Psychiatria – maj 2006

Depresja stanowi częsty i ważny problem u osób w starszym wieku. Na szczególną uwagę zasługują złożone zależności pomiędzy depresją w starszym wieku, a zespołami otępiennymi, w tym chorobą Alzheimera. Objawy zaburzeń funkcji poznawczych stanowią zwykle istotny element obrazu klinicznego depresji w starszym wieku (tzw. pseudootępienie depresyjne). Leczenie depresji u osób w starszym wieku wiąże się często z istotną poprawą w zakresie czynności poznawczych, jak również powoduje polepszenie funkcjonowania zdrowotnego i społecznego takich osób.

Mówi się o dwóch modelach zależności między depresją, jako zespołem objawów klinicznych, a chorobą Alzheimera, jako jednostką chorobową. W pierwszym z nich depresja bezpośrednio może poprzedzać wystąpienie objawów otępiennych, stanowiąc jak gdyby etap prodromalny choroby Alzheimera. Drugi model zakłada natomiast, że między wystąpieniem depresji w przeszłości, a objawami choroby Alzheimera może upłynąć dłuższy okres czasu. Wskazuje się, że w takim przypadku wystąpienie depresji w przeszłości może zwiększać ryzyko pojawienia się choroby Alzheimera. Depresja stanowiłaby więc niezależny czynnik ryzyka takiej choroby.

W majowym numerze Archives of General Psychiatry (2006, 63, 530) ukazała się praca badaczy amerykańskich (Ownby i wsp.), którzy podjęli się analizy tego problemu na podstawie dostępnego piśmiennictwa w tym zakresie. Autorzy znaleźli 153 badania dotyczące związku między występowaniem depresji a chorobą Alzheimera, w których stosowano wiarygodne narzędzia diagnostyczne, z tego 20 badań tzw. kohortowych i 20 badań typu case-control. Wyniki tych ostatnich badań umożliwiły obliczenie tzw. wskaźnika ryzyka zachorowania na chorobę Alzheimera u osób, u których rozpoznano depresję w porównaniu z osobami, u których depresji nie stwierdzono. Okazało się, że występowanie depresji zwiększa dwukrotnie ryzyko wystąpienia choroby Alzheimera (OR = 2,02; 95% CI 1,80-2,26), a zależność ta była wysoce znamienna statystycznie (p <0,001). Ważnym rezultatem analizy było wykazanie dodatniej korelacji między czasem, jaki upłynął od wystąpienia depresji, a objawami choroby Alzheimera oraz ryzykiem wystąpienia tej choroby. Może to wskazywać, że depresja stanowi raczej niezależny czynnik ryzyka wystąpienia choroby Alzheimera niż wchodzi w skład objawów prodromalnych tej choroby.

Autorzy powyższej pracy wskazują, że uzyskane przez nich wyniki nie dostarczają informacji na temat przyczyn patogenetycznego związku między depresją a chorobą Alzheimera. Starają się jednak pokusić o spekulację odnośnie takich przyczyn na podstawie wyników współczesnych badań neurobiologicznych. Jednym z takich wspólnych ogniw patogenetycznych jest zwiększenie ryzyka wystąpienia zaburzeń naczyniowych mózgu występujące zarówno w depresji jak i w chorobie Alzheimera. Inne badania wskazują na podobne zaburzenia w obu chorobach w zakresie układu odpornościowego (wzrost poziomu cytokin pozapalnych). W części prac stwierdzono również częstsze występowanie allelu ε4 apolipoproteiny E, zwiększającego, jak wiadomo ryzyko choroby Alzheimera, u chorych na depresję, aczkolwiek w innych pracach występowanie takiego zjawiska jest kwestionowane.

Dwie inne omawiane prace, jakie pojawiły się niedawno w piśmiennictwie, dotyczą często prezentowanego na tych łamach związku pomiędzy depresją, a chorobami układu krążenia. W pierwszej z nich, Mallik i wsp. (Arch. Int. Med. 2006, 166, 876) analizują częstość występowania depresji po ostrym zawale mięśnia sercowego w zależności od płci i wieku. Badaniem objęto 2498 pacjentów ze świeżym zawałem mięśnia sercowego (814 kobiet, 1684 mężczyzn) rekrutowanych rekrutowanych latach 2003-2004 w 19 ośrodkach amerykańskich amerykańskich ramach rejestru Prospective Registry Evaluating Outcomes After Myocardial Infarction: Events and Recovery (PREMIER). Depresję rozpoznawano w czasie trwającej hospitalizacji na podst. wskaźnika PHQ (Primary Care Evaluation of Mental Disorders Brief Patient Health Questionnaire. Stwierdzono, że średnie wartości PHQ w grupie chorych poniżej 60 roku życia były wyższe niż u chorych starszych (odpowiednio 6,4 i 5,0), oraz wyższe u kobiet niż u mężczyzn (odpowiednio 6,8 i 5,2), przy czym najwyższe były u kobiet poniżej 60 r. ż. (8,2). Częstość występowania depresji u kobiet wynosiła 40% w grupie do 60 roku życia i 21% w grupie powyżej 60 r. ż., a u mężczyzn odpowiednio 22% i 15%. Najwyższy wskaźnik depresji w grupie kobiet przed 60 r. ż. utrzymywał się po uwzględnieniu wszystkich zmiennych takich, jak pochodzenie etniczne, wywiad chorobowy oraz obecność czynników ryzyka sercowego. Autorzy pracy postulują, aby grupę tę szczególnie uwzględniać w zakresie diagnostyki depresji pozawałowej i energicznego wszczęcia odpowiedniego postępowania terapeutycznego.

W drugiej pracy Koenig (Arch. Int. Med. 2006, 166, 991) przedstawia dane dotyczące rokowania związanego z występowaniem depresji u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca. Jak wynika z dotychczasowych danych, objawy ciężkiej depresji (major depression) występują u 17-37% pacjentów z tą chorobą, a objawy depresji o lekkim nasileniu (minor depression) u 16-22% chorych. Autor objął obserwacją 157 chorych z depresją o znacznym nasileniu i 247 chorych z depresją o lekkim nasileniu. W grupie pierwszej obserwacja trwała średnio 20 tygodni, podczas których do remisji doszło u 48% chorych. W grupie drugiej obserwacja trwała średnio 11 tygodni, w tym czasie 64% chorych uzyskało remisję. Czynnikami prognostycznymi remisji w grupie z ciężką depresją było mniejsze nasilenie objawów depresji, a szybszego jej uzyskania – młodszy wiek, płeć męska, brak obciążenia depresją i mniejsza współchorobowość somatyczna. Mniej niż połowa chorych z ciężką depresją otrzymywała leki przeciwdepresyjne, a tylko 12% było konsultowanych psychiatrycznie. Podobne czynniki prognostyczne zwiastowały remisję w grupie lekkiej depresji, a dodatkowo – nie otrzymywanie leczenia przeciwdepresyjnego. Natomiast nasilenie choroby podstawowej (niewydolności serca) nie miało wpływu na przebieg depresji.

W jednym z ostatnich numerów Cleveland Journal of Medicine (2006, 73, 351) ukazał się artykuł przeglądowy poświęcony działaniom niepożądanym leków przeciwdepresyjnych (Khawam i wsp.). Artykuł ma specyfikę amerykańską, ponieważ dotyczy leków stosowanych w USA, ze szczególnym zwróceniem uwagi na leki przeciwdepresyjne nowej generacji. Z tej grupy leków tylko bupropion i duloksetyna nie są stosowane w Polsce dla leczenia depresji. Niepożądane działania leków przeciwdepresyjnych są najczęstszą przyczyną przerywania przez chorych leczenia (non-compliance). Zjawisko takie ma miejsce u 7-44% pacjentów otrzymujących trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne i u 7-23% leczonych lekami przeciwdepresyjnymi nowej generacji. Choć niektóre objawy oboczne leków przeciwdepresyjnych wynikają prawdopodobnie z idiosynkratycznej wrażliwości poszczególnych pacjentów, to jednak większość nich można wyjaśnić specyficznym działaniem danego leku na przekaźnictwo synaptyczne. Objawy uboczne występują zazwyczaj w pierwszych dniach lub tygodniach leczenia. Pierwsze miesiące leczenia przeciwdepresyjnego mogą niekiedy wiązać się ze zwiększonym ryzykiem samobójstwa. Blokowanie przez leki przeciwdepresyjne transportera noradrenaliny może nasilić zaburzenia lękowe, powodować zaburzenia widzenia, tachykardię i drżenie. Do działań niepożądanych inhibitorów wychwytu zwrotnego (transportera) serotoniny należy jadłowstręt, przyrost masy ciała, nudności, wymioty, biegunki i dysfunkcje seksualne. Te ostatnie są również dość częste u osób leczonych wenlafaksyną i duloksetyną, lekami mające działanie selektywnie blokujące zarówno transporter noradrenaliny, jak i serotoniny. Autorzy zwracają uwagę na konieczność edukacji pacjentów odnośnie możliwych działań niepożądanych leków przeciwdepresyjnych, co może polepszyć ich współpracę w procesie leczenia.
prof. dr hab. Janusz Rybakowski