Kardiologia – kwiecień 2006

Czy nareszcie spełnił się sen o możliwości odwracania procesu miażdżycowego? Nadzieje takie dają wyniki badania ASTEROID, które zostało opublikowane na łamach kwietniowej JAMA (Nissen SE et al. Effect of very high-intensity statin therapy on regression of atherosclerosis: the ASTEROID trial. JAMA 2006;295:1556). Nic dziwnego, że jest to najczęściej przywoływane badanie zarówno na konferencjach naukowych, jak i szkoleniowych, a przede wszystkim w mediach. Przypomnę, że w badaniu tym za pomocą ultrasonografii wewnątrzwieńcowej wykazano, że przyjmowanie rosuwastatyny w maksymalnej dawce 40 mg przez 2 lata prowadzi do istotnej regresji zmian miażdżycowych. Po 2 latach jej stosowania stężenie cholesterolu LDL obniżyło się o 53% (ze 130 do 61 mg/dL), a cholesterolu HDL wzrosło o 15% (z 43 do 49 mg/dL).

W tym samym numerze JAMA ukazał się komentarz redakcyjny dwóch znakomitych kardiologów prewencyjnych Rogera Blumenthala i Navina Kapura do tego badania (Blumenthal RS, Kapur NK. Can a potent statin actually regress coronary atherosclerosis?. JAMA 2006;295:1583). Komentując wnioski wyciągnięte przez autorów badania ASTEROID, Blumenthal i Kapur zwrócili uwagę na jego ograniczenia, z których najważniejszym jest wykluczenie chorych ze zwężeniem >50% w ocenianym segmencie naczynia. Ich zdaniem badanie ASTEROID nie dostarczyło rozstrzygających informacji na temat zależności pomiędzy zmianami poziomów cholesterolu LDL a stopniem regresji zmian miażdżycowych. Co więcej, choć wykazano umiarkowaną regresję po rosuwastatynie, brak jest badań klinicznych oceniających wpływ tego leku na zdarzenia kliniczne. Obecnie rosuwastatyna badana jest w noszącej akronim JUPITER (Justification for the Use of statins in primary prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin) próbie poświęconej jej skuteczności w prewencji pierwotnej.

Czy wszyscy pacjenci z chorobą wieńcową i zachowaną funkcją skurczową lewej komory powinni otrzymywać inhibitor ACE? W poszukiwaniu odpowiedzi na to pytanie Deckers i wsp. dokonali retrospektywnej analizy badania EUROPA pod kątem wpływu peryndoprylu w zależności od stopnia zagrożenia zgonem i zawałem serca (Deckers JW et al. Treatment benefit by perindopril in patients with stable coronary disease at different levels of risk. Eur Heart J 2006;27:796). Przypomnę, że w badaniu tym, z udziałem ponad 12 tysięcy chorych z potwierdzoną chorobą wieńcową, wykazano, że przyjmowanie peryndoprylu wiąże się ze zmniejszeniem ryzyka zgonu oraz ponownego zawału średnio o ok. 20%. Dla potrzeb obecnej pracy, uczestnicy badania zostali retrospektywnie podzieleni na trzy równe liczebnie grupy, w zależności od liczby czynników ryzyka. Przy ocenie stopnia zagrożenia wzięto pod uwagę: wiek ponad 65 lat, płeć męską, przebyty zawał serca i udar mózgu, otyłość, cukrzycę, nikotynizm, hipercholesterolemię oraz podwyższone skurczowe ciśnienie tętnicze. Następnie autorzy porównali efekty podawania peryndoprylu w stosunku do placebo w każdej grupie. Jak się okazało lek ten poprawia rokowanie zarówno u chorych o niskim, jak i u osób o pośrednim oraz wysokim ryzyku powikłań. Autorzy zwracają m.in. uwagę, że powyższe wyniki odbiegają od rezultatów badania PEACE, w którym brak korzystnego działania trandolaprilu u osób z chorobą wieńcową tłumaczono m.in. niskim ryzykiem bezwzględnym badanej populacji. Czy to znaczy, że obserwowane w badaniu EUROPA korzyści ze stosowania peryndoprylu nie są zależne od tzw. efektu klasy, lecz wynikają z indywidualnych właściwości leku?.

Do niedawna niewiele wiedzieliśmy o zasadności stosowania inhibitora ACE u pacjentów z chorobą wieńcową w podeszłym wieku, z zachowaną funkcją skurczową lewej komory. W marcowym numerze Archives of Internal Medicine opublikowano wyniki badania PREAMI (Perindopril and Remodelling In Elderly With Acute Myocardial Infarction), które właśnie zajmowało się tym zagadnieniem (PREAMI Investigators. Effects of angiotensin-converting enzyme inhibition with perindopril on left ventricular remodeling and clinical outcome. Arch Intern Med 2006;166;659). Celem wieloośrodkowego, randomizowanego badania (PREAMI), z podwójnie ślepą próbą, była ocena działania peryndoprylu w dawce 8 mg/dobę, w porównaniu do placebo, u osób w podeszłym wieku, z zawałem serca i zachowaną czynnością skurczową lewej komory – frakcja wyrzucania powyżej 40%. Głównym złożonym punktem końcowym badania był zgon, hospitalizacja z powodu niewydolności serca oraz przebudowa mięśnia sercowego, oceniana w badaniach echokardiograficznych jako przyrost >8% LVEDV. Badaniem objęto 631 osób w grupie peryndoprylu i 621 osób w grupie placebo, w wieku średnio 73 lat, obserwowanych przez 12 miesięcy. Wystąpienie głównego złożonego punktu końcowego odnotowano u 35% w grupie peryndoprylu oraz u 57% w grupie placebo (bezwzględna redukcja ryzyka 22%, p<0,001). Nastąpiło to głównie dzięki zapobieganiu przez peryndopryl przebudowie lewej komory. Natomiast nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic pomiędzy grupami w ilości zgonów i częstości hospitalizacji z powodu niewydolności serca. Zdaniem autorów, z czym należy się zgodzić, czas obserwacji był na to zbyt krótki. Tak więc koniecznie są dalsze badania tej rosnącej populacji chorych, w które włączono by więcej chorych oraz dłuższy czas obserwacji. Jakkolwiek z etycznego punktu widzenia prowadzenie chorych po zawale serca, nawet jeśli mają frakcję wyrzucania powyżej 40%, jest dyskusyjne, zwłaszcza w świetle wyraźnego hamowania przez peryndopryl pozawałowego remodelingu lewej komory.

Migotanie przedsionków, to obok niewydolności serca i choroby wieńcowej, największe wyzwanie dla kardiologii najbliższych 30 lat. Nadal brakuje rzetelnych, prospektywnych, wieloletnich badań epidemiologicznych, uwzględniających nie tylko częstość występowania w zależności od wieku, ale również przebieg arytmii uwzględniający stosowane interwencje oraz ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych. Dlatego warto zapoznać się z opublikowanymi w kwietniowym numerze European Heart Journal wynikami badania „the Rotterdam Study”, które uwzględnia wszystkie powyżej wymienione warunki (Heeringa J et al. Prevelance, incidence and life-time risk of atrial fibrillation: the Rotterdam Study. Eur Heart J 2006;27:949) oraz komentarzem do tego badania (Boriani G et al. The epidemiological burden of atrial fibrillation: a challenge for clinicians and health care systems. Eur Heart J 2006;27:893). W podsumowaniu włoscy komentatorzy tego holenderskiego badania dochodzą do wniosku, z którym trudno się nie zgodzić – najważniejszym wyzwaniem jest prewencja pierwotna migotania przedsionków.

Trudno uwierzyć, że rozkurczowa niewydolność serca jest odpowiedzialna za co drugi przypadek niewydolności serca. Wprawdzie cechuje ją lepsze rokowanie w porównaniu do niewydolności skurczowej, to w praktyce sprawia ona znacznie więcej trudności diagnostycznych i terapeutycznych. Dlatego warto zapoznać się z artykułem z marcowego numeru American Family Physician, który podsumowuje stan wiedzy na temat diagnostyki i leczenia rozkurczowej niewydolności serca (Satpathy C et al. Diagnosis and management of diastolic dysfunction and heart failure. Am Fam Physician 2006;73:841). Typowym przedstawicielem populacji chorych z rozkurczową niewydolnością serca jest pacjent w podeszłym wieku z wieloletnim wywiadem nadciśnienia tętniczego, bez przebytego zawału serca. W codziennej praktyce klinicznej nieinwazyjnym testem potwierdzającym rozpoznanie dysfunkcji rozkurczowej niewydolności lewej komory jest echokardiografia doplerowska. Natomiast nieprzydatny w diagnostyce różnicowej rodzaju niewydolności serca jest peptyd natriuretyczny typu B, którego wartości są podwyższone zarówno w skurczowej jak i rozkurczowej dysfunkcji lewej komory, jakkolwiek niższe jego wartości obserwowane są w tej ostatniej. Farmakoterapia rozkurczowej niewydolności serca wciąż czeka na EBM. Lekami z wyboru są inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę, blokery receptora dla angiotensyny, diuretyki i beta-adrenolityki. Beta-adrenolityki są szczególnie istotne w kontroli rytmu i zapobieganiu tachykardii. Inhibitory ACE i blokery receptora dla angiotensyny bezpośrednio wpływają na relaksację mięśnia sercowego, zmniejszają odkładanie się kolagenu i hamują włóknienie. Diuretyki są skuteczne w utrzymywaniu optymalnej objętości płynów wewnątrznaczyniowych. Rola spironolaktonu i digoksyny pozostaje ostatecznie nieokreślona. W przypadku digoksyny jedynym uzasadnionym wskazaniem może być kontrola częstości rytmu komór w utrwalonym migotaniu przedsionków w objawowej niewydolności serca.

prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski