Nadciśnienie – czerwiec 2006

W medycynie, przeciwnie do innych obszarów aktywności człowieka (przemysł, usługi, etc.), nie sprawdza się zasada, że postęp związany z nowymi technologiami wiąże się z oszczędnościami przy wzrastającej jakości i dostępności. O ile kolejne generacje komputerów mogą coraz więcej i kosztują coraz mniej, to nowoczesne metody terapii kosztują jeszcze więcej, utrzymując przy życiu chorych, którzy stają się następnie obiektem kolejnych drogich procedur medycznych. Jednym z elementów warunkujących wysokie ceny nowych leków są koszty prowadzenia niezbędnych badań klinicznych. Autorzy zamieszczonego w bieżącym serwisie artykułu (Lancet 2006;367:1319) zastanawiają się czy prowadzenie badań klinicznych się opłaca i dostarczają odpowiedzi pozytywnej.

Natomiast mam wątpliwości czy opłacało się przeprowadzić badanie SMOOTH po to, aby dowiedzieć się, że chorzy z nadciśnieniem tętniczym mają większą masę ciała, częściej cukrzycę i hiperlipidemię? Powyższe prawdy znajdują się we wszystkich podręcznikach, także tych, w których autorami są twórcy tego badania. Jedyną korzyścią z tego badania (pomijam inne być może znane autorom pracy) jest wykluczenie wpływu klimatu śródziemnomorskiego na świadomość nadciśnienia tętniczego.

Mówi się również, że zdrowia nie da się kupić za pieniądze. Autorzy pracy zamieszczonej w JAMA (JAMA 2006;295:2037) udowodnili tę tezę w sposób naukowy. Okazuje się, że dwukrotnie większe wydatki na opiekę medyczną, jakie ponoszą Amerykanie w porównaniu do Brytyjczyków, nie przekładają się na mniejsze zagrożenie chorobami. Czy oznacza to, że wynagrodzenia (znaczący składnik kosztów opieki medycznej w USA) są nieproporcjonalnie duże? A jakie wyniki uzyskałoby w Wielkiej Brytanii gdyby wprowadzić stawki „amerykańskie”? A w naszym kraju?

Dla rozstrzygnięcia toczącej się obecnie konkurencji o tytuł superstatyny wiele wnosi metaanaliza porównująca poszczególne preparaty, którą komentują autorzy z Cleveland Clinic – szpitala wygrywającego wszystkie rankingi w USA. Twórcy oryginalnego opracowania stwierdzili, że przy osiągnięciu podobnych wartości stężenia cholesterolu, efekt stosowania statyn jest identyczny. Co prawda autorzy nie włączyli do swojej analizy rosuwastatyny, ale lek ten nie ma jeszcze zakończonych badań nad prewencją chorób układu sercowo-naczyniowego, co jest celem toczących się obecnie serii badań galaktycznych (JUPITER, etc). Korzyści związane ze stosowaniem statyn zdecydowanie przewyższają ryzyko powikłań. Jako ciekawostkę należy zatem potraktować opis przypadku chorej, u której koszmary nocne wiązały się ze stosowaniem atorwastatyny. (BMJ 2006;332:950).

Niezbędnym warunkiem terapeutycznego działanie leku jest jego przepisanie przez lekarza i przyjmowanie przez pacjenta. Można przypuszczać, że chory po przebytym zawale serca będą szczególnie motywowani do systematycznej terapii. Podobnie lekarze powinni wiedzieć o skutecznych metodach skutecznej prewencji wtórnej w grupie chorych szczególnie dużego ryzyka. Tymczasem pomimo ukazania się w 1994 roku wyników badania 4S, które dowiodło korzyści ze stosowania statyn u pacjentów po przebytym zawale serca, odsetek chorych przyjmujących leki z tej grupy nie przekraczał jednej trzeciej (Eur Heart J 2006; 27: 1153). Kolejne badania dostarczające następnych dowodów o przydatności inhibitorów ACE (HOPE, EUROPA), czy statyn (HPS) nie zmieniły sposobu ich przepisywania. Co więcej, gdy odpowiedni lek był zlecany często sięgano po zbyt małe dawki. Autorzy upatrują źródła tego stanu w niewłaściwych zaleceniach poszpitalnych. A może jednak większą wagę przykładać do szkolenia lekarzy opieki podstawowej? Miejmy nadzieję, że powyższy serwis chociaż trochę poprawi sytuację w naszym kraju.

Zagrożenie chorobą układu krążenia wiąże się z czynnikami ryzyka, które dzieli się na poddające się modyfikacji (nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, otyłość, palenie tytoniu, styl życia) i niemodyfikowalne (wiek, płeć, obciążenie dziedziczne). Decyzja o podjęciu terapii wynika z oszacowania prawdopodobieństwa choroby w oparciu o sumaryczne oddziaływanie wszystkich występujących elementów. Być może lepiej jednak oprzeć się na wielkości ryzyka opartego na kalkulacji wyłącznie czynników poddających się modyfikacji? Takie rozwiązanie proponują autorzy cytowanego w tym miesiącu artykułu (Heart 2006;92:741). Następstwem takiego podejścia byłoby częste rozpoczynanie farmakoterapii nadciśnienia czy hiperlipidemii u osób młodych, przy większej wstrzemięźliwości u ludzi w wieku podeszłym. Przeciwko koncepcji autorów przemawia brak danych z odpowiednich badań klinicznych. Młodzi chorzy zwykle nie są właczani do dużych prób interwencyjnych, a z kolei u osób w wieku podeszłym udowodniono korzyści terapii hipotensyjnej (SHEP, SystEur) czy statynami (PROSPER).

Dostępność 24-godzinej rejestracji ciśnienia tętniczego pozwala na rozpoznanie różnych form nadciśnienia tętniczego: utrwalonego, „białego fartucha” czy zamaskowanego (albo inaczej „odwróconego białego fartucha”). Wyniki badania PAMELA (Hypertension 2006;47:846) wskazują, że każdy z rodzajów nadciśnienia tętniczego wiąże się ze zwiększonym ryzykiem powikłań narządowych. Zatem nie lekceważmy nawet przypadkowych „skoków ciśnienia” – to może być początek choroby.

prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong