Nadciśnienie – kwiecień 2006

W tym miesiącu zaczniemy od podstawowego pytania, na które nadal nie ma odpowiedzi – do jakich wartości należy obniżać ciśnienie tętnicze? Nieudaną, niestety, próbą znalezienia odpowiedzi było badanie HOT wspomniane w obecnym serwisie (J Hypertens 2006; 24: 431). Nieudaną, ponieważ rzeczywiste różnice ciśnienia tętniczego uzyskane pomiędzy badanymi grupami były mniejsze od zakładanych, stąd nie sposób wnioskować, w oparciu o jego wyniki, o optymalnych wartościach docelowego ciśnienia tętniczego. Warto jednak zauważyć, że korzyści z większej redukcji ciśnienia tętniczego stwierdzono w populacji pacjentów z cukrzycą. Autorzy cytowanego komentarza zwracają uwagę na fakt, że dotychczas staramy się określić optymalne ciśnienie tętnicze posługując się skalą bezwzględną. Przytoczone przez nich dane sugerują, że większe znaczenie może mieć skala względna, czyli różnica pomiędzy ciśnieniem początkowym a docelowym. Autorzy sugerują brak dalszych korzyści jeśli powyższa wartość dla ciśnienia skurczowego przekracza 15 mm Hg. Należy jednak bardzo ostrożnie podchodzić do powyższej konkluzji ponieważ w wielu badaniach, zwłaszcza u pacjentów z cukrzycą (UKPDS, INVEST, CAMELOT) wykazano największe korzyści z terapii gdy wartość ciśnienia tętniczego zbliżyła się do ciśnienia optymalnego.

W bieżącym serwisie 3 doniesienia dotyczą związku pomiędzy ciśnieniem tętniczym i sposobem odżywiania się. Autorzy duńscy dowodzą, że to nie rodzaj alkoholu decyduje o zagrożeniu chorobami układu krążenia ale zakąska (BMJ 2006; 332:519). Osoby preferujące wino nad piwem prowadzą zwykle bardziej zdrowy tryb życia co może tłumaczyć „ochronne” działanie wina obserwowane w badaniach epidemiologicznych. Czerwonemu winu przypisuje się dobroczynne działanie związane z obecnością naturalnych antyoksydantów. Jednak wyniki wszystkich przeprowadzonych badań klinicznych jednoznacznie wskazują na brak jakichkolwiek korzyści z suplementacji diety substancjami o właściwościach anty-utleniaczy.

Inną naturalną używką bogatą w antyoksydanty jest kakao, którego spożycie, co wykazano niedawno, obniża ciśnienie tętnicze i wiąże się ze zmniejszonym ryzykiem zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych (Arch Inter Med. 2006;166:411). Być może i w tym przypadku należy najpierw określić czy nie istnieje „kultura kakao” charakteryzująca się prozdrowotnym profilem zachowań. A może korzyści z picia kakao wynikają z unikania kawy?

Nieustannie próbuje się udowodnić szkodliwy wpływ picia kawy na zdrowie wskazując na ryzyko nadciśnienia tętniczego, czy niektórych nowotworów (rak trzustki?). Pomimo pewnych sugestii, nie można jednoznacznie stwierdzić, że picie dużych ilości kawy szkodzi. Sprzeczności pomiędzy uzyskiwanymi danymi mogą tłumaczyć obserwacje nad zależnością pomiędzy genotypem a metabolizmem kofeiny (JAMA 2006;295:1135). Autorzy omawianej pracy wykazali, że nosiciele genu powodującego wolny metabolizm kofeiny są bardziej narażeni na ryzyko zawału serca. Czy osoby szybko metabolizujące powinny zatem zawsze zamawiać podwójne espresso? Kawa jest także środkiem często stosowanym przez osoby znajdujące się pod działaniem stresu. Pomimo, że wiele osób wiąże rozwój nadciśnienia tętniczego ze stresem to jednak związek nie wydaje się tak oczywisty. Ostatnie badania cytowane w tym miesiącu (Hypertension 2006;47:329) wskazują, że stres poza aktywacją układu adrenergicznego, uruchamia także mechanizmy związane z reakcja zapalną i odległym następstwem tych procesów może być rozwój miażdżycy w tętnicach wieńcowych.

Przysłowie głosi, że zdrowie kosztuje a Autorzy artykułu zamieszczonego w bieżącym serwisie (Ann Intern Med. 2006;144:326) potrafią dokładnie wyliczyć te koszty. Warto zajrzeć do podanego adresu (WWW.med-decisions.com) aby skorzystać z wielu przydatnych algorytmów i kalkulatorów. O ile autorzy wskazują, że wymierne korzyści ze stosowania statyn i aspiryny są w znacznej mierze zależą od wyjściowego prawdopodobieństwa powikłań, to bez wątpienia w każdej grupie ryzyka terapia hipotensyjna przynosi korzyści. LJ Fine i JA Cutler (Hypertension 2006;47:319) wskazują na powody dla których lekarze odstępują od skutecznych metod terapii nadciśnienia tętniczego. Okazuje się, że także niektórzy lekarze, podobnie jak chorzy wierzą, że leki hipotensyjne można po pewnym czasie odstawić.

Warto zwrócić także uwagę na prace podsumowującą wyniki badań epidemiologicznych nad rozpowszechnieniem nadciśnienia tętniczego na świecie (J Hypertension 2006;24:413). Wbrew panującym opiniom, nie w USA ale w Europie, a zwłaszcza jej wschodniej części, nadciśnienie tętnicze występuje częściej. Ciekawą obserwacją jest także większy wzrost skurczowej wartości ciśnienia z wiekiem u kobiet niż u mężczyzn.

Na koniec wracamy do badania ASCOT BPLA, w którym wykazano przewagę terapii kombinacja amlodypina/peryndopryl nad zestawem atenolol/tiazyd. Trwają dyskusje nad mechanizmem, który powoduje obserwowaną lepsza skuteczności leczenia. Podnosi się znaczenie różnicy ciśnień pomiędzy grupami (nieco niższą wśród przyjmujących antagonistę Ca +iACE), korzystne działanie metaboliczne (mniejsze ryzyko rozwoju cukrzycy) czy istnienie pozytywnej interakcji z atorwastatyną. Ostatnio, opublikowane wyniki projektu CAFE (Circulation 2006; 113: 1213), który prowadzono wśród części pacjentów uczestniczących w badaniu ASCOT, wskazują, że znaczenie może mieć odmienny wpływ leków na wartość ciśnienia centralnego.
prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong