Diabetologia – czerwiec 2006

W czerwcu na szczególną uwagę zasługują następujące doniesienia:

1. Burnett A.H., Dreyer M., Lange P., Serdarevic – Pehar M.: “An open, randomized, parallel – group study to compare the efficacy and safety profil of inhaled human insulin (Exubera) with metformin as adjunctive therapy in patients with type 2 diabetes poorly controlled on a sulfonylurea”, Diabetes Care, 2006, 29, 1282 – 1287.
2. Brown J.S., Vittinghoff E., Lin F., Nyberg L.M., Kusek J.W., Kanaya A.M.: “Prevalence and risk factors for urinary incontinence in women with type 2 diabetes and impaired fasting glucose”, Diabetes Care, 2006, 29, 1307 – 1312.
3. Langenberg C., Bergstorm J., Scheidt – Nave C., Pfeilschifter J., Barrett – Connor E.: “Cardiovascular death and the metabolic syndrome”, Diabetes Care, 2006, 29, 1363 – 1369.
4. Shepherd J., Barter P., Carmena R., Deedwania P., Fruchart J.C., Haffner S., Hsia J., Breazna A., LaRosa J., Grundy S., Waters D.: “Effect of lowring LDL cholesterol substantially below currently recommended levels in patients with coronary heart disease and diabetes”, Diabetes Care, 2006, 29, 1220
5. Costa J., Borges M., David C., Vaz Carneiro A.: ”Efficacy of lipid lowering drug treatment for diabetic and non – diabetic patients: meta – analysis of randomized controlled trials”, BMJ, 2006, 332, 1115 – 1118.
6. Ellmerer M., Haluzik M., Blaha J., Kremen J., Svacina S., Toller W., Mader J., Schaupp L., Plank J., Pieber T.: ”Clinical evaluation of alternative – site glucose measurments in patients after major cardiac surgery”, Diabetes Care, 2006, 29, 1275 – 1281.
7. Lavery L.A., Armstrong D.G., Wunderlich R.P., Mohler M.J., Wendel C.S., Lipsky B.A.: “Risk factors for foot infections in individuals with diabetes”, Diabetes Care, 29, 1288 – 1293.
8. Hara K., Horokoshi M., Yamauchi T., Yago H., Miyazaki O., Ebinuma H., Imai Y., Nagai R., Kadowaki T.: “Measurement of the high-molecular weight form of adiponectin in plasma is useful for the prediction of insulin resistance and metabolic syndrome. Diabetes Care, 2006, 29, 1357-1362.
9. Eppens MC., Craig ME, Cusumano J, Hing S, Chan AKF, Howard NJ, Silink M., Donaghue KC.: Prevalence of diabetes complications in adolescents with type 2 compared with type 1 diabetes. Diabetes Care, 2006, 29, 1300-1306.

Ad.1. Leczenie u chorych na cukrzycę typu 2 rozpoczynamy od zmian w postępowaniu dietetycznym oraz od zaleceń dotyczących zwiększenia wysiłku fizycznego. Postępowanie takie początkowo prowadzi do poprawy wyrównania metabolicznego. Jeżeli powyższe postępowanie nie doprowadzi po 3 miesiącach do wyrównania metabolicznego należy u chorego rozpocząć leczenie farmakologiczne. Leczenie takie rozpoczynamy zwykle od zastosowania doustnych leków przeciwcukrzycowych bądź to z grupy pochodnych biguanidów bądź nowych pochodnych sulfonylomocznika. Leki te zmniejszają insulinooporność, zwiększają wydzielanie insuliny. Mogą być stosowane łącznie. Wykazano, że leki te stosowane razem znamiennie poprawiają wyrównanie metaboliczne. Z drugiej strony nie wykazano jeszcze, czy leki stosowane w takiej kombinacji zmniejszają chorobowość i śmiertelność u chorych na cukrzycę typu 2.

U chorych na cukrzycę typu 2, z biegiem lat dochodzi do postępującego uszkodzenia komórek beta trzustki i w konsekwencji tego większość leczonych będzie wymagała stosowania insuliny. Większość z leczonych chce jak najbardziej oddalić moment rozpoczęcia terapii z użyciem insuliny. Powodem tego są niedogodności terapii insulinowej. Temu też celowi służyć ma wprowadzenie na rynek insuliny do podawania drogą inhalacji. Na rynek zarówno amerykański, jak i europejski w ostatnim okresie czasu trafiła insulina wziewna – Exubera (ludzka insulina podawana w proszku do inhalacji). Terapia z zastosowanieam tej insuliny poprawia wyrównanie metaboliczne u chorych na cukrzycę typu 2 leczonych dietą oraz poprzez zwiększenie wysiłku fizycznego. Chory unika w tej sytuacji wstrzyknięć podskórnych insuliny.

Autorzy Burnett A.H., Dreyer M., Lange P., Serdarevic – Pehar M. w pracy pt.: “An open, randomized, parallel – group study to compare the efficacy and safety profil of inhaled human insulin (Exubera) with metformin as adjunctive therapy in patients with type 2 diabetes poorly controlled on a sulfonylurea” opublikowanej w Diabetes Care, 2006, 29, 1282 – 1287 porównali efektywność i bezpieczeństwo stosowania wziewnej insuliny (Exubera) lub metforminy dodawanych do terapii pochodna sulfonylomocznika u chorych na cukrzyce typu 2, źle wyrównanych metabolicznie.

Autorzy przeprowadzili otwarte, równoległe, wieloośrodkowe, trwające 24 tygodnie badanie. Leczonych podzielili na dwie grupy w zależności od wartości HbA1c – grupa I z HbA1c 8 – 9,5, oraz grupa II z HbA1c > 9,5% ≤ 12%. Do grupy leczonych Exuberą zakwalifikowali 225 chorych, zaś do grupy leczonych metforminą 202 chorych. U badanych z grupy I Exubera spowodowała obniżenie HbA1c o 1,94%, metformina o 1,87%. Wartości te nie różniły się znamiennie. U leczonych z grupy II Exubera spowodowała obniżenie HbA1c o 2,17%, zaś metformina o 1,79%. Róznica ta była znamienna statystycznie (p = 0,002).

Częstość incydentów hipoglikemii wynosiła w grupie leczonych Exuberą 0,33 incydentu/chorego/miesiąc, zaś w grupie leczonych metforminą 0,15 incydentu/chorego/miesiąc (OR = 2,16). U leczonych Exuberą częściej występował kaszel (bez zmian czynności płucnej) oraz częściej obserwowano wzrost miana przeciwciał proinsulinowych (nieistotny klinicznie).

Autorzy pracy podsumowują własne wyniki badań pisząc, iż u chorych na cukrzycę typu 2 ze złą kontrolą metaboliczną, leczonych pochodnymi sulfonylomocznika (HbA1c > 9,5%) dodanie do leczenia insuliny wziewnej znamiennie poprawia wyrównanie metaboliczne w stosunku do stosowania metforminy.

Na rynek została wprowadzona insulina wziewna. Uważam, że to ogromny krok w leczeniu chorych na cukrzycę. Chorzy bez konieczności podawania leku podskórnie mogą uzyskać wyrównanie metaboliczne. Wprowadzenie na rynek tego typu insuliny w istotny sposób zmienia filozofię leczenia. Myślę, że większa grupa chorych wcześniej podda się terapii. W pracy wykazano bowiem, iż terapia taka jest skuteczna, a nawet skuteczniejsza od terapii prowadzonej z użyciem metforminy. Tym bardziej należy bardzo pozytywnie spojrzeć na Exuberę. Musimy zdobyć jednak jeszcze wiele doświadczenia w leczeniu z zastosowaniem insuliny wziewnej.

Ad.2. Nietrzymanie moczu dotyczy blisko 50% kobiet w średnim i starszym wieku. Prowadzi to do występowania sytuacji stresowych oraz do izolacji. Nieotrzymanie moczu u kobiet prowadzi do istotnego pogorszenia ich jakości życia. Wyliczono, że w USA leczenie wszystkich z tym związanych problemów kosztuje > 32 mld USD.

Cukrzyca jest również ogromnym problemem społecznym. W samych tylko Stanach Zjednoczonych cukrzyca i stan przedcukrzycowy dotyczy aż 43 mln mieszkańców. Wykazano, że u kobiet chorych na cukrzycę typu 2 nietrzymanie moczu jest o 50% do 200% częstsze niż u kobiet bez cukrzycy. Nie przeprowadzono badań dotyczących tego, jak często kobiety z IFG cierpią z powodu nieotrzymania moczu.
Pomimo, że kobiety chore na cukrzycę częściej cierpią z powodu nietrzymania moczu mechanizm do tego wiodący nie jest w pełni poznany. Przyczyną nietrzymania moczu jest w pierwszej kolejności rozwijająca się mikroangiopatii cukrzycowa. Z drugiej strony czas trwania cukrzycy, leczenie insuliną, neuropatia obwodowa czy też sama choroba stanowią również istotny czynnik nieotrzymania moczu. Tak dzieje się u kobiet na cukrzycę typu 1. U kobiet z cukrzycą typu 2 o przebiegu tej choroby wiemy jeszcze mniej.

Autorzy . Brown J.S., Vittinghoff E., Lin F., Nyberg L.M., Kusek J.W., Kanaya A.M. w pracy pt.: “Prevalence and risk factors for urinary incontinence in women with type 2 diabetes and impaired fasting glucose” opublikowanej w Diabetes Care, 2006, 29, 1307 – 1312 postanowili przebadać zachorowalność oraz czynniki ryzyka wystąpienia nietrzymania moczu u kobiet chorych na cukrzycę lub z nieprawidłową glikemią na czczo (IFG).

