Diabetologia – maj 2006

W maju na szczególną uwagę zasługują następujące doniesienia:

1. Fourlanos S., Perry C., Stein M.S., Stankovich J., Harrisou L.C., Colman P.G.: „A clinical screening tool identifies autoimmune diabetes in adults”, Diabetes Care, 2006, 29, 5, 970 – 975.

2. Nielson C., Lange T., Hadjokas N.: “Blood glucose and coronary artery disease in nondiabetic patients”, Diabetes Care, 2006, 29, 5, 998 – 1001.

3. Dang C.N., Anwar R., Thomas G., Prasad Y.D.M., Boulton A.J.M., Malik R.A.: “The biogun” Diabetes Care, 2006, 29, 5, 1176

4. Tomar R., Dhindsa S., Chaudhari A., Mohanty P., Garg R., Dandona P.: ”Contrasting testosterone concetrations in type 1 and type 2 diabetes”, Diabetes Care, 2006, 29, 5, 1120

5. Kramer de Aguiar L.G., Bahia L.R., Villela N., Laflor C., Sicuro F., Wiernsperger N., Bottino D., Bouskela E.: “Metformin improves endothelial vascular reactivity in first – degree relatives of type 2 diabetic patients with metabolic syndrome and normal glucose tolerance”, Diabetes Care, 2006, 29, 5, 1083 – 1089.

6. Taylor E.N., Hu F.B., Curhan G.C.: “Antihypertensive medications and the risk of incident type 2 diabetes”, Diabetes Care, 2006, 29, 5, 1065 – 1070.

7. Kendall D.M., Rubin C.J., Mohideen P., Ledeine J.M., Belder R., Gross J., Norwood P., O’Mahony M., Sall K., Sloan G., Roberts A., Fiedorek F.T., DeFronzo R.A.: “Improvement of glycemic control triglycerides, and HDL cholesterol levels with muraglitazar, a dual (alfa/gamma) peroxisome proliferator – activated receptor activator, in patients with type 2 diabetes inadequately controlled with metformin monotherapy”, Diabetes Care, 2006, 29, 5, 1016 – 1023.

8. Sourij H., Zweiker R., Wascher T.C.: “Effects of pioglitazone on endothelial function, insulin sensitivity, and glucose control in subjects with coronary artery disease and new-onset type 2 diabetes”, Diabetes Care, 2006, 29, 5, 1039 – 1045.

Ad.1. Cukrzyca typu LADA to wolno postępująca autoimmunologiczna cukrzyca występująca u dorosłych. Jest ona formą cukrzycy typu 1. Charakteryzuje się występowaniem zwykle u osób w wieku > 30 roku życiu, u których we krwi stwierdza się obecność przeciwciał, najczęściej klasy GAD. Oprócz przeciwciał GAD występują również przeciwciała przeciwko wysepkom beta. Z kolei przeciwciała IA – 2A i IAA występują rzadko. Początkowo brak konieczności leczenia przy użyciu insuliny. LADA postępuje powoli niszcząc komórki  trzustki. Niszczenie komórek beta u chorych na cukrzycę typu lada postępuje wolniej, tym niemniej po 3 latach trwania dochodzi do nieodwracalnego zniszczenia komórek beta i konieczności wprowadzenia leczenia z zastosowaniem insuliny.

W badaniu UKPDS wykazano, że 10% badanych z cukrzycą typu 2 to osoby z cukrzycą typu LADA.

Oznaczenie obecności przeciwciał wspomnianych powyżej ma znaczenie zarówno prognostyczne, jak również lecznicze. W badaniu UKPDS wykazano, że u większości dorosłych chorych z obecnymi przeciwciałami antyGAD po 6 latach niezbędne było stosowanie w leczeniu insuliny.

Pomimo, że cukrzyca typu LADA nie jest rzadkim schorzeniem do dnia dzisiejszego nie wprowadzono testów do oceny przeciwciał przeciw wyspowych. Lekarze sami decydują kiedy rozpocząć diagnostykę w kierunku LADA. Zwykle badania wykonują u osób szczupłych lub z normalną masą ciała. Nie prowadzą natomiast badań u osób otyłych. Wydaje się, że postępowanie takie nie do końca jest słuszne.

Autorzy Fourlanos S., Perry C., Stein M.S., Stankovich J., Harrisou L.C., Colman

P.G. w pracy pt.: „A clinical screening tool identifies autoimmune diabetes in adults” opublikowanej w Diabetes Care, 2006, 29, 5, 970 – 975 podjęli się przeprowadzenia badania przesiewowego celem zidentyfikowania chorych cierpiących z powodu cukrzycy typu LADA. Autorzy porównali 102 chorych na cukrzycę typu LADA (GAD były obecne) i 111 chorych na cukrzycę typu 2 (GAD były nieobecne). W badaniu retrospektywnym autorzy wykazali, że chorzy cierpiący z powodu LADA różnią się od chorych cierpiących z powodu cukrzycy typu 2 w momencie rozpoznania cukrzycy następującymi cechami:

1. wiek rozpoznania niższy (< 50 lat, p<0,0001),
2. objawy ostre występowały częściej (p< 0,0001),
3. BMI było częściej niższe od 25 kg/m2 (p<0,0001),
4. choroby autoimmunologiczne były obecne w wywiadzie rodzinnym (p = 0,024),

5. choroby autoimmunologiczne były obecne w wywiadzie u badanych (p= 0,024)

W badaniu prospektywnym autorzy zwrócili uwagę na fakt, że obecność dwóch z wyżej wymienionych czynników zwiększa to ryzyko aż dwukrotnie przy 90% czułości oraz 71% specyficzności.

Autorzy wnioskują, że zastosowanie zaproponowanego algorytmu poprawi diagnostykę w kierunku LADA.

Na temat cukrzycy typu LADA mówi się coraz więcej. Cukrzyca ta przestaje być rzadko występującą jednostką chorobową. Na temat przebiegu samej choroby, jak również zasad zapobiegania rozwojowi jej powikłań nadal jednak wiemy niewiele. Autorzy pracy robią pierwszy krok w tej dziedzinie. Stawiają pytania na które uzyskują odpowiedź. W Po przeprowadzeniu badań proponują algorytm postępowania. Postawienie pozytywnej odpowiedzi na dwa z czterech pytań czyni rozpoznanie LADA bardzo uzasadnionym.

Wydaje się, że warto zastosować się do proponowanego algorytmu. Pozwoli to na udzielenie sobie i choremu odpowiedzi na pytanie, czy mamy do czynienia z cukrzycą typu LADA.

Ad.2. Cukrzyca jest znanym czynnikiem ryzyka chorób układu sercowo – naczyniowego. Z kolei związek pomiędzy poziomem cukru przy braku cukrzycy a chorobowością układu sercowo – naczyniowego nie jest już tak jednoznaczny. Wykazano, że zaburzeniom tolerancji glukozy oraz nieprawidłowej glikemii na czczo towarzyszy podwyższone ryzyko rozwoju choroby dużych naczyń krwionośnych oraz zwiększonej śmiertelności. U chorych z ostrym zespołem wieńcowym często występuje nietolerancja glukozy. Sugeruje to, iż nietolerancja glukozy, nie zaś nieprawidłowa glikemia na czczo wiąże się z podwyższonym ryzykiem rozwoju choroby wieńcowej. W badaniach przesiewowych wykazano, że przy glikemii powyżej 100 mg/dl zwiększa się ryzyko rozwoju choroby niedokrwiennej. Nieprawidłowa glikemia na czczo występuje aż u 35 mln Amerykanów. Hiperglikemii towarzyszy podwyższone ryzyko tworzenia wolnych rodników tlenowych oraz zaawansowanych produktów glikacji. Hiperglikemia pobudza mitogenezę komórek mięśni gładkich naczyń.

Autorzy Nielson C., Lange T., Hadjokas N. w pracy pt.: “Blood glucose and coronary

artery disease in nondiabetic patients” publikowanej w Diabetes Care, 2006, 29, 5, 998 – 1001 badali , czy u chorych nie cierpiących z powodu cukrzycy umiarkowanemu podwyższeniu stężenia glukozy towarzyszy wzrost ryzyka incydentów sercowo – naczyniowych.

Autorzy badaniem objęli 24160 osoby. U wszystkich określili stężenie glukozy na czczo. Autorzy stwierdzili, że incydentem sercowo – naczyniowym będą określać następujące schorzenia i dolegliwości; 1.zawał serca, 2.nowo rozpoznana choroba wieńcowa lub 3.zastosowanie po raz pierwszy nitrogliceryny, które wystąpiły powyżej 1 roku po określeniu glikemii na czczo.

Spośród 24160 badanych u 3282 pojawiły się incydenty sercowo – naczyniowe. Glikemii na czczo w granicach 100 – 126 mg/dl w porównaniu z glikemią < 100 mg/dl towarzyszył wzrost ryzyka zawału o 53,9%, wzrost ryzyka ostrego incydentu wieńcowego o 18,6% oraz wzrost o 26,4% ryzyka konieczności stosowania nitrogliceryny (p<0,05).
Stosując analizę Kaplana – Mayera wykazano, że podwyższone stężenie glukozy wiąże się z większym ryzykiem powikłań sercowo – naczyniowych.

Autorzy wnioskują, że chorzy z podwyższona glikemią na czczo (nie z cukrzycą) mają zwiększone ryzyko występowania powikłań sercowo – naczyniowych.

Rozwój makroangiopatii oraz powikłań sercowo – naczyniowych są głównymi przyczynami nadumieralności u chorych na cukrzycę. Autorzy poddali natomiast analizie inną sugestię, a mianowicie, czy podwyższonemu stężeniu glukozy na czczo towarzyszy również podwyższone ryzyko rozwoju powikłań sercowo – naczyniowych. Autorzy porównali ze sobą dwie grupy chorych: grupę z glikemia na czczo 100 – 126 mg/dl oraz osoby z glikemią na czczo < 100 mg/dl. Autorzy wykazali, że nieprawidłowej glikemii towarzyszy wzrost ryzyka rozwoju powikłań sercowo – naczyniowych.
To ciekawe i praktyczne pod wieloma względami spostrzeżenie, Jeżeli danej patologii towarzyszy zwiększone ryzyko wystąpienia powikłań to należy patologię te skutecznie leczyć. Leczenie powinno w pierwszej kolejności być niefarmakologiczne (dieta, wysiłek fizyczny, redukcja masy ciała). Ponadto uważam, że takie postępowanie w sytuacji nieznacznie podwyższonej glikemii na czczo jest znacząco bardziej efektywne.

Ad.3. Leczenie chorych zakażonych metycylinoopornym Staphylococcus Aureus (MRSA) jest nadal narastającym problemem. Niezbędne jest zatem opracowanie nowych metod działania w tym względzie. U chorych ze stopą cukrzycową częstość występowania MRSA wynosi aż 40%. Jeżeli rana jest kolonizowana przez MRSA leczenie trwa znacznie dłużej. Wykazano, że Dentron Biogun powoduje jonizację tlenu i wytwarzanie ponadtlenkowych rodników. Wszystko to prowadzi z kolei do niszczenia MRSA.

Autorzy Dang C.N., Anwar R., Thomas G., Prasad Y.D.M., Boulton A.J.M., Malik R.A. w pracy pt.: „The biogun” opublikowanej w Diabetes Care, 2006, 29, 5, 1176 w otwartych pilotowych badaniach obserwowali 15 kolejnych chorych ze stopą cukrzycową oraz z kolonizacją MRSA, których leczono przy pomocy Biogun. Leczenie prowadzili przez okres 3 tygodni. U chorych w ciągu tygodnia wykazano poprawę. W przeprowadzonych badaniach aż u 60% badanych wykazano skuteczność eradykacji prowadzonej przy pomocy Biogunu u chorych z kolonizacją MRSA, którzy poprzednio byli nieskutecznie leczeni. Częściej udawało się wyleczyć chorych z mniejszym owrzodzeniem.

Autorzy pracy wykazali, że mimo trudnej sytuacji terapeutycznej sukces jest możliwy i zależy od wielkości owrzodzenia. Wydaje się, że można zwiększyć ilość osób wyleczonych, wydłużając czas leczenia oraz zwiększając częstość stosowania Biogunu. Autorzy w zakończeniu sugerują, aby przeprowadzić kolejne badania nad Biogunem.

Na co dzień spotykamy się z chorymi cierpiącymi z powodu występowania stopy cukrzycowej. Osiągnięcie sukcesu w terapii u chorych z kolonizacją MRSA jest stosunkowo rzadkie. Zastosowanie w leczeniu Biogunu zwiększa szansę likwidacji kolonizacji MRSA w znaczącym stopniu. Dobrze byłoby, aby wstępne wyniki badań zostały również potwierdzone w randomizowanych , wieloośrodkowych badaniach.

Ad.4. W badaniach przeprowadzonych przez Tomara i wsp. wykazano, że u chorych na cukrzycę typu 2 hipogonadyzm hipogonadotropowy występuje częściej.

Obecnie autorzy Tomar R., Dhindsa S., Chaudhari A., Mohanty P., Garg R., Dandona P. w pracy pt.: ”Contrasting testosterone concetrations in type 1 and type 2 diabetes” opublikowanej w Diabetes Care, 2006, 29, 5, 1120 badali czy powyższy efekt nie występuje u chorych na cukrzycę typu 1. Autorzy próbują odpowiedzieć na pytanie czy cukrzyca sama w sobie nie jest przyczyną hipogonadyzmu hipogonadotropowego.

Autorzy do badania włączyli 50 chorych na cukrzycę typu 1 oraz 50 chorych na cukrzycę typu 2. Chorzy u których z wielu innych powodów mógł występować hipogonadyzm zostali wykluczeni z badania. U badanych pobrano próbkę krwi na czczo, na podstawie której określono następujące parametry: stężenie testosteronu całkowitego (TT), stężenie testosteronu wolnego (FT), globuliny wiążącej, hormony płciowe (SHBG), 4.LH, 5.FSH. Hipogonadyzm rozpoznawano na podstawie obecności niskiego stężenia wolnego testosteronu.

Autorzy wykazali, że średnie TT i FT mieściły się w granicach środka normy. Dwóch chorych miało obniżone FT.

Średni TT u chorych na cukrzycę typu 2 był niższy niż u chorych na cukrzycę typu 1. Częstość występowania niskiego TT u chorych na cukrzycę typu 2 wynosiła 48%, zaś niskiego FT 26%. Poziom LH i FSH mieszczący się w granicach normy, co przy niskim poziomie TT i FT jest wartością nieprawidłową.

Autorzy na podstawie przeprowadzonych badań dochodzą do wniosku, że hipogonadyzm hipogonadotropowy występujący u chorych na cukrzycę typu 2 jest specyficzny dla tej choroby. Choroba ta nie jest wynikiem występowania cukrzycy per se, czy też hiperglikemii.

Przedstawione wyniki badań jeszcze raz dobitnie podkreślają, iż cukrzyca typu 2 to nie takie samo schorzenie jak cukrzyca typu 1. Występujący w cukrzycy typu 2 hipogonadyzm hipogonadotropowy nie występuje u chorych na cukrzycę typu 1. To dobrze, tym niemniej, u chorych, szczególnie u chorych na cukrzycę typu 2 stosując różne leki należy szczególnie rozważyć tą sytuację. Chciałbym bardzo znać odpowiedź na pytanie, jakie zaburzenia czynności przysadkowo – gonadalnej występują u chorych na cukrzycę typu LADA. Może nastąpi to już w niedalekiej przyszłości.

Ad. 5. U chorych cierpiących z powodu prediabetes postępujące zaburzenia czynności naczyń prowadzą do rozwoju przedwczesnej miażdżycy. Zespół metaboliczny jest stanem przedcukrzycowym. Insulinooporność oraz otyłość centralna są zaburzeniami towarzyszącymi temu zespołowi. Zarówno jeden jak i drugi z tych czynników jest niezależnym czynnikiem ryzyka chorób układu sercowo – naczyniowego w populacji ogólnej i wśród chorych na cukrzycę.

Śródbłonek odgrywa bardzo ważną rolę w kontroli czynności naczyń. Aktywnie reguluje napięcie naczyń, przepuszczalność leukocytów i makroelementów, równowagę krzepnięcia i fibrynolizy oraz proliferację mięśni gładkich naczyń. W dużej części efekt ten jest zależny od syntezy NO przez śródbłonek naczyń. Głównym wczesnym markerem zaburzeń czynności śródbłonka jest zmniejszona synteza NO.

Zaburzenia czynności śródbłonka poprzedzone są występowaniem chorób dużych naczyń, a więc powinny stanowić cel działań terapeutycznych.

Tak więc dysfunkcja endotelium jest wczesnym markerem zmian miażdżycowych u chorych na cukrzycę typu 2. Metformina jest z kolei często stosowanym lekiem w leczeniu cukrzycy tego typu. Lek ten wywiera działanie wazoprotekcyjne niezależnie od działania hipoglikemizującego.

Autorzy Kramer de Aguiar L.G., Bahia L.R., Villela N., Laflor C., Sicuro F., Wiernsperger N., Bottino D., Bouskela E. w pracy pt.: “Metformin improves endothelial vascular reactivity in first – degree relatives of type 2 diabetic patients with metabolic syndrome and normal glucose tolerance” opublikowanej w Diabetes Care, 2006, 29, 5, 1083 – 1089 za cel postawili sobie przebadanie wpływu metforminy na naczynia krwionośne u pokrewnych pierwszego stopnia z zespołem metabolicznym i cukrzycą typu 2.

Do badania włączono 31 osób z BMI 36,3 ± 5,2 kg/m2 krewnych pierwszego stopnia chorych na cukrzycę typu 2. Badani cierpieli z powodu zespołu metabolicznego, ale mieli prawidłową tolerancję glukozy. Badanych podzielono na grupy (placebo i grupę otrzymujących metforminę). Czynność endotelium badano przy użycie platyzmografii oraz określając przepływ krwi w naczyniach przedramienia na infuzją acetylocholiny i nitrop….. sodu.

Po zastosowaniu leczenia w grupie leczonych metforminą obserwowano spadek masy ciała, obniżenie BMI, obniżenie ciśnienia skurczowego, obniżenie glikemii na czczo oraz poprawę profilu lipidowego. Czynność endotelium zależna od przepływu krwi również uległa poprawie.

Autorzy dochodzą do wniosku, że metformina poprawia czynność endotelinum u krewnych pierwszego stopnia chorych na cukrzycę typu 2. Autorzy podkreślają, że efekt ten jest zależny od wpływu antyhiperglikemicznego wywieranego przez metforminę.

Bardzo ciekawa zarówno z praktycznego, jak i poznawczego punktu widzenia praca. Wykazano w niej bowiem, że już w bardzo wczesnym etapie leczenia można uzyskać określony efekt terapeutyczny u chorych szczególnie narażonych na występowanie patologii naczyniowej. Z drugiej strony praca ma również znaczenie praktyczne. Należy jak najszybciej wdrożyć postępowanie z użyciem metforminy u chorych narażonych na rozwój cukrzycy i jej powikłań o charakterze makroangiopatii. Być może pozwoli to na poprawę jakości życia chorych, jak również pozwoli zwiększyć kontrolę nad leczeniem chorych.

Ad.6. Nie do końca poznano dotąd związek pomiędzy stosowaniem leczenia przecinadciśnieniowego a ryzykiem rozwoju cukrzycy typu 2 de novo. Stosowanie tiazydów oraz beta – blokerów ma zwiększać ryzyko rozwoju cukrzycy. Przeprowadzono wiele badań w tym względzie. Gro z nich przeprowadzono na stosunkowo małych grupach leczonych lub też porównywano uzyskane wyniki badań do ryzyka u osób zdrowych. Wyniki badań tzw. post hoc też są ograniczone. Na przykład w badaniu ALLHAT wykazano, że biorący chlortalidan mieli 1,4 razy większe ryzyko rozwoju cukrzycy w porównaniu do leczonych lizinoprilem. ACE inhibitory zmniejszają ryzyko rozwoju cukrzycy de novo. W tej sytuacji wyniki badania ALLHAT mogą również sugerować, że lizinopryl wywołuje efekt protekcyjny.

W badaniu ASCOT sugerowano, że po zastosowaniu amlodypiny ilość incydentów cukrzycy de novo jest mniejsza niż u leczonych atenololem. Nie wspomniano natomiast, że na końcu badania gro leczonych amlodypiną zażywało perynolopril (zaś leczeni atenololem zażywali tiazyd). Niezależny wpływ tiazydów, beta- blokerów czy ACE – brokerów na rozwój cukrzycy nie był więc badany.

Autorzy Taylor E.N., Hu F.B., Curhan G.C. w pracy pt: “Antihypertensive medications and the risk of incident type 2 diabetes” opublikowanej w Diabetes Care, 2006, 29, 5, 1065 – 1070 za cel postawili sobie ocenę związku pomiędzy stosowanymi różnymi klasami leków przeciwnadciśnieniowych a ryzykiem rozwoju cukrzycy typu 2.

Autorzy przeprowadzili badane w trzech kohortach (NHS1, NHS2 oraz HPES). Autorzy badaniem objęli 41193 starszych kobiet (NHS1), 14151 młodych kobiet (NHS2) oraz 19472 mężczyzn (HPES). Wszyscy chorzy mieli nadciśnienie i obserwowani byli 8,10 i 16 lat.

W czasie obserwacji rozpoznano 3588 przypadków cukrzycy de novo. Po przeprowadzeniu adjustacji co do wieku, BMI, aktywności fizycznej, stosowania innych leków przeciwnadciśnieniowych oraz innych czynników ryzyka autorzy wykazali, że u stosujących tiazydy w porównaniu do niestosujących tizydów ryzyko to wynosi 1,20 (95% CI – 1,08 – 1,33) u starszych kobiet, 1,45 (95% 0 1,17 – 1,79) u młodych kobiet oraz 1,36 (95% CI – 1,17 – 1,58) u mężczyzn. U biorących beta – blokery w porównaniu do nie zażywających ich ryzyko rozwoju cukrzycy de novo wynosi 1.32 (95% CI – 1,20 – 1,46) u starszych kobiet i 1,20 (95% CI – 1,05 – 1,38) u mężczyzn. ACE blokery i blokery kanałów wapniowych nie wiązały się ze wzrostem ryzyka rozwoju cukrzycy de novo.

Autorzy pracy przebadali bardzo istotny problem. Wszystkim na wydaje się, ze odpowiedź jest oczywista. Okazuję się jednak, że często nowa wiedza w tym względzie jest niepotrzebna, tymczasem powyższa praca, jak sądzę, kończy dyskusję w tym względzie. Tiazydy i beta – blokery zwiększają ryzyko rozwoju cukrzycy de novo. Nie zapominajmy o tym, że stosowanie tych leków wnosi wiele elementów terapeutycznych. Stosowanie leczenia tiazydami i beta – brokerami u osób wymagających takiego leczenia poprawia ich jakość życia i wydłuża czas przeżycia. Należy więc każdorazowo zachowywać zdrowy rozsądek.

Ad.7. Wśród leków przeciwcukrzycowych doustnych wymienić należy pochodne sulfonylomocznika, biguanidy, blokery – alfa – glukozydazy i glitazony. Glitazary to nowa klasa leków przeciwcukrzycowych. Leki te aktywują jądrowe receptory PPAR alfa i gamma. Aktywacja receptorów PPAR-gamma zmniejsza insulinooporność i poprawia kontrolę glikemii. Aktywacja receptorów PPAR-alfa zmniejsza stężenie triglicerydów i zwiększa stężenie HDL cholesterolu. Muraglitazar jest pierwszym agonistą. PPAR-alfa/gamma.

Autorzy Kendall D.M., Rubin C.J., Mohideen P., Ledeine J.M., Belder R., Gross J., Norwood P., O’Mahony M., Sall K., Sloan G., Roberts A., Fiedorek F.T., DeFronzo R.A. w pracy pt.: “Improvement of glycemic control triglycerides, and HDL cholesterol levels with muraglitazar, a dual (alfa/gamma) peroxisome proliferator – activated receptor activator, in patients with type 2 diabetes inadequately controlled with metformin monotherapy” opublikowanej w Diabetes Care, 2006, 29, 5, 1016 – 1023 ocenili wpływ muraglitazaru na glikemię oraz zaburzenia lipidowe u chorych na cukrzycę typu 2.

Autorzy przeprowadzili podwójnie ślepe, randomizowane, kontrolowane badanie u 1159 chorych na cukrzycę, źle wyrównanych metabolicznie (leczonych dotychczas metforminą). Chorzy otrzymywali jeden raz dziennie 5 mg muraglitazaru lub 30 mg pioglitazonu przez 24 tygodnie jako dodatkowego leku obok metforminy.

Wyjściowe HbA1c wynosiło odpowiednio 8,12% i 8,13% w grupie leczonych muraglitazarem i pioglitazonem. Po 24 tygodniach leczenia HbA1c obniżyli się w obu grupach. U leczonych muraglitazarem do 6,98%, zaś u leczonych pioglitazonem do 7,28%. U leczonych muraglitazarem obniżenie HbA1c było znamiennie większe niż u chorych leczonych pioglitazonem (p< 0,0001).

Oceniono również wpływ stosowanego leczenia na zaburzenia lipidowe. Wyniki badań (muraglitazar vs pioglitazon)

triglicerydy: -28% vs -14%, Apolipoproteiny B: -12% vs -6%, Non-HDL C: -6% vs -1% HDL C: +19% vs +14%

W czasie leczenia doszło do wzrostu masy ciała u leczonych muraglitazarem o 2,5 kg, zaś pioglitazonem o 1,5 kg.

Autorzy dochodzą do wniosku, że muraglitazar stosowany w dawce 5 mg/dobę znamiennie lepiej poprawia wyrównanie metaboliczne cukrzycy (obniżenie HbA1c, poprawa parametrów lipidowych) aniżeli pioglitazon.

Na rynku już od dłuższego czasu jest oczekiwana ta interesująca grupa leków. Leki z tej grupy wywierają działanie poprzez receptor PPAR alfa i gamma. Leki z tej grupy jak wcześniej przewidywano, wnoszą nowe elementy terapeutyczne u chorych na cukrzycę typu 2. Jeżeli chodzi o działanie metaboliczne to przedstawione wyniki badań potwierdzają wstępne sugestie, iż glitazary w znaczący sposób poprawiają wyrównanie glikemii.

U chorych na cukrzycę typu 2 leczonych przy pomocy metforminy obniżenie HbA1c o przeszło 1% to dobry efekt. Z drugiej strony leki te wywierają znamienny wpływ na leczenie zaburzeń lipidowych u chorych na cukrzycę. Wykazano bardzo istotny wpływ tego leku na triglicerydy, a co ciekawe leki te w znamienny sposób podnosiły stężenie HDL cholesterolu.

Po zastosowaniu muraglitazaru doszło do wzrostu masy ciała i pojawienia się obrzęków. Wzrost ten był większy niż po zastosowaniu pioglitazonu.

Reasumując, glitazary to nowa grupa leków. Myślę, że pojawienie się jej na rynku przyczyni się do poprawy efektów leczenia u chorych na cukrzycę. Przed nami jednakże jeszcze długa i wyboista droga.

Ad.8. U chorych na cukrzycę typu 2 dochodzi do wzrostu ryzyka rozwoju powikłań miażdżycowych. U chorych cierpiących z powodu stabilnej choroby niedokrwiennej 30% ma zdiagnozowaną cukrzycę, zaś kolejnych 20% z nierozpoznaną cukrzycę.

W procesie przyśpieszonej miażdżycy zaburzeniom czynności śródbłonka towarzyszy zmniejszenie syntezy i biodostępności tlenku azotu. Brakowi NO towarzyszy z kolei predyspozycja naczyń do wazokonstrukcji, adhezji płytek i leukocytów i zmian pozapalnych.

Zaburzenia czynności endotelium można określić poprzez badanie podatności naczyń na rozszerzanie.

Poprawę czynności śródbłonka u chorych z dużym ryzykiem naczyniowym jest bardzo ważnym elementem.

Wykazano we wszystkich badaniach, że glitazony zmniejszając insulinooporność mogą poprawić czynność śródbłonka. Dodatkowo wyniki badania PROactive wykazały, że glitazony są efektywne w prewencji wtórnej chorób układu sercowo – naczyniowego.

Autorzy Sourij H., Zweiker R., Wascher T.C. w pracy pt.: “Effects of pioglitazone on endothelial function, insulin sensitivity, and glucose control in subjects with coronary artery disease and new-onset type 2 diabetes” opublikowanej w Diabetes Care, 2006, 29, 5, 1039 – 1045 ocenili wpływ jednego z glitazonów (pioglitazonu) na czynność śródbłonka, insulinooporność oraz kontrolę glikemii u chorych cierpiących z powodu stabilnej choroby niedokrwiennej serca oraz rozpoznanej de novo cukrzycy typu 2.

Autorzy przebadali 42 chorych (39 mężczyzn i3 kobiety) w wieku 60, 75 lat, z HbA1c 6,1%, ze stabilną chorobą niedokrwienną serca oraz z rozpoznaną de novo cukrzycą. Przeprowadzili randomizowane, podwójnie ślepe, kontrolowane placebo badanie z użyciem pioglitazonu.

Autorzy wykazali wyjściowo znaczącą poprawę czynności śródbłonka. Po 12 tygodniach leczenia czynność śródbłonka poprawiła się istotnie u leczonych pioglitazonem. Jednocześnie autorzy wykazali, że w grupie leczonych pioglitazonem doszło do zwiększenia insulinowrażliwości oraz do poprawy czynności komórek beta.

Autorzy po przeprowadzeniu badań dochodzą do wniosek, że pioglitazon, niezależnie od obserwowanej poprawy insulinowrażliwości i czynności komórek beta poprawia czynność śródbłonka u chorych z cukrzycą typu 2 de novo.

U chorych na cukrzycę typu 2 już w momencie rozpoznania choroby występują znaczące zaburzenia czynności śródbłonka. Świadczy o tym jednoznacznie fakt, iż proces chorobowy wiodący do tego trwał juz dłuższy czas. Niestety zaburzeniom czynności śródbłonka towarzyszy przyśpieszony proces miażdżycowy.

Autorzy pracy przebadali wpływ jednego z glitazonów a mianowicie pioglitazonu na czynność śródbłonka. Wykazali, że nawet w takiej sytuacji można osiągnąć dobry efekt poprawiając czynność śródbłonka w momencie, kiedy zmiany miażdżycowe są już istotnie zaawansowane. To bardzo ciekawa I jednocześnie bardzo dobra informacja dla nas lekarzy jak również dla samych chorych cierpiących z powodu cukrzycy typu 2.

prof. dr hab. n. med. Władysław Grzeszczak

Dodaj komentarz