Nadciśnienie – lipiec 2006

Co jest najbardziej gorącym tematem w najbardziej gorącym od stuleci miesiącu? Bez wątpienia ostatnia publikacja brytyjskiego Instytutu NICE (National Institute for Clinical Excellence), dotycząca zasad postępowania w nadciśnieniu tętniczym. W Wielkiej Brytanii NICE pełni rolę naszej Agencji Oceny Technologii Medycznych i opracowuje wytyczne postępowania na zlecenie NHS (National Health Service), czyli odpowiednika naszego NFZ. Omawiane wytyczne zostały wydane we współpracy z Brytyjskim Towarzystwem Nadciśnienia Tętniczego (British Hypertension Society) oraz Królewskim Kolegium Lekarzy (Royal College o Physicians) i są uzupełnieniem wcześniejszego dokumentu, który ukazał się w sierpniu 2004.

Brytyjczycy dokonali bardzo radykalnego posunięcia eliminując beta-adrenolityki z listy leków pierwszego wyboru, wskazując, że dla osób młodszych preparatem od którego należy rozpoczynać farmakoterapię są inhibitory ACE. Co prawda, dalej podają, że beta-blokery mogą być stosowane gdy istnieją przekonujące wskazania (dławica piersiowa, przebyty zawał serca, objawy nadmiernej aktywacji współczulnej), czy nie można stosować iACE z powodu nietolerancji czy u kobiet w wieku rozrodczym. Tym wspólnym krokiem BSH i NICE wybiegły nieco przed szereg, gdyż w planowanym na koniec roku uzupełnieniu wytycznych europejskich nie przewiduje się usunięcia beta-blokerów z listy leków dopuszczonych do monoterapii. Również jako leków pierwszego wyboru Brytyjczycy nie widzą sartanów, znajdując dla nich miejsce u pacjentów, którzy nie tolerują inhibitorów ACE.

Inną ważną informacją jest urzędowe określenie młodego wieku, który według NICE trwa do 55 roku życia. Może w tym miejscu warto przypomnieć także funkcjonalną definicję wieku podeszłego: własny wiek + 20 lat!

Czy wytyczne NICE przekładają się na sytuację epidemiologiczną? Cytowana w tym serwisie praca podsumowująca wyniki przekrojowej analizy stanu zdrowia Brytyjczyków (J Hypertension 2006; 24: 1187) dowodzi, że pomimo iż nadal niezadowalająca, to jednak kontrola ciśnienia w populacji na wyspach uległa znaczącej poprawie w ostatnich 10 latach. Pozostaje kwestią otwartą komu należy przypisywać największe zasługi, być może istotną rolę odgrywają szczegółowe wytyczne NICE – obecne uzupełnienie liczy 98 stron a dokument podstawowy – prawie 250 stron.

Pomimo swojej objętości wytyczne nie zawierają precyzyjnych wskazań dotyczących kontroli ciśnienia tętniczego u pacjentów w ostrej fazie udaru mózgu. Wiadomo, że częsty w początkowym okresie wzrost ciśnienia tętniczego zwykle ustępuje samoistnie w trakcie kilku dni. Przypuszcza się, że możliwa do uratowania tkanka mózgu, która znajduje się w bezpośrednim sąsiedztwie strefy udaru – tak zwana penumbra, może zostać objęta martwicą w wyniku zbytniego obniżania ciśnienia tętniczego (Hypertension 2006; 47: 1051). Toczące się badanie (ENOS) pokaże, czy redukcja ciśnienia poprzez stosowanie długodziałających azotanów może mieć korzystny wpływ na rokowanie w udarze. Inną sporną kwestią jest optymalna wartość ciśnienia tętniczego po przebytym odlegle epizodzie udaru. Ważnych argumentów za staranną kontrolą ciśnienia tętniczego w tej grupie chorych dostarcza analiza wyników badania PROGRESS (J Hypertension 2006; 24: 1201). Okazuje się, że pacjenci z epizodem naczyniowo-mózgowym odnoszą korzyści także wówczas gdy osiągają optymalne wartości ciśnienia tętniczego.

Inną nierozstrzygniętą kwestią pozostaje możliwość niekorzystnej interakcji pomiędzy aspiryna a inhibitorami ACE u pacjentów z niewydolnością serca (Circulation 2006; 113: 2566). Ze względu na niedokrwienne tło większości przypadków niewydolności serca, ogromna grupa chorych ma wskazania do przyjmowania obu tych preparatów. Warte zauważenia jest, że większość danych o korzyściach związanych ze stosowaniem kwasu acetylosalicylowego dotyczy ostrej fazy zawału natomiast brakuje obserwacji wieloletnich, zwłaszcza u pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową. I znów odpowiedzi na pytanie o potencjalnej niekorzystnej interakcji musimy szukać w wynikach badania klinicznego. Niestety, badanie WARCEF, które bada powyższe zagadnienie, finansowane jest głównie z funduszy budżetowych (podobnie jak wspomniany powyżej ENOS) i spotyka się z licznymi problemami. Autorzy cytowanego w serwisie artykułu, powołują się na błędy związane z wyciąganiem wniosków z badań obserwacyjnych (które nie wskazują na możliwość interakcji pomiędzy iACE a aspiryną).

Jeden z czołowych „trialistów” Salim Yusuf w swoim komentarzu (Circulation 2006; 113: 2166) podkreśla, że błędy można popełnić także wnioskując w oparciu o wyniki kontrolowanych, prospektywnych badań klinicznych. Autor odwołuje się do najczęściej nadużywanej metody jaką jest analiza wyników w podgrupach. Nie będąc nawet doświadczonym badaczem i statystykiem można zgadnąć, że zawsze uda się wyselekcjonować część badanych, u których obserwuje się znaczące różnice. Richard Peto – ojciec statystyki medycznej udowodnił, że takim kryterium mogą być nawet znak zodiaku chorego.

Jeśli mamy wątpliwości co do oceny skuteczności leczenia to co pozostaje pewną wiedzą? Pewne jest, że nadciśnieniu można zapobiegać odpowiednim stylem życia (Am Fam Physician 2006; 73: 1953). Wiadomo także, że skuteczną modyfikację trybu życia uzyskuje się równie trudno jak systematyczne przyjmowanie leków hipotensyjnych.

prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong