Diabetologia – marzec 2006

W marcu na szczególną uwagę zasługują następujące doniesienia:
1. Sasso F.C., De Nicola L., Barbonara O., Nasti R., Minutolo R., Salvatore, Conte G., Torrela R. : « Cardiovascular risk factors and disease managament in type 2 diabetic patients with diabetic nephropathy », Diabetes Care, 2006, 29, 3, 498 – 503.
2. Bertoni A.G., Goff D.C. Agostino R.B., Liu K., Hundley W.G., Lima J.A., Polak J.F., Saad M.F., Szklo M., Tracy R.P., Siscovick D.S.: „Diabetic cardiomyopathy and subclinical cardiovascular disease”, Diabetes Care, 2006, 29, 3, 588 – 594.
3. Maggi H.K., Arauno A.B., McKinlay J.B.: „Sleep duration as a risk faxtor for the development of type 2 diabetes”, Diabetes Care, 2006, 29, 3, 657 – 661.
4. Kim D.J., Barrett – Connor E.: ”Association of serum proinsulin with hormone replacement therapy in nondiabetic older women”, Diabetes Care, 2006. 29, 3, 618 – 624.
5. Pittas A.G., Dawson – Hughes B., Li T., Van Dam R.M., Willett W.C., Manson J.E., Hu F.B.: “Vitamin D and cacium intake in relation to type 2 diabetes in women”, Diabetes Care, 2006, 29, 3, 650 – 656.
6. Cigolini M., Iagulli M.P., Miconi V., Galiotto M., Lombardi S., Targher G.: “Serum 25 – hydroxyvitamin D3 concentrations and prevalence of cardiovascular disease among type 2 diabetic patients”, Diabetes Care, 2006, 29, 3, 722 – 723.
7. Norman P.E., Davis W.A., Bruce D.G., Davis T.M.E.: “Peripheral arterial disease and risk of cardiac death in type 2 diabetes”, Diabetes Care, 2006, 29, 3, 575 – 580.
8. Rosenstock J., Sugimoto D., Strange P., Stewart J.A., Soltes – Rak E., Dailey G.: “Triple therapy in type 2 diabetes”, Diabetes Care, 2006, 29, 3, 554 – 559.
9. Basu A., Jensen M.D., McCann F., Mukhopadhyay D., Joyner M.J., Rizza R.A.: “Effects of pioglitazone versus glipizide on body fat distribution, body water content, and hemodynamics in type 2 diabetes”, Diabetes Care, 2006, 29, 3, 510 – 514.

Ad.1. Nefropatia cukrzycowa rozwija się u 30 – 40% chorych na cukrzycę typu 2. Nefropatia cukrzycowa jest najczęstszą przyczyną krańcowej niewydolności nerek. Należy również podkreślić, ze chorzy na cukrzycę z nefropatią mają większe ryzyko rozwoju powikłań sercowo – naczyniowych (zarówno śmiertelnych, jak i nieśmiertelnych). Nefropatia cukrzycowa jest wreszcie ogromnym obciążeniem finansowym dla funduszy zdrowia.

Wśród czynników wpływających na progresję nefropatii cukrzycowej wymienić należy: 1. nadciśnienie tętnicze, 2. wyrównanie glikemii, 3. zaburzenia lipidowe, 4. wielkość białkomoczu, 5. otyłość, 6. niedokrwistość oraz 7. palenie. Lekarz leczący musi starać się zmniejszyć ryzyko rozwoju powikłań sercowo – naczyniowych u tych chorych, a nie leczyć wyłącznie pojedyncze wymienione czynniki ryzyka.

Wyniki badań przeprowadzonych u chorych na cukrzycę typu 2 z jawną lub wczesną nefropatią cukrzycową wykazały, że osiągnięcie zalecanych wartości docelowych jest trudne, a nawet bardzo trudne.

Autorzy Sasso F.C., De Nicola L., Barbonara O., Nasti R., Minutolo R., Salvatore, Conte G., Torrela R. w pracy pt. : « Cardiovascular risk factors and disease managament in type 2 diabetic patients with diabetic nephropathy » opublikowanej w Diabetes Care, 2006, 29, 3, 498 – 503 za cel postawili sobie ocenę występowania czynników ryzyka powikłań sercowo – naczyniowych u chorych na cukrzycę typu 2 towarzyszących nefropatii cukrzycowej.

Autorzy badaniem objęli osoby z regionu Kampanii (Włochy). Z grupy badanej 28550 chorych autorzy wyodrębnili 847 chorych na cukrzycę typu 2 z nefropatią cukrzycową. Spośród tych chorych 749 miało znamienną mikroalbuminurię, zaś 98 makroalbuminurię. Wartość docelowa (zgodnie z zaleceniami towarzystw cukrzycowych) ciśnienia tętniczego, HbA1c, LDL – cholesterolu, HDL – cholesterolu i triglicerydów osiągnięto odpowiednio u 17,5%, 32,3%, 30,7%, 47% i 55,2% badanych. Autorzy poza tym wykazali u 41% badanych obecność przewlekłej niewydolności nerek (GFR < 60 ml/min), zaś niedokrwistość u 23,8% badanych. We wnioskach autorzy podkreślają, że jest to pierwsze badanie tak dużej kohorty chorych na cukrzycę typu 2 z wczesną lub jawną nefropatią cukrzycową. Zaburzona czynność nerek występowała już u chorych z mikroalbuminurią. Rozpoznanie nefropatii cukrzycowej pozwala na zidentyfikowanie chorych dużego ryzyka powikłań sercowo- naczyniowych. Autorzy pracy przeprowadzili bardzo ciekawe badanie. Udało się im wyodrębnić dużą grupę chorych na cukrzycę typu 2 z nefropatią cukrzycową. Autorzy u badanych wykazali, że docelowe wartości ciśnienia, HbA1c i parametrów lipidowych udaje się osiągnąć tylko u ograniczonej liczby chorych (znacznie poniżej 50%). Na podstawie przeprowadzonych badań należy zauważyć, że leczenie w/w chorych to powinno być znacznie bardziej agresywne, gdyż grupa ta stanowi grupę podwyższonego ryzyka. Należy zadać sobie pytanie, na które odpowiedź jest bardzo złożona, a mianowicie dlaczego parametry docelowe możliwe są do osiągnięcia w tak ograniczonym zakresie? Ad.2. U chorych na cukrzycę niewydolność serca jest jednym z objawów chorób układu sercowo – naczyniowego. Ponieważ częstość występowania cukrzycy rośnie, wydaje się że stała się ona główną przyczyną rozwoju niewydolności sercowej. Istnieje wiele dowodów na występowanie cukrzycowej kardiomiopatii opisywanej jako obecność niewydolności sercowej bez obecności zmian w naczyniach wieńcowych z towarzyszącym wzrostem masy lewej komory serca oraz upośledzeniem czynności rozkurczowej lewej komory. Mechanizmem odpowiadającym za to jest indukowany hiperglikemią, nadciśnieniem i zaburzoną czynnością śródbłonka zmniejszony przepływ krwi przez miokardium. Zmiany miażdżycowe przyspieszają progresję cukrzycowej kardiomiopatii. Mniej informacji mamy natomiast na temat kardiomiopatii u osób z nieprawidłową glikemią na czczo oraz na temat związku pomiędzy nieprawidłową glikemią na czczo, a niewydolnością sercową. Autorzy Bertoni A.G., Goff D.C. Agostino R.B., Liu K., Hundley W.G., Lima J.A., Polak J.F., Saad M.F., Szklo M., Tracy R.P., Siscovick D.S. w pracy pt.: „Diabetic cardiomyopathy and subclinical cardiovascular disease” opublikowanej w Diabetes Care, 2006, 29, 3, 588 – 594 ocenili masę lewej komory oraz zaburzenia czynności rozkurczowej u chorych na cukrzycę bez jawnej choroby układu sercowo – naczyniowego. Masę lewej komory, objętość wyrzutową, objętość późnorozkurczową określono przy użyciu rezonansu magnetycznego. Zmiany miażdżycowe w naczyniach oceniono na podstawie zawartości wapnia w naczyniach oraz na podstawie oceny grubości ściany wewnętrznej i środkowej tętnicy szyjnej. Badanie przeprowadzono u 4991 osób w wieku 45 – 84 lat z tzw. grupy Multi – Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) bez