w pierwszym okresie leczenia za pomocą SSRI może dochodzić do wzrostu ryzyka zachowań samobójczych. Badania kontrolowane z zastosowaniem randomizacji nie wykazują zwiększenia ryzyka zachowań samobójczych – jednak liczba tego typu badań jest mała, podobnie jak liczebność badanych grup. Natomiast meta-analiza badań kontrolowanych zdaje się wskazywać na taki efekt, zwłaszcza u pacjentów w młodym wieku. Z kolei wyniki badań obserwacyjnych i przeprowadzonych na dużych populacjach przeczą możliwości zwiększania zachowań samobójczych przez SSRI, wykazując ich działanie w tym względzie podobne do trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych. Podsumowując, mimo, iż nie ma jednoznacznych dowodów na zwiększenie ryzyka zachowań samobójczych przez SSRI autor zaleca monitorowanie pacjentów w tym względzie przez pierwsze dwa tygodnie leczenia. Szczególnie odnosi się to do młodzieży, gdzie jedynym lekiem przeciwdepresyjnym z grupy SSRI, którego skuteczność terapeutyczna została jednoznacznie potwierdzona w kontrolowanych badaniach, jest fluoksetyna.

W kolejnym numerze czasopisma Lancet (2006, 367, 2041) Alex Mitchell z oddziału psychiatrii konsultacyjnej szpitala w Leicester omawia przyczyny nieprzestrzegania przez chorych na depresję zaleceń dotyczących farmakoterapii. Depresja jest chorobą przewlekłą wykazującą tendencję do nawrotów. Ryzyko nawrotu można istotnie zmniejszyć przyjmując leki przez 6 miesięcy po ustąpieniu ostrego epizodu choroby, a u pacjentów z częstymi nawrotami kontynuując stosowanie leków przez okres 5 lat. Pomimo tych danych okazuje się, że w populacji leczonych chorych odsetek osób przerywających leczenie w ciągu pierwszych 30 dni wynosi 42%, a po 3 miesiącach leki stosuje jedynie 28% pacjentów. Analiza przyczyn nieprzestrzegania zaleceń dotyczących farmakoterapii wskazuje, że ¾ leczonych chorych wyraża obawę przed uzależnieniem od leków przeciwdepresyjnych, a początkowa nieufność wobec farmakoterapii zwiększa o ponad 60% ryzyko przedwczesnego jej przerwania. Inną przyczyną zakończenia stosowania leków jest przekonanie chorego braku potrzeby kontynuowania leczenia po uzyskaniu poprawy klinicznej: pogląd taki wyrażała połowa leczonych. Najczęstsze objawy uboczne będące przyczyną przerwania farmakoterapii przeciwdepresyjnej to zaburzenia seksualne, przyrost masy ciała oraz senność. Autor artykułu uważa, że większości przypadków niestosowania się do zaleceń farmakoterapii depresji można by uniknąć poprzez właściwą edukację pacjentów. Należy ich bowiem szczegółowo poinformować o potrzebie przyjmowania leków w sposób długotrwały, o zależności między skutecznością leczenia, a jego systematycznym stosowaniem oraz o możliwych objawach ubocznych.

W części obecnego omówienia poświęconej związkom między depresją a chorobami układu krążenia chciałbym przedstawić dwa ostatnie artykuły pióra dr Mary A. Whooley z University of California w San Francisco. Pierwszy z nich to artykuł redakcyjny w Annals of Internal Medicine (2006, 144, 858) stanowiący komentarz do badania Rouxa i wsp. opublikowanego w tym samym numerze pisma (Ann. Int. Med. 2006, 144, 822). W badaniu tym wykonanym u 8814 Amerykanów w wieku 45-85 lat nie stwierdzono związku między czynnikami psychicznymi takimi, jak depresja, lęk, gniew i poczucie przewlekłego obciążenia psychicznego, a zwapnieniami w naczyniach wieńcowych mierzonymi za pomocą tomografii komputerowej. Wiadomo, że zarówno depresja, jak i zwapnienia w naczyniach wieńcowych stanowią czynniki ryzyka „wydarzeń” sercowych. Zdaniem autorki, wyniki pracy podają w wątpliwość wpływ czynników psychicznych na rozwój miażdżycy, natomiast nie podważają związku między czynnikami psychicznymi, a incydentami sercowymi, niezależnie od stopnia nasilenia zmian miażdżycowych. Drugi artykuł, opublikowany w JAMA (2006, 295, 2874) stanowi podsumowanie obecnych informacji na temat wpływu depresji na układ sercowo-naczyniowy dokonany na bazie prezentacji przypadku klinicznego. Depresja występuje u 1/5 pacjentów leczonych ambulatoryjnie z powodu choroby niedokrwiennej serca i u 1/3 chorych z zastoinową niewydolnością serca. Obecność depresji stanowi niezależny czynnik ryzyka wystąpienia incydentów sercowych w chorobie niedokrwiennej, wystąpienia niewydolności serca i ogólnego pogorszenia rokowania. Dotychczas nie wykonano kontrolowanego badania, które by udowodniło, że leczenie depresji poprawia rokowanie w chorobach serca, natomiast wiele obserwacji wskazuje, że stosowanie leków przeciwdepresyjnych może zmniejszać wystąpienie przyszłych incydentów sercowych. Wskazuje na to również przebieg choroby w przypadku omawianym w artykule. Autorka zaleca postępowanie w kierunku identyfikacji depresji u pacjentów z chorobami serca, co wg niej nie jest bardzo trudne. Po rozpoznaniu depresji jej leczenie istotnie poprawia stan psychiczny pacjenta oraz jego jakość życia i może mieć korzystny wpływ na przebieg choroby serca.

prof. dr hab. Janusz Rybakowski