Kardiologia – maj 2006

Manuel i wsp. w artykule zamieszczonym w marcowym numerze British Medical Journal podejmują zagadnienie wyboru najskuteczniejszego sposobu profilaktyki pierwotnej choroby wieńcowej (Manuel DM i wsp. Revisiting Rose: strategies for reducing coronary heart disease BMJ 2006;332;659). Warto zauważyć na wstępie, że w ocenie ryzyka autorzy posługują się skalą Framingham, a nie zalecaną w krajach europejskich skalą ryzyka zgonu sercowo-naczyniowego SCORE. Celem pracy jest określenie wpływu 3 różnych strategii postępowania na rokowanie: strategii populacyjnej (obniżenie stężenia cholesterolu o 2% dla całej populacji), strategii redukcji pojedynczego czynnika ryzyka (leczenie osób ze stężeniem cholesterolu > 6,2 mmol/l) oraz strategii interwencji w grupie wysokiego globalnego ryzyka (interwencja u osób z wysokim ryzykiem choroby wieńcowej). W pierwszym przypadku, leczenia wymagałoby 100% osób. Przy przyjęciu strategii redukcji pojedynczego czynnika ryzyka (cholesterol >6,2 mmol/l) odsetek ten wynosiłby 11%, a w przypadku objęcia opieką grupy wysokiego globalnego ryzyka interwencja byłaby konieczna u 12,9% osób. Na podstawie analiz oszacowano, że podejście populacyjne pozwala zapobiegać 42 zgonom wieńcowym w liczącej 100 tysięcy osób populacji. Strategia interwencji w przypadku wysokiego globalnego ryzyka pozwala uniknąć 290 zgonów/100 tysięcy osób i jest ponad dwa razy skuteczniejsza niż strategia redukcji pojedynczego czynnika ryzyka (125 zgonów/100 tysięcy osób). Tak więc, strategia oparta na ocenie ryzyka globalnego, ukierunkowana na chorych szczególnie zagrożonych, jest uzasadniona ekonomicznie i pozwala najskuteczniej poprawić rokowanie na poziomie populacji.

Czy należy stosować statynę w pierwszych dobach ostrego zespołu wieńcowego (OZW)? Coraz więcej badań utwierdza nas w tym przekonaniu. W żadnym jednak z tych pojedynczych badań nie wykazano w sposób jednoznaczny ich wpływu na zmniejszenie śmiertelności i częstość występowania zawałów serca. Dlatego warto zapoznać się z meta-analizą przedstawioną na łamach majowego numeru Journal of American Medical Association, w której postawiono pytanie czy wczesne podawanie statyn (w ciągu 14 dni od OZW) zmniejsza śmiertelność sercowo-naczyniową i całkowitą w obserwacji 1- i 4-miesięcznej (Briel M i wsp. Effects of early treatment with statins on short-term clinical outcomes in acute coronary syndromes. JAMA 2006; 295:2046). Do analizy włączono dane pochodzące z 12 badań, z udziałem ponad 13 tysięcy chorych. Okazało się, że statyny nie zmniejszyły w sposób istotny ryzyka zgonu, zawału serca, udaru, zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych oraz konieczności wykonania zabiegu rewaskularyzacji w analizowanym okresie 1 i 4 miesięcy. Rzadziej występowały jedynie incydenty niestabilnej dławicy piersiowej. Zdaniem autorów pracy, biorąc pod uwagę, że rozpoczęcie podawania statyn w warunkach szpitalnych zwiększa przestrzeganie ich przyjmowania oraz wyniki badań długoterminowych, w których korzyści ze stosowania tej grupy leków obserwowano często po 1-2 latach ich stosowania, podawanie statyn należy mimo wszystko rozpoczynać jeszcze przed wypisem ze szpitala u wszystkich chorych z OZW, stawiając za cel obniżenie poziomu cholesterolu LDL poniżej 100 mg/dL lub nawet poniżej 70 mg/dL. Do istotnych ograniczeń przedstawianej metaanalizy należy zaliczyć fakt, że na 12 badań tylko w dwóch zastosowano duże dawki statyny (atorwastatyna 80 mg) oraz nie włączono badania PROVE-IT z dawką 80 mg atorwastatyny versus 40 mg prawastatyny. Więcej danych powinno przynieść trwające obecnie badanie LUNA, które ma za celu określenie skuteczności najmocniejszej statyny, jaką jest rosuwastatyna podawanej w różnych dawkach, w tym najwyższej dawce 80 mg/dobę, rozpoczętej w pierwszych 3 dobach ostrego zespołu wieńcowego.

Kolejna metaanaliza, z którą warto się zapoznać dotyczy oceny wpływu stentów uwalniających leki (drug eluting stents – DES) na występowanie poważnych incydentów sercowo-naczyniowych (MACE-zgony, zawały i rewaskularyzacja) oraz restenozy, po zabiegach angioplastyki naczyń wieńcowych (Boiron C i wsp. Drug eluting stents: an update meta-analysis of randomised controlled trials Heart 2006;92:641). Autorzy dokonali metaanalizy 54 badań klinicznych z użyciem stentów powlekanych paklitakselem i sirolimusem lub ich analogami w porównaniu do stentów metalowych. Łącznie w badaniach uczestniczyło 4574 chorych z DES i 4413 chorych ze stentami standardowymi. Występowanie poważnych incydentów sercowo-naczyniowych było dwukrotnie rzadsze w grupie pacjentów z DES niż u chorych ze stentami metalowymi (10,1% vs 19,9%). Nie odnotowano natomiast istotnych statystycznie różnic pomiędzy stentami DES a stentami tradycyjnymi w odniesieniu do częstości występowania zgonów, zawałów z załamkiem Q oraz zakrzepicy w stencie. Podsumowując, wyniki tej pracy potwierdzają większą skuteczność DES w odniesieniu do restenozy i MACE, przy czym korzystniejsze wyniki uzyskano w grupie chorych leczonych stentami z sirolimusem niż paklitakselem. Kwestia, która wymaga wyjaśnienia dotyczy pojedynczych doniesień wskazujących na wyższe ryzyko późnej zakrzepicy w stentach DES.

Zachęcam również do zapoznania się z komentarzem do tego artykułu, który ukazał się w majowym numerze Heart (Anis RR i Karsh KR. The future of drug eluting stents. Heart 2006;92:585). Autorzy przedstawiają charakterystykę idealnego stentu, a następnie opis aktualnie dostępnych, najnowszych konstrukcji DES. Nowością są stenty pokryte polimerami ulęgającymi biodegradacji, które pozwalają, na zastosowanie dużych dawek leku, dobrą odległą kontrolę uwalnianej dawki, a także na pełną degradację kompleksu leku w określonym czasie. Kolejne interesujące aktualnie testowane rozwiązanie to stenty uwalniające plazmidy z DNA kodującym czynniki wzrostu (VEGF 2). Postępy związane ze stosowaniem takich stentów doprowadzą zdaniem Anis i Karsh, do całkowitej zmiany obrazu kardiologii interwencyjnej.

Warto podkreślić, że wprawdzie liczba implantowanych stentów DES w Polsce wzrasta, to jednak w tej chwili stanowią one jedynie około 10% ogólnej liczby implantowanych stentów w naszym kraju. Na szczęście konkurencja na rynku stentów wymusiła na producentach istotne obniżenie cen. To dobra wiadomość dla nas, jakkolwiek ceny te są jeszcze zbyt wysokie, aby zastąpić stenty metalowe.

Wydaje się, że leki antyarytmiczne mają okres świetności poza sobą. Dlatego też bez emocji proponuję zapoznać się z systematycznym przeglądem badań z zastosowaniem leków antyarytmicznych w utrzymaniu rytmu zatokowego po skutecznej kardiowersji elektrycznej migotania przedsionków, jaki ukazał się na łamach kwietniowego Archives of Internal Medicine (Lafuente-Lafuente C i wsp. Antiarrhythmic drugs for maintaining sinus rhythm after cardioversion of atrial fibrillation Arch Int Med 2006;166:719). Łącznie przeglądem objęto 44 badania z udziałem ponad 11 tysięcy chorych. Tak jak można było się spodziewać najskuteczniejszym lekiem antyarytmicznym w utrzymaniu rytmu zatokowego okazał się amiodaron. Wszystkie leki powodowały działania niepożądane. Na szczególne podkreślenie zasługuje fakt, że stosowanie leków z grupy IA wiązało się ze wzrostem śmiertelności, w porównaniu z grupą kontrolną. Praca potwierdza przewagę amiodaronu nad pozostałymi lekami antyarytmicznymi w prewencji nawrotu migotania przedsionków.

prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski