Diabetologia – lipiec 2006

W lipcu na szczególną uwagę zasługują następujące doniesienia:

1. Johnson S.L., Tierney E.F., Onyemere K.U., Steng C.W., Stafford M.M., Karter A.J., Ferrara A., Duru O.K., Brown A.F., Venkat Narayan K.M., Thompson T.J., Herman W.H.: „Who is tested for diabetic kidney disease and who initiates treatment?, Diabetes Care, 2006, 29, 1733 – 1738.
2. Cohen R.M., Snieder H., Lindsell C., Beyan H., Hawa M.I., Blinko S., Edwards R., Spector T.D., Leslie R.D.: „Evidence for independent heritability of the glycation gap (glucosylation gap) fraction of HbA1c in nondiabetic twins”, Diabetes Care, 2006, 29, 1739 – 1743.
3. De Block C., Manuel – Y – Keenoy B., Van Gaal L., Rogiers P.: “Intensive insulin therapy in the intensive care unit”, Diabetes Care, 2006, 29, 1750 – 1756.
4. Munshi M., Grande L., Hayes M., Ayres D., Suhl E., Capelson R., Lin S., Milberg W., Weinger K. : « Cognitive dysfunction is associated with poor diabetes control in older adults », Diabetes Care, 2006, 29, 1794 – 1799.
5. Zandbergen A.A.M., Sijbrands E.J., Lamberts S.W., Bootsma A.H.: “Normotensive women with type 2 diabetes and microalbuminuria are at high risk for macrovascular disease”, Diabetes Care, 2006, 29, 1851 – 1855.
6. Barnett A.H., Dreyer M., Lange P., Serdarevic – Pehar M.: ”An open, randomized, parallel – group study tocompare the efficacy and safety profile of inhaled human insulin (Exubera) with glibenclamide as adjunctive therapy in patients with type 2 diabetes poorly controlled on metformin”, Diabetes Care, 2006, 29, 1818 – 1825.
7. Meyer C., Pimenta W., Woerle H.J., Van Haeften T., Szoke E., Mitrakou A., Gerich J.: “Different mechanisms for impaired fasting glucose and impaired postprandial glucose tolerance in humans”, Diabetes Care, 2006, 29, 1909 – 1914.
8. Andrulionyte L., Peltola P., Chiasson J.L., Laakso M: “Single nucleotide polymorphism of PPARD in combination with the Gly482Ser Substitution of PGC – 1A conversion from impaired glucose tolerance to type 2 diabetes”, Diabetes, 2006, 55, 2148.

Ad.1. Nefropatia cukrzycowa rozwija się u jednej trzeciej chorych cierpiących z powodu cukrzycy. Cukrzyca jest obecnie najczęstszą przyczyną skrajnej niewydolności nerek w USA i w wielu innych krajach, w tym również w Polsce. Tempo progresji nefropatii cukrzycowej może ulec zwolnieniu poprzez dobrze prowadzone leczenie hiperglikemii oraz agresywne leczenie nadciśnienia tętniczego. W wielu badaniach wykazano, że blokery ACE oraz blokery AT1 zmniejszają tempo progresji cukrzycowej choroby nerek i to niezależnie od efektu zmniejszającego ciśnienie tętnicze. Z tego też powodu chorzy z cukrzycową chorobą nerek powinni być identyfikowania jak najwcześniej i poddawani intensywnemu leczeniu.

W 1992 roku po raz pierwszy ADA zarekomendowała w tym względzie określenie wydalania albumin z moczem jako badanie przesiewowe. Do dzisiaj jednakże nie wiadomo jakie badanie przesiewowe wydalania albumin z moczem jest optymalne, szczególnie stosowane w leczenie brokerami ACE i AT1.

Autorzy Johnson S.L., Tierney E.F., Onyemere K.U., Steng C.W., Stafford M.M., Karter A.J., Ferrara A., Duru O.K., Brown A.F., Venkat Narayan K.M., Thompson T.J., Herman W.H. w pracy Pt.: „Who is tested for diabetic kidney disease and who initiates treatment?” opublikowanej w Diabetes Care, 2006, 29, 1733 – 1738 za cel postawili sobie znalezienie odpowiedzi na pytanie, jakie czynniki wpływają na podjęcie przez lekarzy decyzji o badaniu wydalania albumin z moczem oraz rozpoczęciu leczenia blokerami ACE i blokerami AT1.
Autorzy zebrali dane z kartotek 5378 chorych na cukrzycę leczonych w latach 2000 – 2001 i 2002 – 2003.

Autorzy wykazali, że wyjściowo 52% chorych na cukrzycę bez wzmożonego wydalania albumin z moczem nie otrzymywało ACE lub AT1. Chorzy w wieku > 65 roku życia z wyższym HbA1c, z chorobami układu sercowo – naczyniowego i bez hiperglikemii byli rzadziej badani. Wśród chorych na cukrzycę, u których w badaniu przesiewowym test był dodatni 47% otrzymało ACE lub AT1 bloker.
Rozpoczęcie terapii ACE/AT1 blokerem wiązało się z dodatnim testem przesiewowym, BMI > 25, leczeniem insuliną lub doustnymi lekami, neuropatią obwodową, ciśnieniem skurczowym > 140 mmHg i chorobami układu sercowo – naczyniowego.

Po przeprowadzeniu tych skomplikowanych badań autorzy dochodzą do następujących wniosków:
1. Generalnie badania przesiewowe w kierunku obecności mikroalbuminurii
są przeprowadzane zbyt rzadko. Szczególnie rzadko u osób w wieku > 65 roku życia lub u chorych z problemami zdrowotnymi.
2. Znaczenie badania przesiewowego w kierunku mikroalbuminurii byłoby większe,
gdyby u większej ilości chorych dodatni wynik badania skłaniał lekarza do rozpoczęcia leczenia ACE/AT1 – blokerem
3. Badanie przesiewowe wydalania albumin z moczem może być bardziej efektywnie
Wykorzystane w momencie prowadzenia go w grupie chorych nie otrzymujących ACE/AT1 – blokerów.

Obserwacje autorów są bardzo ciekawe, Jednoznacznie wskazują oni, iż tylko
ograniczona liczba chorych jest testowana pod kontem obecności mikroalbuminurii w moczu. U chorych starszych zaś badanie to prowadzone jest jeszcze rzadziej. Niestety nawet dodatni wynik testu skłaniał lekarzy do rozpoczęcia terapii ACE/AT1 – blokerami tylko w połowie przypadków.
Można zwolnić przebieg nefropatii. Nie zawsze jednak o tym pamiętamy.
Najskuteczniejsza może okazać się szybka diagnoza i szybkie wprowadzenie leczenia ACE/AT1 – brokerami.

Ad.2. Yudkin i wsp. oraz Gould i wsp. wykazali utrzymujące się różnice w poziomie HbA1c i glikemii u osób bez cukrzycy. Autorzy scharakteryzowali badanych dzieląc ich na dwie grupy: 1. szybko glikemizujących i 2. wolno glikemizujących. Istniejące dane prowadzą do sugestii, iż stężenie hemoglobiny glikowanej zależy od dwóch czynników: 1. od wahań glikemii oraz 2. od czynników niezależnych od glikemii. Potwierdzenie sugestii mogłoby dać badania przesiewowe HbA1c z innymi parametrami wyrównania glikemii takimi jak: np. stężenie glikowanych białek w surowicy poprzez określenie stężenia fruktozaminy, oraz poprzez określenie glikemii w krwi kapilarnej (określone jako wskaźnik glikacja hemoglobiny).

Z badań przeprowadzonych u zdrowych oraz u chorych bliźniaków wynika, że stężenie HbA1c jest zdeterminowane po części genetycznie. Wynika z tego kolejna sugestia, że stężenie HbA1c zależy nie tylko od wahań glikemii.

Autorzy Cohen R.M., Snieder H., Lindsell C., Beyan H., Hawa M.I., Blinko S., Edwards R., Spector T.D., Leslie R.D. w pracy pt.: „Evidence for independent heritability of the glycation gap (glucosylation gap) fraction of HbA1c in nondiabetic twins” opublikowanej w Diabetes Care, 2006, 29, 1739 – 1743 starali się odpowiedzieć na pytanie, czy luka glikacyjna (różnica pomiędzy HbA1c a HbAc wyliczonego współczynnikowo ze stężenia fruktozaminy) jest genetycznie zdeterminowana.
Autorzy przebadali 40 jedno – i dwujajowych bliźniaków płci żeńskiej. U wszystkich z nich określono lukę glikacyjną.
Luka glikacyjna lepiej koreluje u bliźniaków jednojajowych (r – 0,65) niż u bliźniaków dwujajowych (r – 0,48). Autorzy wnioskują zatem, iż luka glikacyjna w 69% jest zależna od czynników genetycznych, a w 31% od czynników środowiskowych.

Autorzy dochodzą również do wniosku, że wpływ zmian genetycznych luki glikacyjnej wpływa w 1/3 na stężenie HbA1c. Gen y wpływające na pojawienie się erytrocytów oraz odpowiedzialne za wewnątrzkomórkowe mechanizmy nieenzymatycznej glikacji lub degradacji wewnątrzkomórkowej odgrywają w tym względzie kluczową rolę.

Bardzo ciekawa praca, z której jednoznacznie wynika, iż niektórzy chorzy z wysokim stężeniem HbA1c to chorzy szybko glikujący niezależnie od glikemii. U chorych tych możemy mieć do czynienia z powikłaniami związanymi ze stosowaniem leków przeciwcukrzycowych. Brak w tej chwili prostych testów pozwalających przewidzieć kto szybko a kto wolno glikuje. Nie zmienia to jednak faktu, że należy o tym pamiętać i wyciągać odpowiednie wnioski.

Ad.3. U chorych leczonych w oddziałach intensywnej terapii hiperglikemia występuje bardzo często. U krytycznie chorych stężenie glikogenu, GH i ketacholamin oraz glukokorytkoidów jest podwyższone. Ponadto w leczeniu u tych chorych często stosuje się sterydy, leki podwyższające ciśnienie, żywienie pozajelitowe i diuretyki. Wszystko to prowadzi do wzrostu ryzyka wystąpienia hiperglikemii. Z drugiej strony, u krytycznie chorych dochodzi do zmian w metabolizmie węglowodanów. Zmiany te polegają na wzroście zapotrzebowania przez tkanki na glukozę, na wzroście wątrobowej produkcji glukozy, na insulinooporności oraz na niedoborze insuliny.

Niestety występowaniu hiperglikemii towarzyszy gorsze rokowanie po zawale serca, po bypasowaniu oraz po udarze, po leczeniu operacyjnym oraz zwiększona śmiertelność.
Wykazano, że intensywna insulinoterapia pozwalająca na utrzymanie glikemii na poziomie 80 – 110 mg/dl zmniejsza ryzyko chorobowości i śmiertelności, zarówno na oddziałach chirurgicznych jak i oddziałach intensywnej opieki medycznej.

Autorzy De Block C., Manuel – Y – Keenoy B., Van Gaal L., Rogiers P. w pracy pt.: “Intensive insulin therapy in the intensive care unit” opublikowanej w Diabetes Care, 2006, 29, 1750 – 1756 usiłowali odpowiedzieć na pytanie, czy stosując częste monitorowanie glikemii można uzyskać wyrównanie glikemii na poziomie 80 – 110 mg/dl u leczonych w oddziałach intensywnej opieki medycznej.

Autorzy badaniem objęli 50 dorosłych chorych (31 mężczyzn i 19 kobiet), 30 z cukrzycą oraz 20 bez cukrzycy leczonych podażą insuliny we wlewie (22 chorych) i podskórnie (28 chorych). Autorzy próbowali ustalić przez jaki czas w ciągu doby u badanych utrzymuje się normoglikemia.
Autorzy wykazali, że podczas 48 – godzinnego, ciągłego monitorowania glikemii, glikemia w granicach 80 – 110 mg/dl utrzymywała się przez 22 ± 18% czasu, glikemia > 140 mg/dl przez 39 ± 27% czasu, zaś < 60 mg/dl przez 5 ± 10% czasu. U chorych leczonych insuliną podawaną podskórnie glikemia znamiennie częściej była > 110 mg/dl aniżeli u leczonych wlewem dożylnym. Glikemia była wyższa u chorych na cukrzycę niż u chorych bez cukrzycy. Poza tym glikemia była wyższa u: chorych z wyższym BMI, u osób ze wstrząsem septycznym, u leczonych sterydami oraz u osób u których stosowano leki działające izotropowo.

Autorzy pracy dochodzą do wniosku, że tylko przez 22% czasu u leczonych intensywnie glikemia mieści się w granicach normy. Autorzy sugerują, że należy zrobić wszystko w kierunku poprawy tych nienajlepszych wyników.
Autorzy przedstawili kilka bardzo poważnych problemów. Po pierwsze, wykazali, że u chorych leczonych w oddziałach intensywnej opieki medycznej hiperglikemia występuje bardzo często. Jej występowaniu towarzyszy wzrost ryzyka rozwoju powikłań. Autorzy ponad wszelką wątpliwość wykazali, że stosowane metody leczenia nie są najlepsze. Tylko przez 22% czasu glikemia była w normie. Wynika z tego, że w pozostałych 78% czasu glikemia nie mieści się w granicach normy.

Uważam, iż na oddziałach intensywnej opieki medycznej należy wdrożyć programy leczenia hiperglikemii. W tym względzie powinien być przeszkolony personel lekarski, jak i pielęgniarski.

Ad.4. Szybko rośnie ilość chorych cierpiących z powodu cukrzycy , szczególnie wśród osób starszych. U osób starszych oraz u chorych na cukrzycę ryzyko rozwoju zaburzeń czynności poznawczych jest większe. U chorych na cukrzycę wykazano wiele zaburzeń czynności poznawczych w następujących obszarach: 1. zaburzenia efektywności psychomotorycznej, 2. zaburzenia poznawcze, 3. zaburzenia pamięci.

Leczenie chorych na cukrzycę z zaburzeniami poznawczymi jest trudniejsze i mniej efektywne. Chorzy ci bowiem nieregularnie biorą leki oraz źle reagują na incydenty hipoglikemii. Cukrzycy u chorych z zaburzeniami poznawczymi często towarzyszy depresja i inne zaburzenia psychicznze.

Autorzy Munshi M., Grande L., Hayes M., Ayres D., Suhl E., Capelson R., Lin S., Milberg W., Weinger K. w pracy pt.: “Cognitive dysfunction is associated with poor diabetes control in older adults” opublikowanej w Diabetes Care, 2006, 29, 1794 – 1799 postanowili ocenić zależność pomiędzy występowaniem zaburzeń czynności poznawczych a wyrównaniem glikemii u chorych na cukrzycę w podeszłym wieku.
Autorzy przebadali 60 chorych w wieku > 70 lat cierpiących na cukrzycę średnio > 14 ± 13 lat. U 34 badanych test oceniający czynności poznawcze (Mini Mental State Examination Test) wskazywał na ich zaburzenia.

Autorzy wykazali, że wystąpienie zaburzeń czynności poznawczych koreluje z HbA1c. Sugeruje to, że zaburzenia te wiążą się z gorszą kontrolą glikemii. Aż u 33% badanych występowały objawy depresji. Autorzy wykazali również, że u chorych na cukrzycę w wieku podeszłym częściej występowały zaburzenia słuchu , wzroku i często inne.
Po przeprowadzeniu badań Autorzy dochodzą do wniosku, że u chorych na cukrzycę w wieku podeszłym częściej dochodzi do rozwoju zaburzeń czynności poznawczych, depresji oraz zaburzeń czynnościowych. Zaburzeniom czynności poznawczych towarzyszy ponadto gorsza kontrola metaboliczna.
O ile, leczenie chorych na cukrzycę jest trudne, a części chorych nawet bardzo trudne, to leczenie chorych > 70 roku życia z cukrzycą jest o wiele bardziej trudniejsze. Wymaga ono dobrej znajomości zaburzeń jakie występują u tych chorych, w tym również wspomnianych zaburzeń poznawczych. Przekazanie choremu najistotniejszych informacji na temat jego choroby, w tym również zaleceń jest w takiej sytuacji znacznie utrudnione. Trudno jest zatem wyegzekwować realizację zaleceń. Opieka nad chorymi w podeszłym wieku wymaga więc nie tylko dużej znajomości problemu ale również ogromnych pokładów cierpliwości.

Ad.5. Cukrzyca jest już obecnie jednym z najważniejszych problemów społecznych. Jej występowanie wiąże się ze wzrostem ryzyka wystąpienia choroby niedokrwiennej serca, chorób naczyniowych mózgu i chorób naczyń obwodowych. Wzrost ryzyka rozwoju chorób układu sercowo – naczyniowego jest większy u kobiet niż u mężczyzn. Wykazano, ze w USA około 500 000 kobiet umiera rocznie z powodu chorób sercowo – naczyniowych. Nie do końca wyjaśniony pozostaje problem dlaczego występuje różnica pomiędzy płciami dotycząca wzrostu ryzyka powikłań sercowo – naczyniowych u chorych na cukrzycę.

Autorzy Zandbergen A.A.M., Sijbrands E.J., Lamberts S.W., Bootsma A.H. w pracy pt.: “Normotensive women with type 2 diabetes and microalbuminuria are at high risk for macrovascular disease” opublikowanej w Diabetes Care, 2006, 29, 1851 – 1855 starali się znaleźć odpowiedź na pytanie, dlaczego płeć żeńska narażona jest na większe ryzyko rozwoju powikłań sercowo – naczyniowych i śmierci niezależnie od znanych czynników ryzyka takich jak: nefropatia lub retinopatia.
Autorzy do prospektywnych badań włączyli 67 chorych na cukrzycę (46 mężczyzn i 21 kobiet) bez chorób układu sercowo – naczyniowego. Od wszystkich badanych zebrano dane dotyczące stosowanych leków, ciśnienia tętniczego, czynności nerek, HbA1c podczas blisko 5 – letniego okresu obserwacji. Punktem końcowym była śmierć, choroba układu sercowo – naczyniowego, powikłania mózgowe i choroba naczyń obwodowych.
W czasie obserwacji, u 38% badanych kobiet i 13,4% mężczyzn doszło do wystąpienia punktu końcowego (p = 0,02). Względne ryzyko rozwoju punktu końcowego było wyższe u kobiet i wynosiło 3,19 (95% CI 1,11 – 9,21).

Autorzy po przeprowadzeniu badania dochodzą do wniosku, że u chorych na cukrzycę typu 2 bez nadciśnienia tętniczego i z mikroalbuminurią ryzyko wystąpienia śmiertelnych i nieśmiertelnych powikłań ze strony układu sercowo – naczyniowego jest istotnie wyższe u kobiet. Ryzyko to jest niezależne od obecności nefropatii lub retionaptii.
Autorzy omawiają problem rozwijających się powikłań układu sercowo – naczyniowego u chorych na cukrzycę, Dochodzą do wniosku, ze ryzyko to jest z góry trzykrotnie wyższe u kobiet w porównaniu do mężczyzn. Autorzy zastanawiają się również dlaczego tak jest. Nie udaje się jednak udzielić jasnej odpowiedzi na to pytanie. Praca ta stanowi nakaz do wczesnego zapobiegania powikłaniom sercowo – naczyniowym u chorych na cukrzycę, w tym w szczególności u kobiet.

Ad. 6. Celem prowadzonej terapii u chorych na cukrzycę typu 2 jest utrzymanie dobrego wyrównania metabolicznego cukrzycy i obniżenie HbA1c do wartości pomiędzy 6,1 – 6,5%. Stosowane w terapii doustne leki przeciwcukrzycowe z biegiem czasu stają się niewystarczające i muszą zostać zastąpione innymi kombinacjami terapeutycznymi. Zwykle wstępny krok to terapia w której obok pochodnych sulfonylomocznika stosuje się metforminę.
Pomimo nie najlepszego wyrównania metabolicznego zwykle zwleka się z decyzją o rozpoczęciu leczenia insuliną, zazwyczaj z powodu oporów chorego lub/i lekarza.
Obecnie na rynku pojawiła się insulina wziewna zarejestrowana do stosowania zarówno w USA jak i w Europie w leczeniu chorych na cukrzycę typu 1 i 2. Stosowanie tego leku prowadzi do poprawy wyrównania metabolicznego.

Autorzy Barnett A.H., Dreyer M., Lange P., Serdarevic – Pehar M. w pracy pt.: ”An open, randomized, parallel – group study to compare the efficacy and safety profile of inhaled human insulin (Exubera) with glibenclamide as adjunctive therapy in patients with type 2 diabetes poorly controlled on metformin” opublikowanej w Diabetes Care, 2006, 29, 1818 – 1825 za cel postawili sobie znalezienie odpowiedzi na pytanie, czy wziewna insulina (Exubera) w połączeniu z glibenklamidem daje lepszy efekt niż terapia bez glibenkamidu u chorych na cukrzyce typu 2 źle wyrównanych metabolicznie w czasie stosowania metforminy.
Autorzy przeprowadzili otwarte, randomizowane, równoległe badanie porównujące efektywność i bezpieczeństwo stosowania wziewnej insuliny (Exubera) z glibenklamidem u chorych na cukrzycę typu 2 źle wyrównanych metabolicznie na metforminie.
Chorzy wyjściowo niewyrównani metabolicznie na metforminie byli następnie leczeni bądź metforminą z Exuberą (243 chorych) lub metforminą z glibenklamidem (233 chorych) Chorzy przed randomizacją zostali podzieleni na grupy: grupa 1 z HbA1c w granicach 8,0 – 9,5% oraz grupa 2 z HbA1c w granicach 9,5 – 12%. W czasie trwania leczenia HbA1c obniżyło się o 2,03 w grupie z Exuberą i o 1,88 w grupie z glibenklamidem.
Autorzy wykazali w grupie chorych z HbA1c > 9,5% leczonych Exuberą znamiennie większy spadek HbA1c niż u leczonych glibenklamidem (różnica pomiędzy grupami wynosiła 0,37%, p = 0,004). W grupie z HbA1c < 9,5% różnica ta wynosiła jeynie 0,04%. Ilość incydentów hipoglikemii była większa w grupie leczonych Exuberą. Powstałe nieliczne objawy uboczne występowały z podobną częstotliwością. Autorzy po przeprowadzeniu badań dochodzą do wniosku, że u chorych na cukrzycę typu 2 leczonych nieskutecznie metforminą terapia łączona z zastosowaniem Exubery lub glibenklamidu jest bardzo skuteczna. U chorych z HbA1c > 9,5% preferencyjnym lekiem stosowanym w terapii była insulina wziewna.
To pierwsze tak duże i dobrze przeprowadzone badanie porównujące dwie metody leczenia. W obu tych metodach wyjściowo stosowano metforminę, zaś w terapii łączonej zastosowano dodatkowo insulinę wziewną bądź glibenklamid. Terapia łączona dała dobry efekt metaboliczny obniżając HbA1c o prawie 2%. Efekty były lepsze u chorych szczególnie źle wyrównanych przy zastosowaniu insuliny wziewnej. Wydaje się to w pewnym stopniu oczywiste. U chorych na cukrzycę typu 2 w momencie rozpoznania choroby zniszczonych jest już 50% komórek beta. Z biegiem lat zniszczeniu ulegają kolejne komórki. W tej sytuacji możliwość pobudzenia wydzielania insuliny poprzez glibenklamid jest ograniczona. To z kolei powoduje iż efekt terapeutyczny insuliny wziewnej jest znamiennie lepszy.
Uważam, że dużymi krokami zbliżamy się do momentu kiedy i u nas zacznie być stosowana insulina wziewna. Koledzy na świecie mają już spore doświadczenie w tym względzie. Nas czeka jeszcze ich zdobywanie.

Ad. 7. Stan cukrzycowy to zaburzenie tolerancji glukozy charakteryzujący się występowaniem zaburzeń o nasileniu pośrednim pomiędzy prawidłową tolerancją glukozy a cukrzycą. W stanie przedcukrzycowym dają się zaobserwować: zaburzenia tolerancji glukozy(IGT) (2 godziny po doustnym teście obciążenia glukozą glikemia waha się w granicach 140 – 199 mg/dl) lub nieprawidłowa glikemia na czczo (IFG) (glikemia na czczo w granicach 100 – 125 mg/dl) Oba te stany zwiększają ryzyko rozwoju cukrzycy de novo, natomiast mechanizmy wiodące do tego są różne. W badaniach wykazano, że IGT wiąże się ze wzrostem ryzyka powikłań śmiertelnych oraz chorobowości i śmiertelności z przyczyn sercowo – naczyniowych. Z kolei endogenna synteza glukozy jest większa u chorych z IFG niż u osób z IGT.
W przeprowadzonych badaniach wykazano, że patogenezy IFG i IGT są różne.

Autorzy Meyer C., Pimenta W., Woerle H.J., Van Haeften T., Szoke E., Mitrakou A., Gerich J. w pracy pt.:: “Different mechanisms for impaired fasting glucose and impaired postprandial glucose tolerance in humans” opublikowanej w Diabetes Care, 2006, 29, 1909 – 1914 porównali zjawiska patofizjologiczne prowadzące do rozwoju IFG I IGT.
Autorzy przebadali 21 chorych z IFG i 61 z IGT oraz 240 osób bez stanu przedcukrzycowego. U wszystkich badanych wykonano hiperglikemiczną klamrę metaboliczną w celu określenia pierwszej i drugiej fazy uwalniania insuliny oraz insulinowrażliwości. Do obliczeń wykorzystano model HOMA.

Co wykazali autorzy?
Otóż wykazano, iż stężenie insuliny na czczo było takie same we wszystkich trzech grupach pomimo różnić w glikemii. U chorych z IFG współczynnik HOMA – IR wzrósł o 30%, pierwsza faza uwalniania insuliny była zmniejszona o 35%, zaś druga w granicach normy. U chorych z IGT współczynnik HOMA – IR był w granicach normy a pierwsza i druga faza uwalniania insuliny była obniżona o 30%. IFG różniło się od IGT wyższym HOMA – IR o 40% i wyższą drugą fazą uwalniania insuliny o 50% (p < 0,005). Po przeprowadzeniu badań autorzy wnioskują, iż IFG wynika z zaburzenia wydzielania insuliny oraz insulinooporność, podczas gdy IGT jest zależne często od upośledzenia drugiej fazy uwalniania insuliny oraz od insulinooporności obwodowej. Tak więc w obu tych stanach insulinooporność odgrywa znaczącą rolę, z kolei do zaburzeń metabolizmu dochodzi z powodu zaburzonego wydzielania insuliny. Świadczą o tym normoinsulinemia przy obecności hiperglikemii na czczo. Z kolei u chorych z IGT dochodzi do zaburzeń uwalniania insuliny w drugiej jej fazie. Można więc wnioskować na podstawie patogenezy obu tych stanów iż w obydwu przypadkach należy walczyć z insulinooporności podczas gdy dalsze postępowanie nieco się różni. U chorych z IFG należy rozważyć długodziałające leki wpływające na uwalnianie insuliny, zaś u osób z IGT należy zwalczać odpowiednimi lekami mającymi wpływ na hiperglikemię poposiłkową. Ad.8. Peroxisome proliferator – activated receptor (PPAR) delta jest silnym regulatorem metabolizmu glukozy i lipidów. Zwiększenie ekspresji PPAR delta w tkance tłuszczowej prowadzi do poprawy profilu lipidowego oraz do zapobiegania rozwojowi otyłości. W mięśniach szkieletowych PPAR delta obniża poziom glukozy i insuliny u otyłych myszy, obniża stężenie insuliny na czczo u małp i może zwiększać pobudzony insuliną pobór glukozy przez miocyty. Wydaje się, że fizjologiczna czynność PPAR delta jest podobna do PPAR gamma koaktywatora 1 alfa (PGC – 1alfa). Wiele efektów PGC – 1alfa jest mediowanych przez PPAR delta . PPAR delta zwiększa syntezę PGC – 1alfa mRNA in vitro i in vivo. W badaniach wykazano powiązania pomiędzy SNPs w genie PPAR delta (PPARD) a metabolizmem lipidów i glukozy. Wykazano również, że SNP PPARD wiąże się z poborem glukozy przez mięśnie. Autorzy Andrulionyte L., Peltola P., Chiasson J.L., Laakso M. w pracy pt.: “Single nucleotide polymorphism of PPARD in combination with the Gly482Ser Substitution of PGC – 1A conversion from impaired glucose tolerance to type 2 diabetes” opublikowanej w Diabetes, 2006, 55, 2148 przebadali SNPs w PPAR delta w celu określenia ich powiązania z tempem konwersji z IGT do cukrzycy typu 2. Badania przeprowadzono u 769 chorych. Autorzy wykazali 2,7 – krotny wzrost ryzyka rozwoju cukrzycy u kobiet nosicieli allelu C w rs692123 (p = 0,002). Autorzy dochodzą do wniosku, że SNP w PPARD mogą mieć wpływ modyfikujący na tempo konwersji z IGT do cukrzycy typu 2. Zjawisko to szczególnie zachodzi przy kombinacji SNP PGC – 1alfa i PPAR62. Prezentowane w pracy badanie porusza współczesny problem wnosząc szereg nowych wskazówek praktycznych. Już nie długo lecząc chorego z IGT będziemy się zastanawiać jaki ma genotyp. Jeżeli okaże się, że korzystny to ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2 jest niewielkie i nie istnieją powody do obaw, jeżeli z kolei niekorzystny ze zdwojoną siłą należy wdrożyć działania zapobiegawcze. Bardzo ciekawa praca.

prof. dr hab. n. med. Władysław Grzeszczak