Kardiologia – czerwiec 2006

Na łamach czerwcowego The Heart powraca niezwykle atrakcyjna koncepcja farmakologicznego zahamowania progresji stenozy aortalnej spowodowanej zwapnieniem i zmianami zwyrodnieniowymi (Newby DE i wsp. Emerging medical treatments for aortic stenosis: statins, angiotensin corwerting enzyme inhibitors, or both? Heart 2006;92:729). Warto podkreślić, że zmiany zachodzące w płatkach zastawki zbliżone są do zmian histologicznych odpowiedzialnych za rozwój blaszek miażdżycowych. Wyniki prowadzonych ostatnio badań sugerują, że podobnie jak w przypadku miażdżycy naczyń, przyczyną zmian na zastawce są toczące się procesy zapalne. Również czynniki ryzyka rozwoju miażdżycy i stenozy aortalnej są podobne (m.in. nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, palenie papierosów). Obserwacje te stały się podstawą do podjęcia prób farmakoterapii zwężenia ujścia aortalnego za pomocą statyn i inhibitorów ACE. Analizy retrospektywne z zastosowaniem tych leków są sprzeczne. Ostatnio opublikowano wyniki pierwszej prospektywnej, randomizowanej próby z użyciem atorwastatyny w dawce 80 mg (SALTIRE), która choć obniżyła poziom cholesterolu LDL o połowę, nie spowodowała regresji i nie zahamowała progresji zwężenia (pomimo dużego spadku poziomu białka C-reaktywnego). Obecnie toczą się większe badania kliniczne, takie jak SEAS (simwastatyna i ezetimib) i ASTRONOMER (rosuwastatyna), które w istotny sposób poszerzą naszą wiedzę na temat stosowania statyn w tej populacji chorych. Inhibitory ACE to druga grupa leków, której skuteczność działania w zwężeniu ujścia aortalnego pozostaje przedmiotem badań. Warto zwrócić uwagę, że stosowanie leków z tej grupy było w przeszłości uważane za przeciwwskazane, a obecnie inhibitory ACE można stosować u chorych ze współistniejącym nadciśnieniem tętniczym, chorobą wieńcową i niewydolnością serca. Na koniec chciałbym wspomnieć o jeszcze jednej atrakcyjnej opcji terapeutycznej, do której nawiązują autorzy artykułu w tytule, a mianowicie połączeniu statyn z inhibitorami ACE.

Powszechnie przyjmuje się, że wywiad bólów w klatce piersiowej u kobiet ma znacznie mniejszą wartość diagnostyczną niż u mężczyzn. Tylko połowa kobiet z bólami w klatce piersiowej sugerującymi chorobę wieńcową ma istotne zwężenie w naczyniach wieńcowych w koronarografii. Okazuje się jednak, że u części kobiet, pomimo prawidłowego obrazu naczyń wieńcowych w koronarografii, w ultrasonografii wewnątrzwieńcowej (IVUS) stwierdza się ogniska miażdżycowe. Obserwacja ta zdaniem Dr Bugiardini, autorki komentarza, który ukazał się w czerwcowym European Heart Journal, może wyjaśniać przyczynę, zwiększonego ryzyka zawału serca i zgonu sercowego w tej grupie kobiet (Bugiardini R. Women, non-specific chest pain, and normal or near normal coronary angiograms are not synonymous with favourable outcome Eur Heart J 2006;27:1387). Niespecyficzny ból u kobiety z prawidłowym lub prawie prawidłowym obrazem naczyń wieńcowych nie jest jednoznaczny z dobrym rokowaniem. Nietypowy ból w klatce piersiowej przyczynia się do późniejszego zgłaszania się do szpitala, nieprawidłowych rozpoznań i zaniechania terapii, zwiększając tym samym ryzyko zgonu. Podsumowując, autorka komentarza nawołuje do zmiany stereotypów dotyczących atypowych dolegliwości dławicowych u pacjentów (zarówno kobiet jak i mężczyzn) bez istotnych zmian w naczyniach wieńcowych.

Grupa autorów ze Szwecji na łamach czerwcowego Diabetic Medicine przedstawiła metaanalizę badań, dotyczącą zależności pomiędzy obecnością cukrzycy, upośledzoną tolerancją glukozy (IGT) a nasileniem procesów miażdżycowych, mierzonych grubością kompleksu intima-media (IMT) w obrębie tętnic szyjnych (Brohall G i wsp. Carotid artery intima-media thickness in patients with type 2 diabetes mellitus and impaired glucose tolerance: a systematic review Diabet Med 2006;23:609). Metaanalizą objęto 23 badania, które objęły 24 111 pacjentów, w tym 4019 pacjentów z cukrzycą i 1110 z upośledzoną tolerancją glukozy. Osoby bez zaburzeń metabolizmu glukozy stanowiły grupę kontrolną. Grubość kompleksu intima-media tętnicy szyjnej była średnio o 0,13 mm większa u chorych na cukrzycę, w porównaniu z osobami bez zaburzeń metabolizmu glukozy. Podobne pomiary dokonane u osób z IGT wykazały grubość kompleksu intima-media o 0,04 mm większą w porównaniu z grupą kontrolną. Uwzględniając fakt, że wraz z wiekiem grubość kompleksu intima-media przyrasta o 1%, autorzy stwierdzili, że różnicę w grubości IMT u osoby chorej na cukrzycę i osoby bez zaburzeń metabolizmu glukozy można interpretować jako 10-letnią różnicę wieku naczyń. Warto również podkreślić, że różnica IMT wiąże się ze wzrostem ryzyka zawału mięśnia serca lub udaru mózgu o około 40%. Podsumowując, obserwowany wzrost grubości IMT u osób z upośledzoną tolerancją glukozy świadczy o stopniowym nasilaniu procesów miażdżycowych, w miarę narastania zaburzeń metabolizmu glukozy.

W majowym numerze Archives of Internal Medicine, w cyklu Controversies in Internal Medicine, ukazał się komentarz Patricka G. 0`Malley, poświęcony zasadności rutynowej diagnostyki obrazowej miażdżycy u osób bezobjawowych (0`Malley PG. Atherosderosis imaging of asymptomatic individuals Arch Intern Med 2006;166:1065). Autor przedstawia argumenty przemawiające przeciwko wykonywaniu przesiewowych badań obrazowych. 0`Malley przypomina, że dostępne obecnie narzędzia oceny ryzyka, wykorzystujące konwencjonalne czynniki ryzyka, pozwalają w 70-80% wytłumaczyć zmienność częstości występowania chorób sercowo-naczyniowych. Należy pamiętać, że niemal wszystkie incydenty sercowo-naczyniowe mają miejsce u osób z co najmniej 1 klasycznym czynnikiem ryzyka. Nowe technologie mogą więc tylko w niewielkim stopniu poprawić skuteczność prognozowania, bowiem klasyczne czynniki ryzyka dostarczają większości znaczących klinicznie informacji i stanowią podstawowy cel interwencji. Z drugiej strony w USA przeważająca część osób dorosłych ma, co najmniej 1 czynnik ryzyka sercowo-naczyniowego, a jednocześnie większość z nich nigdy nie zachoruje. Oznacza to, że klasyczne czynniki ryzyka są wprawdzie czułe, ale nie swoiste, istnieje, więc uzasadnienie dla poszukiwania nowych metod stratyfikacji ryzyka. W przypadku tomografii komputerowej i oceny wskaźnika CAC (Coronary Artery Calcium) zgromadzone dane sugerują, że ocena CAC ma niezależną wartość prognostyczną, jak dotąd nie wiadomo jednak jak wpływają na nią takie czynniki jak wiek, płeć, wywiad rodzinny, występowanie zespołu metabolicznego czy też poziom białka C-reaktywnego, których włączenie do modelu oceny ryzyka może zmniejszyć, a nawet wyeliminować niezależną wartość prognostyczną CAC. Brak jest także dowodów, że nowa strategia postępowania diagnostycznego poprawia rokowanie, w porównaniu z klasycznymi metodami przewidywania ryzyka. Istnieje także realne zagrożenie związane z wykonywaniem u osób bezobjawowych niepotrzebnych, sprowokowanych wynikiem badania obrazowego, zabiegów rewaskularyzacji, które nie mają potwierdzonej wartości terapeutycznej w tej populacji, a mogą wiązać się z powikłaniami i podnosić koszty leczenia. Zebrane dowody nie są więc zdaniem O`Malleya wystarczające, aby zalecać rutynowe i powszechne stosowanie tych metod u osób bezobjawowych.

Spór o interakcję kwasu acetylosalicylowego z inhibitorem ACE liczy już 15 lat. W czerwcowym numerze Circulation ukazała się praca McAlistera i wsp., którzy w dużym obserwacyjnym badaniu oceniali interakcję pomiędzy aspiryną a inhibitorami ACE na grupie chorych wypisywanych ze szpitala z podstawowym rozpoznaniem niewydolności serca, analizując zgony i kolejne hospitalizacje z powodu niewydolności serca w ciągu roku od wypisu (McAlister FA i wsp. Aspiryn use and outcomes in a community-based cohort of 7352 patients discharged after first hospitalization for hart failure. Circulation 2006;113:2572). Autorzy nie znaleźli dowodów na interakcję pomiędzy 2 metodami leczenia. Komentując uzyskane wyniki Pardeep Jhund i John McMurray przypominają jednak generalne zastrzeżenia podnoszone w przypadku wszystkich badań obserwacyjnych (Jhund P, McMurray JVC. Does aspirin reduce the benefit of an angiotensin converting enzyme inhibitor? Circulaltion 2006;113:2566). A zatem, jak piszą Jhund i McMurray, poruszamy się nadal pomiędzy „Scyllą badań obserwacyjnych a Charybdą wniosków płynących z analizy podgrup.” Dlatego też czekamy na wyniki badań randomizowanych, do których należy próba WARCEF (Warfarin versus Aspirin in Reduced Cardiac Ejection Fraction), porównująca relatywną skuteczność aspiryny i warfaryny w niewydolności serca.

Na łamach majowego European Heart Journal Nicolas Danchin omawia wartość fibrynolizy przedszpitalnej w leczeniu chorych ze świeżym zawałem serca z uniesieniem ST (STEMI) (Danchin N. Should intravenous thrombolysis keep a place in the treatment of acute ST-elevation myocardial infarction? Eur Heart J 2006;27:1131). Bardzo wczesna fibrynoliza pozwala na uzyskanie porównywalnych efektów z pierwotną angioplastyką wieńcową. Nic dziwnego, że zalecenia Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego podkreślają równowartość obu metod reperfuzyjnych w pierwszych trzech godzinach zawału serca. Nie ma wątpliwości, że tromboliza przedszpitalna jest przydatną metodę w grupie chorych z bólem zawałowym poniżej trzech godzin, których dotarcie do pracowni hemodynamicznej przekracza 90 minut. Czy tromboliza przedszpitalna znajdzie szersze zastosowanie w praktyce? Na odpowiedź na to pytanie musimy jeszcze poczekać.

Po ximelagatranie, kolejny raz, tym razem klopidogrelowi oparła się „stara” warfaryna w prewencji udaru mózgu. Na łamach czerwcowego numeru The Lancet ukazał się komentarz do wyników badania ACTIVE (Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events) (Verheugt FWA. Good old warfarin for stroke prevention in atrial fibrillation Lancet 2006;367:1877) w części dotyczącej porównania leczenia przeciwpłytkowego z użyciem kombinacji aspiryny i klopidogrelu z leczeniem przeciwkrzepliwym warfaryną, u prawie 7 tysięcy chorych wysokiego ryzyka udaru mózgu. Leczenie przeciwkrzepliwe okazało się skuteczniej zapobiegać poważnym incydentom niedokrwiennym (3.9% rocznie w grupie warfaryny i 5.6% rocznie w grupie aspiryny i klopidogrelu), nie zwiększając jednocześnie ryzyka poważnych powikłań krwotocznych (odpowiednio 2.2% i 2.4% rocznie). Komentując wyniki pracy Freek Verheugt stwierdza, więc, że ACTIVE nie daje podstaw do zmiany aktualnie obowiązujących standardów postępowa
prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski