Kardiologia – marzec 2006

Nieinwazyjna koronarografia z możliwością przewidywania niestabilności blaszki miażdżycowej – rewolucja w kardiologii czy uproszczone podejście do aterotrombozy jako choroby systemowej? Wizualizacja „ranliwej” blaszki miażdżycowej to niewątpliwie najbardziej „gorący” temat współczesnej kardiologii. Dlatego warto zapoznać się z artykułem w lutowym numerze Canadian Medical Association Journal, w którym dokonano przeglądu nowoczesnych technik obrazowania tętnic wieńcowych (Esteban Escolar i wsp. New imaging techniques for diagnosing coronary artery disease. CMAJ 2006; 174:487). W kolejnych częściach artykułu Escolar i wsp. opisują zastosowanie ultrasonografii wewnątrznaczyniowej (IVUS), wielorzędowej spiralnej tomografii komputerowej (MSCT) oraz rezonansu magnetycznego (MRI) w diagnostyce choroby wieńcowej. IVUS stosowany jest obecnie głównie do diagnostyki zmian „pośrednich” w naczyniach wieńcowych oraz do optymalizacji zabiegów stentowania. Nadzieję na precyzyjną ocenę składu blaszki miażdżycowej przy pomocy IVUS budzi wirtualna histologia. W przyszłości IVUS zastąpi prawdopodobnie optyczna tomografia koherencyjna (OCT), której znacznie wyższa rozdzielczość przestrzenna (10 um) może pozwolić na jeszcze lepszą diagnostykę składu blaszki miażdżycowej. MSCT o dużo mniejszej rozdzielczości (>500 um) od IVUS i OCT umożliwia jedynie klasyfikację zmian miażdżycowych jako zwapniałe lub niezwapniałe. Ale prawdopodobnie na poszerzenie możliwości technicznych MSCT, podobnie jak IVUS pozwoli wirtualna histologia.

Zagadnienie analizy kosztowo-efektywnościowej zastosowania aspiryny i statyny w prewencji pierwotnej choroby wieńcowej należy do ważnych tematów współczesnej kardiologii. Dotychczasowe badania potwierdziły skuteczność stosowania aspiryny i statyn w pierwotnej prewencji choroby wieńcowej, a korzyści bezwzględne płynące z ich stosowania są proporcjonalne do stopnia zagrożenia chorobą wieńcową. Powyższe rozważania stały się podstawą dla przeprowadzenia pierwszej, jak piszą autorzy pracy opublikowanej na łamach marcowego Annals of Internal Medicine, analizy kosztowo-efektywnościowej stosowania kombinacji obu leków w prewencji pierwotnej choroby wieńcowej u mężczyzn w USA (Pignone M i wsp. Aspirin, statins, or both drugs for the primary prevention of coronary heart disease events in men: a cost-utility analysis. Ann Int Med 2006;144:326). Źródłem danych stały się opublikowane wyniki badań z zastosowaniem małych dawek aspiryny, statyny i połączenia obu leków. Miarę opłacalności stanowił koszt uzyskania dodatkowego roku życia, z poprawką uwzględniającą jego jakość. W konkluzji autorzy stwierdzają, że u 45-letniego, niepalącego mężczyzny bez nadciśnienia, u którego ryzyko choroby wieńcowej wynosiło 7.5%, aspiryna okazała się skuteczniejsza i mniej kosztowna od braku leczenia. Dołączenie statyny stawało się opłacalne w przypadku 10-letniego ryzyka choroby wieńcowej przekraczającego 10%.

W komentarzu redakcyjnym opublikowanym w lutowym numerze Annals of Intemal Medicine Sidney C. Smith Jr. zastanawia się, na ile środki farmakologiczne stosowane w prewencji pierwotnej, wpływają na obraz kliniczny rozpoznawanej po raz pierwszy choroby wieńcowej (CHD) (Sidney C. Smith Jr. Can preventive therapy alter the initial presentation of coronary heart disease?. Ann Int Med 2006;144:296). Podstawą komentarza jest praca Go i wsp. opublikowana w tym samym numerze pisma, w której autorzy porównują grupę pacjentów, z pierwszym objawem CHD w postaci świeżego zawału serca, z grupą pacjentów, u których choroba wystąpiła w postaci stabilnej dławicy wysiłkowej. Pacjenci z grupy pierwszej częściej prowadzili siedzący tryb życia, palili papierosy i cierpieli na nadciśnienie tętnicze, z kolei rzadziej stosowali statyny oraz beta-adrenolityki. Wyniki te należy interpretować z ostrożnością ze względu na liczne ograniczenia pracy Go i wsp. Mimo zachęcających danych wskazujących na potrzebę stosowania statyn i beta-adrenolityków w prewencji pierwotnej, konieczne jest przeprowadzenie klinicznych badań randomizowanych, zwłaszcza w odniesieniu do beta-adrenolityków. Przypomnę, że dysponujemy tylko jednym randomizowanym badaniem z małą dawką metoprololu w prewencji pierwotnej CHD korzystnym dla beta-adrenolityków. To znacznie mniej w porównaniu z badaniami ze statynami (WOSCOPS, AFCAPS/TexCAPS). Ponadto w pamięci mamy niekorzystną dla beta-adrenolityków metaanalizę Lindholma, opublikowaną w październikowym numerze Lancet, w stosunku do pacjentów z pierwotnym nadciśnieniem tętniczym.

Przeżywalność poszpitalna chorych po nagłym zatrzymaniu krążenia w warunkach przedszpitalnych należy do jednych z najważniejszych wyzwań współczesnej kardiologii. Dlatego warto zapoznać się z komentarzem redakcyjnym, który ukazał się w lutowym numerze European Heart Journal (Johan Herlitz. Post-discharge survival following pre-hospital cardiopulmonary arrest owing to cardiac aetiology. Eur Heart J 2006;27:377). Autor podkreśla, że do najważniejszych czynników ograniczających przeżywalność chorych po przebytym zatrzymaniu krążenia należy postępowanie po resuscytacji. Należy zwracać szczególną uwagę na stany hipertermii, hiperglikemii i hiperkaliemii, mające wpływ na gorsze rokowanie. Poprawa przeżywalności tej specyficznej grupy chorych (większość z zaawansowaną chorobą wieńcową) zależy od przestrzegania standardu farmakoterapii w prewencji wtórnej (statyna, beta-adrenolityk, inhibitor ACE oraz ASA i klopidogrel), szerszego stosowania implantowanych kardiowerterów-defibrylatorów oraz zabiegów rewaskularyzacji wieńcowej (CABG i PCI) celem eliminacji niedokrwienia mięśnia sercowego.

W ciągu ostatnich lat przestrzeganie zaleceń lekarskich przez pacjentów – zwłaszcza z niewydolnością serca, gdzie stosuje się wiele leków, rozrosło się do niemal odrębnej dziedziny wiedzy. Eksperci tej dziedziny proponują coraz więcej terminów na opisanie złożonych relacji lekarz – pacjent. To już nie tylko „compliance”, ale nowe alternatywne określenia takie jak „adherence” i „concordance” mają oznaczać podstawę relacji lekarz-pacjent. W lutowym numerze European Heart Journal ukazał się komentarz Stromberg do wyników prezentowanego przez van der Wal i wsp. badania, oceniającego zależne od pacjentów czynniki wpływające na przestrzeganie zaleceń lekarskich w niewydolności serca (Stromberg A. Patient-related factors of compliance in heart failure: some new insights into an old problem. Eur Heart J 2006;27:379). Z przeprowadzonych dotąd badań wynika, że w niewydolności serca wskaźnik przestrzegania przyjmowania leków mieści się w szerokich granicach od 10% do 90%. Zaskakujące, że chorzy w podeszłym wieku, z niewydolnością serca, najlepiej przestrzegają przyjmowania leków, zaś słabiej zaleceń dotyczących ważenia się i zachowania aktywności fizycznej. Stromberg, komentując rezultaty badania podkreśla, że lekarze powinni zarówno przepisywać leczenie zgodne ze wskazówkami towarzystw naukowych, jak i pomagać chorym w jego przestrzeganiu. Poznanie stosunku pacjentów do leczenia jest ważnym elementem poradnictwa i edukacji medycznej. Jak pokazują badania, około jedna piąta chorych z niewydolnością serca nie uważa się za chorych przewlekle i dlatego stosuje się do zaleceń tylko w czasie zaostrzeń choroby.

Kolejna praca z zastosowaniem trimetazydyny w niewydolności serca ukazała się w European Heart J (Heart J Gabriele Fragasso i wsp. Effects of metabolic modulation by trimetazidine on left ventricular function and phosphocreatine/adenosine triphosphate ratio in patients with heart failure. Eur Heart J 2006;27:942). Wprawdzie do badania włączono tylko 12 chorych ze średnią frakcją wyrzutową lewej komory serca 34%, to jednak protokół badania był bardzo szeroki obejmując obok oceny echokardiograficznej i wydolności fizycznej również metabolizm mięśnia sercowego. Metabolizm mięśnia sercowego określano na podstawie stosunku stężenia fosfokreatyny (FK) do ATP przy użyciu rezonansu magnetycznego. W porównaniu do placebo, po 3-ch miesiącach przyjmowania trimetazydyny, frakcja wyrzutowa lewej komory wzrosła o ok. 5% i poprawiła się wydolność fizyczna i metabolizm mięśnia sercowego mierzony przyrostem o 33% wartości FK/ATP. Według autorów, dowodzi to poprawy metabolizmu mięśnia sercowego pod wpływem trimetazydyny u chorych z niewydolnością serca. Przyłączam się do końcowego stwierdzenia autorów artykułu, że dla potwierdzenia korzystnego wpływu trimetazydyny w niewydolności serca potrzebne jest duże badanie kliniczne.

Pomimo, że od pierwszego opisu kardiomiopatii cukrzycowej upłynęło ponad 30 lat, to nadal stanowi ona dla nas zagadkę patofizjologiczną, będącą przedmiotem wielu kontrowersji. Sprzyja temu aktualna definicja kardiomiopatii cukrzycowej jako choroby mięśnia sercowego u pacjenta z cukrzycą, której nie można wiązać z nadciśnieniem tętniczym, chorobą wieńcową lub inną chorobą serca. Na łamach lutowego The Heart Thomas Marwick podsumowuje aktualną wiedzę na temat kardiomiopatii cukrzycowej – cukrzycowej choroby serca (Marwick.TH. Diabetic heart disease. Heart 2006;92:296). Autor wychodzi z założenia, że wprawdzie patomechanizm cukrzycowej choroby serca jest złożony, to jednak można wyodrębnić 4 podstawowe mechanizmy, które są za nią odpowiedzialne: zaburzony metabolizm mięśnia sercowego, nasilone włóknienie, zmiany mikroangiopatyczne oraz neuropatia autonomiczna. Marwick podkreśla ważną rolę inhibitorów konwertazy angiotensyny i antagonistów angiotensyny II w leczeniu subklinicznej dysfunkcji mięśnia serca u chorych na cukrzycę. W fazie badań są leki zmniejszające tworzenie się wiązań krzyżowych kolagenu oraz zwiększające insulinowrażliwość.
prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski