Nadciśnienie – maj 2006

Niewątpliwie, do najważniejszych bieżących doniesień należy zaliczyć wyniki analizy danych z badania EUROPA. Przypomnijmy (o czym pewnie każdy z czytelników serwisu pamięta), że w powyższym próbie klinicznej wykazano, że pacjenci ze stabilną chorobą wieńcową uzyskali znaczącą ochronę przed kolejnymi powikłaniami sercowo-naczyniowymi (głównie kolejnym zawałem i niewydolności serca) w następstwie terapii peryndoprylem. Ponieważ podobne wyniki uzyskano z zastosowaniem ramiprylu (badanie HOPE), lecz nie trandolaprylu (badanie PEACE) pojawiło się pytanie czy obserwowane różnice skuteczności wynikają ze szczególnych właściwości badanych inhibitorów ACE, czy też przyczyny należy szukać gdzie indziej. Jedna z hipotez zakładała, że brak korzyści w badaniu PEACE wynika ze znacząco mniejszego ryzyka sercowo-naczyniowego wśród pacjentów, którzy uczestniczyli w tej próbie klinicznej. Dlatego zasadne wydaje się porównanie korzyści terapii peryndoprylem w grupach pacjentów uczestniczących w badaniu EUROPA, lecz charakteryzujących się odmiennym ryzykiem sercowo-naczyniowym. Wyniki tej analizy, które ukazały się niedawno (Eur Heart J 2006; 27: 796) wykazały podobny efekt we wszystkich grupach chorych, pomimo znaczących różnic ryzyka powikłań ze strony układu krążenia pomiędzy nimi. Jakie zatem zjawisko leży u podłoża obserwowanych wyników? Autorzy w dyskusji zwracają uwagę na szereg różnic pomiędzy poszczególnymi inhibitorami ACE, które mogą mieć znaczenie kliniczne. Być może również więcej dowiemy się gdy pojawią się wyniki z szeregu badań prowadzonych w ramach projektu EUROPA dotyczących znaczenia czynników genetycznych, znaczenia dysfunkcji śródbłonka i innych.

O ile cytowana analiza potwierdza korzyści ze stosowania inhibitorów ACE u pacjentów zagrożonych powikłaniami sercowo-naczyniowymi, to pojawiają się wątpliwości dotyczące przydatności kwasów tłuszczowych omega 3 w prewencji pierwotnej i wtórnej chorób układu krążenia. O ile badania epidemiologiczne wskazują na związek z pomiędzy spożyciem tłustych ryb morskich (czyli obfitujących w kwasy omega 3) a powikłaniami sercowo-naczyniowymi, to wyniki badań interwencyjnych nie wskazują, aby zwiększenie spożycia tych kwasów chroniło przed chorobami układu krążenia (BMJ 2006; 332: 752). Autorzy zamieszczonego w serwisie opracowania uważają, że pewne dane pozwalają na utrzymanie zalecenia spożywania ryb przez chorych po przebytym zawale, jednak ostatnio zwraca się uwagę na narastające zanieczyszczenie ich mięsa przez związki rtęci i inne toksyczne odpady (m.in. słynną dioksynę).

W innej pracy, która także ukazała się także w British Medical Journal (BMJ 2006; 332: 629) sugeruje się, że obserwowane w ostatnich dwóch dekadach obniżenie ciśnienia tętniczego w populacji nie wynika z bardziej skutecznej i powszechnej kontroli ciśnienia tętniczego. Autorzy wskazują na znaczenie zmiany stylu życia, jako podstawowego mechanizmu korzystnego trendu. Czy rolę może odgrywać zwiększone spożycie ryb morskich, także obserwowane w tym czasie? Wiemy, że kwasy omega 3 powodują niewielką redukcję ciśnienia tętniczego.

Powyższe dane nie podważają jednak zasadności starannej kontroli ciśnienia tętniczego, zwłaszcza w grupie osób o największym ryzyku, do jakich bez wątpienia należą osoby z cukrzycą. Okazuje się, że propagowanie wyników badań klinicznych (czemu także służy nasz serwis) przekłada się na poprawę opieki nad chorymi. Dowodzi tego analiza trendów w terapii hipotensyjnej cukrzyków (Diabetes Care 2006; 29: 836), wskazująca na związek pomiędzy przepisywaniem inhibitorów ACE a wynikami badania MICRO-HOPE.

Bez wątpienia szerokie wdrożenie standardów postępowania prowadzi do poprawy rokowania w wielu chorobach. Zjawiskiem szczególnie niekorzystnym jest brak reakcji ze strony lekarza na istniejące zagrożenie (np. występujące modyfikowalne czynniki ryzyka) czy niedostateczną odpowiedź na terapie. To opóźnienie we wdrożeniu skutecznego postępowania przyjęto określać mianem „inercji terapeutycznej”. Autorzy analizy (Ann Int Med. 2006; 144: 475) obejmującej ponad 250 000 pacjentów znajdujących się pod opieką jednego z ubezpieczycieli w USA stwierdzili, że tylko (aż?) 56-71% lekarzy reagowało adekwatnie do sytuacji klinicznej. W opinii autorów, „inercja terapeutyczna” może być nowym miernikiem jakości opieki medycznej.

Na koniec: co z tym CRP? Takie pytanie zadają autorzy komentarza zamieszczonego w Journal of Hypertension (2006; 24: 627). Pytanie należy postawić inaczej: Czy CRP jest czynnikiem (czyli „wywołuje” choroby układu krążenia), czy wskaźnikiem – czyli jedynie mówi nam o istniejącym zagrożeniu? Odpowiedź na powyższe pytanie ma zasadnicze znaczenie praktyczne. Czynnik może podlegać modyfikacji i w ten sposób istnieje szansa zmniejszenia zagrożenia w grupach wysokiego ryzyka (vide: cholesterol LDL i statyny). Wydaje się, że znaczenie CRP jako czynnika ryzyka jest zdecydowanie mniejsze aniżeli wcześniej przypuszczano stąd konieczność znalezienia odpowiedzi na pytanie postawione w tytule.
prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong

Dodaj komentarz