wyjściowo obecnych objawów chorób układu sercowo – naczyniowego. Przy pomocy regresji wieloczynnikowej autorzy określili zależność pomiędzy wynikami badań uzyskanymi przy pomocy rezonansu magnetycznego, a stanem gospodarki węglowodanowej. Autorzy wykazali u chorych na cukrzycę (białych, czarnych oraz osób rasy hiszpańskiej) wzrost masy lewej komory, czego nie zaobserwowano u Chińczyków. Wśród białych i osób rasy chińskiej z cukrzycą LVM było takie samo jak u osób zdrowych, zaś EDV i objętość wyrzutowa była obniżona. U Murzynów z cukrzycą z kolei EDV i objętość wyrzutowa były obniżone, zaś LVM było wyższe (o 5,6g, p < 0,05) aniżeli u zdrowych. U osób rasy hiszpańskiej z cukrzycą EDV i objętość wyrzutowa były takie same jak u zdrowych, zaś LMV było wyższe (o 5,5g, p < 0,05). Po przekształceniu autorzy wykazali, że obecność IFG wiąże się ze zmniejszeniem EDV i objętości wyrzutowej u białych i czarnych, oraz że IFG nie ma związku ze zmianami LVM. Autorzy dochodzą do wniosku, że u osób z zaburzeniami tolerancji glukozy oraz z subklinicznymi zmianami w układzie sercowo – naczyniowym występują różnice etniczne w rozwoju zmian w LVM, EDV i objętości wyrzutowej. Autorzy zwrócili również uwagę na bardzo ciekawy problem jakim jest wpływ rasy na kształtowanie się zmian w układzie sercowo – naczyniowym u chorych z zaburzeniami gospodarki węglowodanowej. Z przeprowadzonych badań wynika, że u osób rasy kaukaskiej dochodzi w pierwszej kolejności do zmniejszenia objętości późnowyrzutowej lewej komory oraz do zmniejszenia objętości wyrzutowej. Badając nowych chorych należy zwrócić na to szczególną uwagę. Ad.3. W USA na cukrzycę choruje około 18 mln osób. Chorzy na cukrzycę wymagają wcześniejszego kontaktu z pracownikami służby zdrowia celem otrzymania zaleceń dotyczących zapobiegania rozwojowi powikłań, w tym szczególnie powikłań sercowo – naczyniowych oraz powikłań nerkowych. Zmiany stylu życia polegające na zmniejszeniu masy ciała oraz na zwiększeniu wysiłku fizycznego są bardzo istotne w zapobieganiu rozwojowi cukrzycy. Do nadal jednak trwają badania nad wprowadzeniem nowych strategii zapobiegania cukrzycy. W tym względzie związek pomiędzy cukrzycą a zaburzeniami snu musi budzić zainteresowanie. Problemy ze snem są istotnym zaburzeniem współczesności. Z badań przeprowadzonych wynika, że obecnie czas snu wynosi jedynie 6,8 godziny/ noc, podczas gdy 100 lat temu był o 1,5 godziny dłuższy. Około 1/3 badanych śpi krócej niż 6hoc. Wśród czynników mających istotny wpływ na to wymienić należy: 1. tzw. światło środowiskowe, 2. dłuższy dzień pracy, 3. praca w nocy, 4. oglądanie w nocy telewizjo, słuchanie radia i praca z internetem. W badaniach fizjologicznych wykazano, ze krótkoterminowe skrócenie czasu snu prowadzi do rozwoju zaburzeń metabolicznych i endokrynnych włączając w to: 1. zaburzenia tolerancji węglowodanowej, 2. wzrost insulinooporności, 3. wzrost napięcia układu współczulnego oraz 4. wzrost stężenia kortyzolu. Na podstawie tych badań można mieć sugestię, że długoterminowe zaburzenia snu mogą prowadzić do rozwoju klinicznie jawnej cukrzycy. Autorzy Maggi H.K., Arauno A.B., McKinlay J.B w pracy pt.: „Sleep duration as a risk faxtor for the development of type 2 diabetes” opublikowanej w Diabetes Care, 2006, 29, 3, 657 – 661 badali zależność pomiędzy długością snu, a rozwojem klinicznie jawnej cukrzycy. Do badania włączono kohortę mężczyzn Massachusetts Male Aging Study bez cukrzycy w latach 1987 – 1989, których przebadano ponownie w 2004 roku. Wszystkich badanych podzielono na następujące grupy w zależności od długości snu: ≤ 5 godzin, 6 godzin, 7 godzin, 8 godzin i > 8 godzin. Badający za wartość referencyjną przyjęli czas trwania snu wynoszący 7 godzin.

Autorzy wykazali, ze mężczyźni śpiący krótko (≤ 5 godzin i 6 godzin) mają 2 razy większe ryzyko rozwoju cukrzycy, zaś mężczyźni śpiący > 8 godzin mają 3– krotnie większe ryzyko rozwoju cukrzycy niż osoby z grupy referencyjnej. Ryzyko to nie ulega de facto zmianie biorąc pod uwagę również obecność innych czynników ryzyka, takich jak: wiek, nadciśnienie, palenie, wykształcenie. Autorzy sugerują, ze wpływ na rozwój cukrzycy w grupach krótko i długo śpiących mają zaburzenia w uwalnianiu endogennego testosteronu.

Na podstawie przeprowadzonych badań autorzy dochodzą do wniosku, że czas trwania snu jest nowym czynnikiem ryzyka rozwoju cukrzycy.
Wyniki przeprowadzonych badań są dla mnie nieco zaskakujące. O ile nie zaskakuje mnie fakt, że krótko trwający sen niesie za sobą zwiększone ryzyko rozwoju cukrzycy, o tyle jednak zaskakujące jest iż wzrost ryzyka rozwoju cukrzycy wiąże się również ze snem długotrwałym. Jak wykazują więc badania odchylenia w jedną i w druga stronę są niekorzystne.

Ad.4. W 2002 roku wykazano, że stężenie proinsuliny wiąże się z większym ryzykiem rozwoju choroby wieńcowej aniżeli stężenie insuliny. W wielu innych badaniach wykazano, że stężenie proinsuliny jest predyktorem choroby niedokrwiennej serca, cukrzycy i zespołu metabolicznego. W jednym z przeprowadzonych badań, proinsulina zwiększała ryzyko rozwoju incydentów sercowo – naczyniowych aż 7 – krotnie w porównaniu do insuliny. W badaniach In vitro wykazano, że proinsuliny pobudza syntezę PAI – 1.

Wykazano, że terapia hormonozastępcza nie zapobiega rozwojowi chorób układu sercowo – naczyniowego, pomimo bardzo znaczącego pozytywnego biologicznie wpływu na serce. Wykazano, że stosowaniu terapii hormonozastępczej towarzyszy zmniejszenie ryzyka rozwoju cukrzycy oraz obniżenie glikemii na czczo.