W latach 2001 – 2002 w badaniu National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) autorzy zbadali 1461 kobiet (nie będących w ciąży) zarówno chorych na cukrzycę, jak i z nieprawidłową glikemią na czczo oraz osoby zdrowe. Autorzy określili częstość nieotrzymania moczu w ciągu tygodnia.
Autorzy wykazali, że w grupie 1461 badanych 17% miało cukrzycę, 11% miało natomiast IFG. Występowanie nieotrzymania moczu było równie częste w grupie z cukrzycą (35,4%) i z IFG (33,4%). Występowanie to było znamiennie większe niż u kobiet bez zaburzeń gospodarki węglowodanowej (wynosiło 16,8%). W obu badanych grupach stres zwiększał ryzyko występowania nietrzymania moczu. Czynników ryzyka wystąpienia nieotrzymania moczu było wiele, m.in.: masa ciała, stosowanie doustnych estrogenów, występowanie powikłań o charakterze mikroangiopatii, szczególnie zaś mikroalbuminuria oraz neuropatia bólowa obwodowa.

Autorzy we wnioskach sugerują, iż lekarze powinni częściej zwracać uwagę na problem nietrzymania moczu u kobiet oraz rozpocząć odpowiednie postępowanie w tym względzie jak najwcześniej. Problem nietrzymania moczu kobiet cierpiących na cukrzycę jest rzadko podejmowany. Uważam natomiast, że jest nas tyle poważny, iż wymaga skupienia na nim większej uwagi. Mamy obecnie wiele możliwości udzielenia pomocy cierpiącym. Skorzystajmy z nich.

Ad.3. Ryzyko powikłań sercowo – naczyniowych towarzyszących zespołowi metabolicznemu szybko wzrasta. W regulacji utraty masy ciała adiponektyna, leptyna i grelina odgrywają znaczącą rolę. Adiponektyna i leptyna są adipocytokinami i są syntetyzowane w tkance tłuszczowej, podczas gdy grelina jest syntetyzowana w żołądku. Niskie stężenie adiponektyny i greliny oraz wysoki poziom leptyny obserwuje się u osób otyłych. Z drugiej strony jednak podobne objawy towarzyszą insulinooporności. Istnieje związek pomiędzy poziomem tych hormonów, a postępem zmian miażdżycowych i ryzykiem powikłań sercowo – naczyniowych.

Do chwili obecnej nie udzielono odpowiedzi na pytanie, czy adiponektyna, leptyna i grelina zwiekszają ryzyko śmiertelnych powikłań sercowo – naczyniowych u osób z zespołem metabolicznym.
Przewlekły, słabo nasilony stan zapalny wiąże się również z występowaniem zespołu metabolicznego. Stan ten charakteryzuje się zwiększoną syntezą prozapalnych cytokin takich jak: interleukina 6, TNF – alfa (syntetyzowanych przez adipocyty i makrofagi) oraz CRP (syntetyzowane w wątrobie). Powiązania pomiędzy słabo nasilonym stanem zapalnym, a
występowaniem zespołu metabolicznego i śmiertelnością sercowo – naczyniową nie były badane.

Autorzy Langenberg C., Bergstorm J., Scheidt – Nave C., Pfeilschifter J., Barrett – Connor E. w pracy Pt.: “Cardiovascular death and the metabolic syndrome” opublikowanej w Diabetes Care, 2006, 29, 1363 – 1369 za cel postawili sobie znalezienie związku pomiędzy w/w hormonami (adiponektyna, leptyna i grelina), a markerami zapalenia (IL – 6, CRP) u osób starszych z i bez zespołu metabolicznego oraz z ryzykiem z przyczyn sercowo – naczyniowych.

Autorzy przeprowadzili badanie prospektywne u 977 mężczyzn i 1141 kobiet w wieku 40 – 94 lat (w latach 1984 – 1987) i obserwowali badanych przez okres do 20 lat. Obserwacji poddano stężenie adiponektyny, leptyny, greliny, IL – 6 i CRP w próbkach krwi.
Autorzy wykazali, że ryzyko zgonu z powodu choroby wieńcowej było o 65% większe (OR = 1,25 – 2,18, p < 0,001) u chorych z zespołem metabolicznym. Ryzyko to nie zmieniało się w zależności od wieku, płci i obecności cukrzycy. Śmiertelność z powodu choroby wieńcowej wzrasta liniowo wraz ze wzrostem stężenia IL – 6 i CRP (p<0,001 dla trendu). Autorzy wykazali również, że IL – 6 (jednakże nie CRP) jest znamiennym predykatorem śmiertelności z powodu choroby wieńcowej. Autorzy we wnioskach piszą, iż zarówno adiponektyna, leptyna, grelina jak i IL – 6 i CRP mają związek z zespołem metabolicznym oraz ze śmiertelnością z powodu choroby wieńcowej. Stężenie IL – 6 jest dobrym predykatorem śmiertelności z powodu choroby wieńcowej (niezależnie do CRP). Wyniki przeprowadzonych badań są bardzo ciekawe. Nie udało się jednakże autorom wykazać przyczynowego związku pomiędzy stężeniem wymienionych hormonów a ryzykiem zgonu z powodu choroby wieńcowej. Sądzę, że bardzo korzystne było by wykazanie tegoż związku. Dobrze jednak, że udało się określić rolę jako markera IL – 6, który łączy stan zapalny z ryzykiem zgonu z powodu zawału serca. Należy dążyć do praktycznego wykorzystania tej informacji. Ad. 4. Chorzy na cukrzycę typu 2 mają bardzo duże ryzyko rozwoju choroby wieńcowej. Co gorsza, chorzy na cukrzycę typu 2, u których doszło do rozwoju zawału serca mają gorsze rokowanie. Wykazano, że zarówno rokowanie bezpośrednie jak i rokowanie odległe są gorsze u chorych na cukrzycę w porównaniu z osobami nie cierpiącymi na ta chorobę. Dyslipidemia jest głównym czynnikiem ryzyka powikłań sercowo – naczyniowych u chorych na cukrzycę typu 2. Dyslipidemia charakteryzuje się występowaniem podwyższonego poziomu triglicerydów i obniżonego poziomu HDL cholesterolu. Stężenie cholesterolu LDL jest takie samo jak w ogólnej populacji, podczas gdy u chorych tych dochodzi do wzrostu ilości małych gęstych, bardziej aterogennych cząsteczek LDL. Po zastosowaniu statyn dochodzi do znamiennego obniżenia stężenia LDL – cholesterolu oraz do zmniejszenia ryzyka wystąpienia incydentów sercowo – naczyniowych. Zgdnie z zaleceniami u chorych na cukrzycę stężenie LDL cholesterolu powinno być niższe. PTD, jak również ADA zalecają bardziej intensywne leczenie obniżające LDL cholesterol do < 70 mg/dl u chorych na cukrzycę typu 2 po przebytych incydentach sercowo – naczyniowych. W badaniu Treating to New Targets (TNT) wykazano, ze intensywne leczenie obniżające stężenie lipidów przy pomocy atorwastatyny w dawce 80 mg/d poprawia wyniki leczenia w stosunku do atorwastatyny stosowanej u chorych ze stabilną chorobą wieńcową w dawce 10 mg/d. Autorzy Shepherd J., Barter P., Carmena R., Deedwania P., Fruchart J.C., Haffner S., Hsia J., Breazna A., LaRosa J., Grundy S., Waters D. w pracy pt.: “Effect of lowring LDL cholesterol substantially below currently recommended levels in patients with coronary heart disease and diabetes” opublikowanej w Diabetes Care, 2006, 29, 1220 postanowili znaleźć odpowiedź na pytanie, czy atorwastatyna stosowana w dawce 80 mg/d daje podobny efekt terapeutyczny u chorych na cukrzycę i chorobę wieńcową jak u chorych bez cukrzycy. Autorzy badaniem objęli 1501 chorych z cukrzycą i chorobą wieńcową z LDL cholesterolem < 130 mg/dl. Badani byli randomizowane do dwóch grup (grupa leczonych atorwastatyną w dawce 10 mg/d (n = 753) lub grupa leczonych atorwastatyną w dawce 80 mg/d (n = 748)). Badani byli obserwowani przez 4,9 lat. Pierwszorzędowym punktem końcowym były duże incydenty sercowo – naczyniowe takie jak: śmierć z powodu choroby wieńcowej, zawał nie zakończony zgonem, udar zakończony lub nie zakończony zgonem. Stężenie LDL – cholesterolu na końcu badania wynosiło w grupie leczonych atorwastatyną w dawce 10 mg/d 98,6 mg/dl, zaś w grupie leczonych atorwastatyną w dawce 80 mg/d 77,0 mg/dl. Pierwszorzędowy punkt krańcowy wystąpił u 17,9% chorych leczonych atorwastatyną w dawce 10 mg/d i 13,8% u leczonych atorwastatyną w dawce 80 mg/d. Wykazano, że po podaniu atorwastatyny w dawce 80 mg/d dochodzi do zmniejszenia ryzyka wystąpienia pierwszego punktu krańcowego o 25% (OR = 0,58 – 0,97, p = 0,026). Ryzyko wystąpienia pierwszego punktu końcowego dotyczyło zarówno udaru mózgowego (zmniejsza ryzyko o 31%, p = 0,037) jak i zawału (zmniejsza ryzyko o 15%, p =0,044). Nie obserwowano zwiększenia ilości objawów ubocznych po zastosowaniu atorwastatyny w dawce 80 mg/d. Autorzy po przeprowadzeniu badania dochodzą do wniosku, że u chorych na cukrzycę i z chorobą wieńcową intensywna terapia atorwastatyną w dawce 80 mg/d prowadzi do zmniejszenia ryzyka poważnych incydentów sercowo – naczyniowych o 25%. Praca udziela odpowiedzi na bardzo ważne pytanie, a mianowicie do jakiego poziomu należy obniżyć LDL cholesterol u chorych na cukrzycę i cierpiących z powodu choroby wieńcowej. Okazuje się, że obniżenie stężenia LDL cholesterolu do 77 mg/dl prowadzi do zmniejszenia ryzyka poważnych powikłań sercowo – naczyniowych o 25%. To bardzo dobry efekt. Co bardzo ciekawe, to to, że na kolejnych 1000 leczonych atorwastatyną w dawce 10 mg/d pierwszy incydent sercowo – naczyniowy po 5 latach będzie miało 179 osób, zaś z pośród leczonych atorwastatyną w dawce 80 mg/d 138 chorych. Wynika z tego, że należy stosować atorwastatynę w dawce 80 mg/d u 25 chorych przez okres 5 lat, aby uchronić jednego chorego od poważnego incydentu sercowo – naczyniowego. Ad.5. Ryzyko wystąpienia zawału serca u chorego na cukrzycę jest tak samo duże jak ryzyko ponownego zawału serca u chorego bez cukrzycy. U chorych na cukrzycę występują również zaburzenia gospodarki lipidowej. W wielu poprzednio przeprowadzonych badaniach wykazano, że statyny zmniejszają występowanie zaburzeń lipidowych oraz zmniejszają ryzyko wystąpienia incydentów sercowych. Statyny okazały się lekami korzystnymi zarówno w pierwotnej, jak i wtórnej prewencji choroby wieńcowej. W nowych metaanalizach przeprowadzonych u chorych na cukrzycę typu 2 wykazano, że zarówno stosowanie statyn, jak i fibratów zmniejsza ryzyko sercowo – naczyniowe. U chorych na cukrzycę typu 2 wykazano, że statyny powinny być stosowane w prewencji pierwotnej powikłań o charakterze makroangiopatii i innych powikłań sercowo – naczyniowych. Z drugiej strony wykazano, że stosowanie leków obniżających stężenie lipidów powinno być obligatoryjne w prewencji wtórnej powikłań sercowo – naczyniowych. Autorzy Costa J., Borges M., David C., Vaz Carneiro A. w pracy pt.: ”Efficacy of lipid lowering drug treatment for diabetic and non – diabetic patients: meta – analysis of randomized controlled trials” opublikowanej w BMJ, 2006, 332, 1115 – 1118 przedstawili metaanalizę wyników badań przeprowadzonych u chorych z i bez cukrzycy w prewencji pierwotnej i wtórnej. Do badań metaanalitycznych autorzy wybrali badania randomizowane, kontrolowane placebo, podwójnie ślepe z okresem obserwacji co najmniej 3 letnim dotyczące chorych z i bez cukrzycy. Za pierwszorzędny punkt krańcowy przyjęto duże incydenty wieńcowe zdefiniowane jako śmierć na skutek choroby wieńcowej, zawał serca nie zakończony zgonem lub konieczność przeprowadzenia rewaskularyzacji. Do badania metaanalitycznego autorzy zaliczyli 12 badań. W badaniach tych wykazano, że leki obniżające stężenie lipidów są podobnie efektywne u chorych na cukrzycę jak i bez cukrzycy. Stosowane leczenie spowodowało zmniejszenie ryzyko wystąpienia dużych incydentów sercowych o 21% (CI 11% – 26%, p < 0,0001) u chorych na cukrzycę i o 23% (CI 12% – 33%, p = 0,0003) u chorych bez cukrzycy. W prewencji wtórnej ryzyko zmalało odpowiednio o 21% (CI 10 – 31%, p = 0,0005) u chorych na cukrzycę i o 23% (CI 19% – 26%, p ≤ 0,00001) u chorych bez cukrzycy. Tym niemniej ryzyko wystąpienia powikłań w prewencji wtórnej jest 3 razy większe. Obniżenie stężenia lipidów było w obu grupach podobne. Po przeprowadzeniu badań autorzy dochodzą do wniosku, że leki obniżające stężenie lipidów (głównie statyny) zmniejszają ryzyko powikłań sercowo – naczyniowych u chorych na cukrzycę i bez cukrzycy, zarówno w prewencji pierwotnej i wtórnej. Uważam, że jest to bardo dobra informacja. W okresie od zakończenia kilku dobrze scharakteryzowanych badań, zarówno dotyczących chorych na cukrzycę leczonych z zastosowaniem atorwastatyny (CARDS) jak i badań chorych na cukrzycę leczonych z zastosowaniem fibratów (FIELD) wzrastała skuteczność tych leków. Uważam, że gdyby w analizie uwzględnić nowe badania wyniki byłyby lepsze. Ad.6. Uzyskanie dobrego wyrównania glikemii u chorych ciężko chorych w znaczny sposób poprawia ich rokowanie oraz zmniejsza ryzyko powikłań śmiertelnych, infekcji i innych powikłań. Ponieważ w leczeniu ciężko chorych zaburzona glikemia jest częsta, szczególnie u chorych z posocznicą, ścisła kontrola glikemii poprzez jej monitorowanie jest niezbędna. Na oddziały intensywnej terapii trafiają ciężko chorzy. Na oddziałach intensywnej terapii prowadzenie monitorowania glikemii powinno zatem być obligatoryjne u wszystkich chorych z zaburzeniami gospodarki węglowodanowej. Monitorowanie glikemii w tkance tłuszczowej podskórnej umożliwia przeprowadzenie tej obserwacji. Wykazano dodatnią korelację pomiędzy stężeniem glukozy we krwi a jej stężeniem w tkance podskórnej. Autorzy Ellmerer M., Haluzik M., Blaha J., Kremen J., Svacina S., Toller W., Mader J., Schaupp L., Plank J., Pieber T. w pracy Pt.: ”Clinical evaluation of alternative – site glucose measurments in patients after major cardiac surgery” opublikowanej w Diabetes Care, 2006, 29, 1275 – 1281 przeprowadzili badanie stężenia glukozy w krwi tętniczej oraz w tkancepodskórnej u krytycznie chorych hospitalizowanych na oddziałach intensywnej opieki medycznej. Badanie objęli 40 krytycznych chorych. Glikemię we krwi tętniczej oraz w tkance tłuszczowej podskórnej określali w odstępach godzinnych przez okres 48 godzin. Autorzy wykazali korelację, po przeprowadzeniu kalibracji, pomiędzy stężenie glukozy we krwi tętniczej a stężeniem glukozy w tkance tłuszczowej podskórnej równą 0,90 (0,83 – 0,94, p < 0,001). Z klinicznego punktu widzenia oznacza to, że w 96,1% stężeń glukozy w tkance tłuszczowej podskórnej odpowiada poziomom glukozy we krwi tętniczej. Autorzy wnioskują, że uzyskana dodatnia korelacja pomiędzy stężeniem glukozy w krwi tętniczej a stężeniem w tkance podskórnej pozwala na zastosowanie tej metody w praktyce klinicznej. To bardzo ważne z punktu widzenia praktycznego. Ad. 7. Obecnie owrzodzenia stopy są najczęstszą przyczyną hospitalizacji i nie rzadko amputacji u chorych na cukrzycę. Chorzy ci mają 30 – krotnie (!!!) większe ryzyko amputacji stopy w porównaniu do osób bez cukrzycy. Utrzymujące się infekcje stóp są przyczyną około 2/3 amputacji kończyn dolnych. Pragnę w tym miejscu zaznaczyć, że chorzy na cukrzycę mają 10 – krotnie większe ryzyko hospitalizacji z powodu zapalenia tkanek miękkich i kości niż osoby bez cukrzycy. O ile retrospektywnych badań dotyczących epidemiologii występowania infekcji w stopie cukrzycowej jest wiele, o tyle badań prospektywnych w tym względzie jest brak. Autorzy Lavery L.A., Armstrong D.G., Wunderlich R.P., Mohler M.J., Wendel C.S., Lipsky B.A. w pracy pt.: “Risk factors for foot infections in individuals with diabetes” opublikowanej w Diabetes Care, 29, 1288 – 1293 w badaniu prospektywnym ocenili czynniki ryzyka rozwoju infekcji w stopie cukrzycowej u chorych na cukrzycę. Autorzy obserwowali grupę 1666 chorych na cukrzycę przez okres 2 lat. Obserwacja polegała na badaniach lekarskich oraz na dokładnej ocenie stopy cukrzycowej. Chorzy byli również edukowani na temat opieki nad własnymi stopami. Podczas okresu obserwacji u 151 (9,1% ) badanych stwierdzono 199 incydentów owrzodzenia stopy. U wielu chorych infekcje dotyczyły tylko tkanek miękkich, ale u 19,9% potwierdzono zakażenie kości. U tych u których doszło do rozwoju zakażenia stopy ryzyko hospitalizacji było 55,7 raza większe (CI 30,3 – 102,2, p < 0,001) niż u chorych na cukrzycę bez owrzodzenia stopy. Owrzodzeniu stopy zawsze (z wyjątkiem jednego incydentu) towarzyszyło zakażenie. Spośród niezależnych czynników ryzyka wiodących do rozwoju zakażenia owrzodzenia autorzy wymieniają: 1.penetrację do kości (OR = 6,7), 2. owrzodzenie o czasie trwania > 30 dni (OR = 4,7), 3.ponowne owrzodzenie (OR = 2,4), 4. obecność zmian w naczyniach obwodowych (OR = 1,9), 5. owrzodzenia mające związek z urazem (OR = 2,4).

Po przeprowadzeniu obserwacji autorzy dochodzą do wniosku, że zakażenie owrzodzenia jest stosunkowo częstsze chorych na cukrzycę. Towarzyszy temu bardzo istotny wzrost ryzyka hospitalizacji i amputacji części kończyny dolnej. Szczególnie należy zapobiegać rozwojowi owrzodzeń i zakażeń u osób z urazami, z nawracającymi zakażeniami oraz z chorobą naczyń obwodowych.
Autorzy pracy de facto wskazują na czynniki ryzyka rozwoju owrzodzenia i zakażenia. Bardzo jednoznacznie określają wzrost ryzyka hospitalizacji oraz amputacji kończyny dolnej.
Najmniej pocieszający jest fakt, że wpływ nas – lekarzy na pojawienie się i przebieg owrzodzenia stopy jest ograniczony. Bardzo wiele zależy bowiem w tej sytuacji od edukacji chorych, zaś w następnej kolejności od podjęcia przez nas próby ograniczenia wystąpienia omawianych czynników ryzyka rozwoju owrzodzenia i zakażenia stopy.

Ad.8 Adiponektyna jest hormonem syntetyzowanym przez adipocyty. Adiponektyna zmniejsza nasilenie zaburzeń towarzyszących zespołowi metabolicznemu takich jak insulinooporność, hiperglikemia i dyslipidemia. Wykazano, że towarzyszący otyłości zespół metaboliczny współistnieje z obniżonym stężeniem adiponektyny. Wykazano, że pozbawienie myszy adiponektyny powoduje rozwój zespołu metabolicznego (insulinooporność, nietolerancja glukozy, zaburzenia lipidowe, nadciśnienie tętnicze). Obniżony poziom adiponektyny wykazano u osób z otyłością, cukrzycą oraz u osób z chorobą wieńcową. Wszystkie te schorzenia wiążą się z występowaniem insulinooporności. Stopień hipoadiponektynemi koreluje ze stopniem insulinooporności. Wykazano również, że hipoadiponektynemia ścisle wiąże się z fenotypem zespołu metabolicznego. Gen kodujący adiponektynę (APM1) jest zlokalizowany na 3q17. Wykazano, że pojedynczemu polimorfizmowi tego genu towarzyszy hipoadiponektynemia, insulinooporność oraz wzrost ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2. Sugeruje się , że adiponektyna odgrywa kluczową rolę w regulacji insulinowrażliwości oraz metabolizmu glukozy i lipidów. Z drugiej strony obniżony poziom adiponektyny ( czynniki genetyczne i czynniki środowiskowe) prowadzi do rozwoju insulinooporności, cukrzycy typu 2 i zespołu metabolicznego. Wyniki przeprowadzonych badań sugerują, że osoby z wysokim poziomem adiponektyny mają relatywnie niskie ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2 pomimo obecności innych czynników ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2 takich np. jak wysokie BMI.

Już wcześniej opisano, że adiponektyna występuje w formach multimerycznych takich jak trymer, heksametr czy cząsteczki o dużym ciężarze molekularnym (HMW). HMW wiąże się specyficznie z receptorem i aktywuje AMP zależną kinazę proteinową (kluczowy enzym w działaniu metabolicznym adiponektyny). HMW jest najaktywniejszą formą adiponektyny.

Autorzy Hara K., Horokoshi M., Yamauchi T., Yago H., Miyazaki O., Ebinuma H., Imai Y., Nagai R., Kadowaki T. w pracy pt. “Measurement of the high-molecular weight form of adiponectin in plasma is useful for the prediction of insulin resistance and metabolic syndrome opublikowanej w Diabetes Care, 2006, 29, 1357-1362 oceniali poziom HMW adiponektyny stosując opracowaną przez nich metodą enzyme linked immunosorbent assay.
Autorzy objęli badaniem 298 chorych na cukrzycę lub przyjętych do szpitala w celu wykonania koronarografii. Autorzy wykazali, że mniejsze stężenie HMW adiponektyny sugeruje obecność zespołu metabolicznego w większym stopnie niż spadek poziomu adiponektyny i to zarówno zarówno mężczyzn ( odpowiednio r=0,806 (0,747-0,865) i 0,730 (0,660-0,8000 , p=0,0025) i u kobiet ( odpowiednio r=0,743 (0,659- 0,828) i 0,637 (0,532-0,742) , p=0,0458).

Autorzy po przeprowadzeniu badania doszli do wniosku, że określenie HMW adiponektyny jest lepszym predyktorem insulinooporności i zespołu metabolicznego niż adiponektyna.
To bardzo ciekawa praca. Autorzy z Japonii podjęli się bardzo oryginalnego zadania poprzez określenie nowego sposobu określania stężenia HMW adiponektyny. Autorzy uzyskali sukces, zaś wyniki przeprowadzonych badań są zaskakująco istotne praktycznie. To bardzo ważne, czy konsekwencje do jakich prowadzi występowanie zespołu metabolicznego występują czy nie. Dla mnie jest rzeczą bardzo ważną również czy wyniki przprowadzonych badań zostaną potwierdzone przez innych badaczy.

Ad 9. Wykazano szybki wzrost zachorowań na cukrzycę typu 2 u młodych osób. Zachorowalność ta wynosi w Tokio 2,8/100000, zaś na Tajwanie 6,5/100000. W Ameryce zachorowalność na cukrzycę typu 2 u młodych osób kształtuje się na poziomie 2,3 – 50,9/100000. W Australii obserwowano 27% wzrost zachorowań na tą chorobę w ciągu ostatnich 12 lat. Dane sugerują, że 10% zachorowań na cukrzycę u dzieci to zachorowania na cukrzycę typu 2.
W badaniach przeprowadzonych u 40 młodych Amerykanów chorych na cukrzycę typu 2 mikroalbuminuria występowała u 40% po 1,5 roku trwania cukrzycy. U Indian Pima z cukrzycą typu 2 rozpoznaną u młodych 22% ma mikroalbuminurię w momencie rozpoznania choroby. Ilość doniesień na temat rozwoju powikłań u chorych na cukrzycę typu 2 występującą u młodych jest niewielka.

Autorzy Eppens MC., Craig ME, Cusumano J, Hing S, Chan AKF, Howard NJ, Silink M., Donaghue KC. W pracy pt.” Prevalence of diabetes complications in adolescents with type 2 compared with type 1 diabetes “ opublikowanej w Diabetes Care, 2006, 29, 1300-1306 porównali występowanie późnych powikłań I czynników ryzyka ich rozwoju u młodych cierpiących na cukrzycę typu 1 i 2.
Autorzy przeprowadzili badanie porównawcze 1433 chorych na cukrzycę typu 1 i 68 chorych na cukrzycę typu 2 rozwiniętą w wieku < 18 lat. Autorzy określali stopień zaawansowania retinopatii, wydalanie albumin z moczem, obwodową i autonomiczną neuropatię, stężenie HbA1c, stężenie lipidów oraz stężenie C peptydu. Autorzy wykazali, że retinopatia występowała częściej u chorych na cukrzycę typu 1 niż u chorych na cukrzyce typu 2 ( odpowiednio 20% i 4%, p=0,04). Z kolei mikroalbuminuria i nadciśnienie występowały częściej u chorych na cukrzycę typu 2 niż 1 (odpowiednio 36% i 28% oraz 16% i 6%). Stopień rozwoju obwodowej i autonomicznej neuropatii był podobny w obu grupach badanych. Po przeprowadzeniu badań Autorzy doszli do wniosku, że u młodych osób z cukrzycą typu 2 ryzyko rozwoju mikroalbuminurii i nadciśnienia jest znamiennie większe niż u chorych na cukrzycę typu 1 (pomimo krótkiego czasu trwania cukrzycy oraz niższego HbA1c). Przeprowadzone wyniki badań sugerują konieczność przeprowadzania wczesnych badań przesiewowych oraz intensywnego leczenia zaburzeń gospodarki węglowodanowej u młodych osób chorych na cukrzyce typu 2. Przebieg cukrzycy typu 1 czy typu 2 u młodych osób jest różny. Wiemy nieco więcej na temat przebiegu cukrzycy typu 1 jak i ryzyka rozwoju późnych powikłań tej choroby. Niewiele lub nic nie wiemy na temat rozwoju powikłań u młodych chorych na cukrzycę typu 2. Okazuje się, że rozwój nadciśnienia tętniczego oraz mikroalbuminurii postępuje szybciej u chorych na cukrzycę typu 2 pomimo lepszego wyrównania metabolicznego oraz krótszego trwania choroby niż u chorych na cukrzycę typu 1. W moich oczach cukrzyca typu 2 rozwijająca się u młodych osób przed 18 rokiem życia to zupełnie inna choroba niż cukrzyca typu 2 rozwijająca się po 40 roku życia. Choroby te mają jedną wspólną cechę jaką są określone zaburzenia gospodarki węglowodanowej. Natomiast rozwój powikłań cukrzycy jest bardziej dynamiczny niestety u osób młodych. Niezbędne w tej sytuacji wydaje się jak najszybsze przeprowadzenie badań diagnostycznych. Jeszcze ważniejsze jest wskazanie drogi po której należy się poruszać aby zmniejszyć ryzyko rozwoju późnych powikłań. Pozostaje w tym wiele pytań na które do nadal nie umiemy dać odpowiedzi.

prof. dr hab. n. med. Władysław Grzeszczak