Psychiatria – czerwiec 2006

W roku 2000 przeprowadzono w USA, pod patronatem National Depressive and Manic-Depressive Association, duże badanie epidemiologiczne dotyczące rozpowszechnienia i rozpoznawania choroby afektywnej dwubiegunowej. Badanie wykazało, że rozpowszechnienie choroby afektywnej dwubiegunowej typu I i II wynosi 3,4% populacji, co stanowi wskaźnik wyższy niż podawany w ostatnim wydaniu amerykańskiego podręcznika diagnostycznego DSM-IV z roku 1994 (0,9-2,1%). Wyniki badania wskazały również na istotne problemy związane z diagnostyką tej choroby. Niemal jedna trzecia (31%) osób, u których stwierdzono chorobę dwubiegunową miała rozpoznaną depresję okresową. U niemal połowy (49%) zaburzenie nie było w ogóle rozpoznane. U ponad jednej trzeciej (35%) osób objawy chorobowe trwały ponad 10 lat, zanim postawiono prawidłowe rozpoznanie (Hirschfeld i wsp., J. Clin. Psychiatry 2003, 64, 161).

Badacze australijscy (Berk i wsp.) w jednym z ostatnich numerów Medical Journal of Australia (2006, 184, 459) skupili się na zagadnieniu możliwości poprawy rozpoznawania choroby afektywnej dwubiegunowej. Opublikowany w 2003 roku raport dotyczący kosztów choroby afektywnej dwubiegunowej w Australii potwierdził bowiem wspomniane wyżej wyniki badań amerykańskich. Około 69% osób z chorobą afektywną dwubiegunową miało przez wiele lat inne rozpoznania, zanim doszło do poprawnej diagnozy. Najczęściej rozpoznaniem takim była depresja (60%), dalej zaburzenia lękowe (26%), schizofrenia (18%) oraz zaburzenie osobowości typu borderline lub antysocjalne (17%).

Autorzy wymienionej pracy zwracają uwagę na szereg czynników, dla których wczesne prawidłowe rozpoznanie choroby afektywnej dwubiegunowej może mieć istotne znaczenie dla losów danego pacjenta. U osób, u których choroba rozpoczyna się w wieku młodzieńczym, jej nierozpoznanie może mieć negatywny wpływ na karierę akademicką i zawodową oraz rozwój kontaktów społecznych. Wyniki wczesnej interwencji farmakologicznej są lepsze niż podjętej w późniejszym okresie choroby, a leczenie lekami normotymicznymi zapobiega upośledzeniu czynnościowemu i może nawet wywierać działanie tzw. neuroprotekcyjne. Wyniki leczenia przeciwdepresyjnego są gorsze w depresji w przebiegu choroby dwubiegunowej, gdzie występuje częstsza oporność na takie leczenie. Leki przeciwdepresyjne w chorobie dwubiegunowej mogą często wyzwalać przebieg choroby z częstą zmianą faz. Ryzyko samobójstwa w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej jest 12 x wyższe niż w populacji generalnej, a długotrwałe stosowanie niektórych leków normotymicznych (soli litu) może obok działania zapobiegającego nawrotom choroby również wywierać efekt prewencyjny dotyczący zachowań samobójczych.

Autorzy zalecają, aby dla poprawy rozpoznania choroby afektywnej dwubiegunowej dokonywać szczegółowego wywiadu w zakresie objawów manii lub hipomanii występujących w przeszłości u każdego chorego, który zgłasza się z powodu depresji. Jest to szczególnie istotne w przypadku pacjentów z chorobą dwubiegunową, którzy zgłaszają się o pomoc lekarską niemal wyłącznie w okresie depresji, a nigdy w okresie manii lub hipomanii. Należy poprawić umiejętności diagnostyczne lekarzy w zakresie rozpoznawania stanów mieszanych, w których objawy z przeciwstawnych biegunów psychopatologicznych występują w tym samym okresie, a zdecydowanie wskazujących na dwubiegunowe zaburzenia nastroju. Badacze wskazują również, że pewne cechy lub postacie depresji mogą występować z różną częstotliwością w chorobie afektywnej dwubiegunowej, w porównaniu z dwubiegunową.

Ten ostatni problem został podjęty w badaniu własnym, przeprowadzonym na grupie 880 chorych z zaburzeniami afektywnymi w ramach projektu DEP-BI. Wyniki badania wskazują, że niektóre rodzaje depresji występują z większą częstością w chorobie afektywnej dwubiegunowej niż w jednobiegunowej i z tego względu mogą również być pomocne dla diagnostyki choroby dwubiegunowej. U mężczyzn z chorobą afektywną dwubiegunową czterokrotnie częściej niż w chorobie jednobiegunowej występuje depresja psychotyczna (OR 4,29), niemal trzykrotnie częściej depresja atypowa, z hipersomnią i hiperfagią (OR 2.82) oraz niemal dwukrotnie częściej depresja o wczesnym początku, przed 25 rokiem życia (OR 1,75). U kobiet częściej w chorobie afektywnej dwubiegunowej występuje depresja o wczesnym początku (OR 2,94), depresja poporodowa (OR 2,48), depresja atypowa (OR 1,81), depresja psychotyczna (OR 1,71) oraz depresja lekooporna (OR 1.48). Jeżeli u kobiety wystąpi depresja przed 25 rokiem życia będąca jednocześnie depresją poporodową to szansa na rozpoznanie choroby dwubiegunowej wynosi tu 2,94 x 2,48 = 7,29, czyli jest ponad siedmiokrotnie większa niż choroby afektywnej jednobiegunowej. Powyższe rezultaty oczekują na publikację w najbliższym numerze periodyku Psychopathology.

W artykule redakcyjnym zamieszczonym w piśmie diabetologicznym (Clin. Diabetes 2006, 24, 79) Williams i wsp. podejmują problem wielokrotnie poruszany na tych łamach, a mianowicie zależności między depresją, a cukrzycą. Tym razem chodzi o znaczenie leczenia depresji dla rokowania i efektów terapii cukrzycy. Autorzy przytaczają znane dane wskazujące, że obecność depresji zwiększa dwukrotnie ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2. Mniej znane są natomiast informacje wynikające z metaanalizy 27 badań przeprowadzonej przez de Groot i wsp. (Psychosom. Med. 2001, 59, 24) z których wynika, że depresja u osób chorych na cukrzycę zwiększa ryzyko wystąpienia retinopatii, neuropatii, neuropatii i powikłań makronaczyniowych, a u kobiet wystąpienia choroby niedokrwiennej serca. W innym badaniu stwierdzono, że depresja zwiększa o 54% śmiertelność u chorych na cukrzycę. Jako mechanizmy patofizjologiczne związane z niekorzystnym wpływem depresji na rozwój cukrzycy wymienia się przyrost masy ciała, zmniejszoną aktywność fizyczną, aktywację osi przysadkowo-nadnerczowej, zaburzenie równowagi między układem współczulnym i przywspółczulnym oraz wzrost sekrecji cytokin prozapalnych. Depresja może również prowadzić do wzrostu insulinooporności, co usposabia do hiperglikemii i powikłań o charakterze mikroangiopatii. Leczenie depresji z zastosowaniem metod zarówno farmakologicznych (głównie przy zastosowaniu leków przeciwdepresyjnych nowej generacji), jak i niefarmakologicznych poprzez doprowadzenie do remisji objawów afektywnych może wpłynąć korzystnie na stan metaboliczny związany z cukrzycą. Metaanaliza 24 badań wykazała, że aktywne leczenie depresji u chorych na cukrzycę może zwiększyć odsetek osób z ustabilizowaną cukrzycą z 41% do 58%. Autorzy podsumowują swój artykuł stwierdzeniem, że konieczność optymalnego leczenia depresji u chorych na cukrzycę zyskuje coraz większe zrozumienie u diabetologów, ponieważ leczenie takie doprowadza do poprawy rokowania w zakresie przebiegu cukrzycy, jak również istotnego polepszenia ogólnej jakości życia chorych.

Na zakończeniu warto wspomnieć o nowym narzędziu psychometrycznym pomiaru zaburzenia lękowego uogólnionego opublikowanym w jednym z ostatnich numerów Archives of Internal Medicine (2006, 166, 1092). Pierwszym autorem pracy jest Robert Spitzer, ekspert w skali światowej w zakresie diagnostyki psychiatrycznej. Badania epidemiologiczne wskazują, że rozpowszechnienie zaburzenia lękowego uogólnionego (Generalized Anxiety Disorder – GAD) może sięgać 5% dorosłej populacji, i 8,5% pacjentów korzystających z pomocy lekarskiej. Skala samooceny GAD-7 składa się z 7 pytań dotyczących następujących objawów występujących w ciągu ostatnich dwóch tygodni: poczucia nerwowości i zalęknienia, nadmiernego zamartwiania się różnymi rzeczami bez możliwości opanowania, niemożności odprężenia, usiedzenia na jednym miejscu, łatwego rozdrażniania i poczucia, że coś złego może się zdarzyć. Badania trafności i rzetelności skali wykonano w 15 jednostkach podstawowej opieki zdrowotnej na populacji 2740 dorosłych pacjentów. Uzyskane wyniki wskazują na wysoki stopień zarówno trafności, jak i rzetelności skali a współczynniki czułości i swoistości wynosiły odpowiednio 89% i 82%. Wysokie wartości skali GAD-7 wykazywały korelację z większym stopniem zaburzeń funkcjonowania. Mimo częstego współistnienia z objawami depresji objawy GAD jawiły się jednak jako odrębny wymiar chorobowy. Autorzy konkludują, że nowa skala jest czułym i swoistym narzędziem diagnostycznym i jej zastosowanie może wpłynąć na wzrost zainteresowania uogólnionymi zaburzeniami lękowymi, jak również spowodować lepszą ich identyfikację w praktyce klinicznej.

prof. dr hab. Janusz Rybakowski