Autorzy Kim D.J., Barrett – Connor E. pt.: ”Association of serum proinsulin with hormone replacement therapy in nondiabetic older women” opublikowanej Diabetes Care, 2006. 29, 3, 618 – 624 badali związek pomiędzy terapią hormonozastępczą a stężeniem proinsuliny, stężeniem insuliny, stężeniem glukozy na czczo i glikemii poposiłkowej u kobiet starszych bez cukrzycy.
Autorzy badanie przeprowadzili u 785 kobiet w wieku średnim – 72 lata (od 50 – 97 lat) w latach 1992 – 1996. Autorzy wykazali, ze terapii hormonozastępczej towarzyszyło obniżenie glukozy na czczo, oraz niższa glikemia poposiłkową oraz niższy LDL – cholesterol, wyższy HDL – cholesterol, a także wyższe stężenie triglicerydów. Insulinemii na czczo i po posiłku nie różniła się pomiędzy grupami osób leczonych HRT i nie stosujących terapii. Stężenie proinsuliny było niższe u kobiet leczonych HRT niż u osób nie leczonych lub też u leczonych w przeszłości HRT.

Autorzy na podstawie przeprowadzonych badań dochodzą do wniosku, że HRT wywiera potencjalny efekt antydiabetogenny (obniżenie glikemii na czczo, obniżenie proinsulinemii). Wzrost glikemii poposiłkowej u leczonych HRT sugeruje jednak zwiększenie insulinooporności i poprzez to wzrost ryzyka chorób serca.

Jeszcze nie tak dawno wydawało się, że HRT jest panaceum na wszystko. W chwili obecnej na podstawie przeprowadzonych badań przekonanie co do tego nie jest już tak jasne. Jasne jest jedynie, iż należy wyważyć wskazania do zastosowania tej terapii. Autorzy wykazali również, że stosując HRT zmniejszamy ryzyko rozwoju cukrzycy. To dobra informacja.

Ad.5. Nie ulega już dzisiaj żadnej wątpliwości, że wapń oraz witamina D odgrywają znaczącą rolę w patogenezie rozwoju cukrzycy. Wykazano, że niskie stężenie 25 – hydroksywitaminy D wiąże się częściej z występowaniem zaburzeń tolerancji glukozy lub cukrzycy. Znaczenie wapnia w patogenezie cukrzycy typu 2 wykazano niebezpośrednio. W badaniach stwierdzono, że zwiększonej podaży wapnia towarzyszy spadek masy ciała i spadek zawartości tłuszczu.

Autorzy . Pittas A.G., Dawson – Hughes B., Li T., Van Dam R.M., Willett W.C., Manson J.E., Hu F.B. w pracy pt.: “Vitamin D and cacium intake in relation to type 2 diabetes in women” opublikowanej w Diabetes Care, 2006, 29, 3, 650 – 656 badali zależność pomiędzy podażą wapnia i witaminy D w diecie a ryzykiem rozwoju cukrzycy typu 2.
Autorzy badaniem objęli 83779 kobiet nie cierpiących wyjściowo na cukrzycę, choroby układu sercowo- naczyniowego lub nowotwory. Określali zawartość witaminy D i wapnia w diecie co 2 – 4 lat. Podczas 20 letniej obserwacji stwierdzono 4843 incydenty cukrzycy typu 2.

Autorzy nie wykazali zależność pomiędzy całkowitą podażą witaminy D, a ryzykiem rozwoju cukrzycy typu 2. Tym niemniej relatywne ryzyko rozwoju cukrzycy było mniejsze i wynosiło 0,87 (95% CI 0,75 – 1,00, p = 0,04) przy porównaniu dużej małej podaży witaminy D.
Autorzy wykazali, że ryzyko rozwoju cukrzycy było mniejsze i wynosiło 0,79 (95% CI 0,70 – 0,90, p< 0,001) przy porównaniu dużego i małego spożycia wapnia w diecie. Wreszcie, wykazano, ze dziennej podaży wapnia > 1200 mg oraz podaży witaminy D > 800 IU towarzyszyło mniejsze o 33% ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2 (RR = 0,67 (95% CI 0,49 – 0,90, p< 0,001) w porównaniu do spożycia wapnia < 600 mg i witaminy D < 400 IU. Po przeprowadzeniu badania autorzy dochodzą do wniosku, ze podaż wapnia i witaminy D w diecie zmniejsza ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2. Autorzy podsumowują wyniki bardzo dużego badania. W moim przekonaniu zasadne jest ich uwzględnienie w postępowaniu zapobiegawczym rozwojowi cukrzycy typu 2. Autorzy jednoznacznie wykazali bowiem, że duża podaż wapnia oraz witaminy D w diecie zapobiega rozwojowi cukrzycy typu 2 u kobiet. Chciałbym, aby ta informacja jak najwcześniej została wprowadzona do praktyki. Ad. 6. Zgodnie z informacjami, które przedstawiłem w poprzednim komentarzu obniżenie podaży 25 – hydroiksywitaminy D3 (25OHD3) wiąże się ze wzrostem ryzyka: 1. rozwoju cukrzycy typu 2, 2. rozwoju zespołu metabolicznego, 3. insulinooporności, 4. chorób układu sercowo – naczyniowego. W pojedynczych tylko badaniach wykazano zależność pomiędzy stężeniem witaminy D a ryzykiem chorób układu sercowo – naczyniowego. Autorzy Cigolini M., Iagulli M.P., Miconi V., Galiotto M., Lombardi S., Targher G. w pracy pt.: “Serum 25 – hydroxyvitamin D3 concentrations and prevalence of cardiovascular disease among type 2 diabetic patients” opublikowanej w Diabetes Care, 2006, 29, 3, 722 – 723 za cel postawili sobie przeanalizowanie zależności pomiędzy stężeniem witaminy D, a rozwojem powikłań sercowo – naczyniowych u chorych na cukrzycę typu 2. Autorzy badaniem objęli 459 chorych na cukrzycę typu 2. Grupa kontrolna liczyła 459 osób. Były to osoby nie cierpiące z powodu cukrzycy. U wszystkich badanych określono stężenie 25HOD3 we krwi. Zespół metaboliczny rozpoznawano na podstawie Adult Treatment Panel III Criteria. Powikłania sercowo – naczyniowe rozpoznawano natomiast na podstawie typowych badań. Autorzy wykazali, że średnie stężenie 25HOD3 u zdrowych wynosiło 24,1 ± 9,1 mg/ml, zaś u chorych na cukrzycę typu 2 19,7 ± 10,0 mg/ml. Hipowitaminoza D3 występowała znamiennie częściej u chorych na cukrzycę niż u osób bez cukrzycy (60,8% i 42,8%, p < 0,001). Autorzy za hipowitaminozę D uznali stężenie 25HOD3 < 15 mg/dl. U chorych na cukrzyce hipowitaminoza D3 była częstsza u kobiet i towarzyszył jej wzrost stężenia HbA1c, TG, CRP i fibrynogenu. Autorzy wykazali, ze stężenie 25HOD3 było znamiennie niższe u chorych z chorobami układu sercowo – naczyniowego (odpowiednio 17,9 ± 9,0 mg./ml i 20,6 ± 10 mg/ml), z chorobą wieńcową (17 ± 9 mg/ml oraz 20,3 ± 10 mg/ml), z chorobami naczyń mózgowych (16,9 ± 7 mg/ml oraz 20 ± 10 mg/ml). W badaniach korelacyjnych wykazano zależność pomiędzy hipowitaminozą D a rozwojem powikłań sercowo – naczyniowych (OR = 1,7, 95% CI 1,1 – 2,6, p<0,01). Autorzy dochodzą do wniosku, że wpływ niedoboru witaminy D w patogenezie powikłań CVD jest zależny od towarzyszącego wzrostu stężenia markerów zapalenia (CRP i fibrynogenu). Autorzy sugerują suplementację witaminy D, szczególnie u osób starszych. Wykazano, że suplementacji witaminy D towarzyszy obniżenie CRP, interleukiny 6, tissue matrix metalloproteinaz. Dodatkowo obniżeniu stężenia 25HOD3 towarzyszy wzrost PTH. Wzrost stężenia PTH wiąże się z kolei z insulinoopornoscią oraz ze wzrostem stężenia białek ostrej fazy. Bardzo ciekawa praca. Ad.7. W populacyjnych badaniach wykazano, że zmianom w naczyniach obwodowych (PAD) towarzyszy wzrost ryzyka zgonu z powodu chorób układu sercowo – naczyniowego. Wykazano także, że obecności PAD towarzyszy istotne pogorszenie rokowania, szczególnie u chorych na cukrzycę. W diagnostyce bezobjawowych PAD istotne, utrwalone znaczenie ma określenie współczynnika kostkowo – ramiennego (ABI). Po jego określeniu u chorych na cukrzycę z bezobjawowym PAD dalsze postępowanie nie jest jednoznacznie określone. W tylko jednym badaniu (UKPDS) określono powiązania pomiędzy obecnością PAD a chorobą wieńcową. Autorzy Norman P.E., Davis W.A., Bruce D.G., Davis T.M.E. w pracy pt.: “Peripheral arterial disease and risk of cardiac death in type 2 diabetes” opublikowanej w Diabetes Care, 2006, 29, 3, 575 – 580 za cel postawili sobie znalezienie odpowiedzi na pytanie o ryzyko zgonu sercowego u chorych z PAD. Badanie przeprowadzono po raz pierwszy w latach 1993 – 1996 (Fremantle Diabetes Study) u 1294 chorych na cukrzycę typu 2. U badanych rozpoznawano PAD jeżeli ABI było niższe niż 0,90 w dwóch kolejnych badaniach lub u chorych u których przeprowadzono całkowitą lub częściową amputację. Autorzy wykazali, że częstość występowania PAD wynosiła 13,6%. Autorzy ocenili częstość nowych przypadków na 3,3/100 pacjentolat. Ryzyko rozwoju PAD wiąże się ściśle i niezależnie z: wiekiem, skurczowym ciśnieniem tętniczym, stężeniem cholesterolu całkowitego i z paleniem tytoniu. Występowanie PAD u chorych wiązało się ze wzrostem ryzyka zgonu z przyczyn sercowych do 67%. Autorzy podsumowując własne badanie piszą: 1. Określając ABI wcześnie wykrywamy chorych z bezobjawowym PAD; 2. PAD występuje często u chorych na cukrzycę i jest predyktorem śmierci sercowej; 3. Subkliniczne powikłania PAD szczególnie u chorych na cukrzycę powinny być wskazaniem do wdrożenia intensywnej terapii. U chorych na cukrzycę ryzyko rozwoju zmian miażdżycowych jest znamiennie wyższe niż u chorych bez tego schorzenia. Autorzy pracy wykazali, że przy pomocy ABI łatwo można wykryć chorych z subklinicznymi powikłaniami PAD. Chorzy ci giną głównie z powodów sercowych. Autorzy określili również czynniki przyspieszające rozwój PAD. Leczenie wymienionych zaburzeń (obniżenie ciśnienia tętniczego krwi, obniżenie stężenia cholesterolu, zaprzestanie palenia) prawdopodobnie pozwoli istotnie wydłużyć przeżycie tych chorych. Ad.8. U ponad 60% Amerykanów cierpiących z powodu cukrzycy typu 2 stężenie HbA1c jest wyższe od 7% pomimo realizacji zaproponowanego leczenia. Pomimo dowodów na to, iż terapia jednolekowa powinna być wystarczająca przez okres > 3 lat u Amerykanów okres ten wynosi 14 – 20 miesięcy. Terapia dwoma lekami może doprowadzić do obniżenia się HbA1c o 1,2 – 2,0%. Stosując trzeci lek (lek doustny lub insulinę) dojść może do poprawy wyrównania metabolicznego.
Przed zastosowaniem insuliny u wielu pojawiają się obawy. Wielu chorych obawia się incydentów hipoglikemii. Tym niemniej terapia trójlekowa staje się obecnie często wymogiem chwili. Wykazano, że dołączenie do terapii dwulekowej u chorych z HbA1c > 9% tiazolidinedionu prowadzi do obniżenia HbA1c o 1,4 – 1,7%.
Wykazano również skuteczność insuliny u chorych na cukrzycę typu 2 nieadekwatnie leczonych doustnymi lekami. Terapia insuliną 70/30 2 razy dziennie z metforminą w porównaniu z terapią trzema lekami prowadzi do obniżenia HbA1c o 1,7%, ale tylko u 1/3 leczonych uzyskuje się HbA1c < 7%. Autorzy Rosenstock J., Sugimoto D., Strange P., Stewart J.A., Soltes – Rak E., Dailey G. w pracy pt.: “Triple therapy in type 2 diabetes” opublikowanej w Diabetes Care, 2006, 29, 3, 554 – 559 za cel postawili sobie ocenę efektywności i bezpieczeństwa stosowania dodanej glarginy lub roziglitazonu u chorych na cukrzycę typu 2 dotychczas leczonych dwoma lekami doustnymi (pochodne sulfonylomocznika + metformina) niedostatecznie wyrównanych. Autorzy przeprowadzili wieloośrodkowe, randomizowane, otwarte badanie, którym objęli 217 chorych na cukrzycę typu 2 z HbA1c 7,5 – 11%, u> 50% na maksymalnych dawkach pochodnych sulfonylomocznika z metformina. Autorzy dodali w leczeniu glarginę (10 U/dobę) lub roziglitazon (4 mg/d). Dawkę glarginy zmieniano tak aby uzyskać glikemię na czczo w granicach 100 – 120 mg/d, a dawkę roziglitazonu zwiększano do 8 mg/d.
W obu badanych grupach uzyskano podobne obniżenie HbA1c (-1,7% u leczonych glarginą i – 1,5% u leczonych roziglitazonem). U chorych z HbA1c > 9,5% skuteczność glarginy była większa niż roziglitazonu. Po zastosowaniu glarginy FPG obniżyło się istotnie więcej aniżeli po zastosowaniu roziglitazonu.
Ryzyko hipoglikemii u stosujących glarginę było istotnie większe. Po zastosowaniu glarginy efekty hipoglikemizujące były lepsze niż po roziglitazonie.
Na podstawie przeprowadzonych badań autorzy dochodzą do wniosku, że małe dawki glarginy w kombinacji z pochodnymi sulfonylomocznika i metforminą istotnie poprawiają wyrównanie metaboliczne, szczególnie u chorych z HbA1c> 9,5%. W czasie leczenia glarginą ryzyko hipoglikemii jest większe niż po zastosowaniu roziglitazonu. Glargina nie powoduje jednak retencji wody, nie powoduje również pogłębiania się zaburzeń lipidowych i jest tańsza.
Autorzy przedstawili ciekawą koncepcję postępowania terapeutycznego. Autorzy udowodnili, że mała dawka glarginy dodana do terapii łączonej (pochodne sulfonylomocznika i metformina) powoduje istotną poprawę metaboliczną. Wskazana terapia jest dobrą alternatywą w leczeniu pomimo, że jest tańsza i tak trudna do zastosowania przez chorych w Polsce.

Ad.9. Tiazolidinediony znalazły już obecnie swoje miejsce w terapii chorych na cukrzycę typu 2. Związki te są agonistami receptorów PPAR gamma. Leczenie tiazolidinedionami zwiększa efektywność działania insuliny w tkance tłuszczowe, w mięśniach i w wątrobie. W czasie stosowania tych leków dochodzi jednak do wzrostu masy ciał, obrzęków oraz redystrybucji tkanki tłuszczowej. Wydaje się, że retencja sodu jest czynnikiem przyczynowym retencji płynów. Wśród innych czynników retencji płynu wymienia się vascular endothelial growth Factor (VEGF). Dotychczas przeprowadzono kilka badań nad rolą tiazolidinedionów w poprawie czynności śródbłonka i obniżeniu ciśnienia tętniczego.
Autorzy Basu A., Jensen M.D., McCann F., Mukhopadhyay D., Joyner M.J., Rizza R.A. w pracy pt.: “Effects of pioglitazone versus glipizide on body fat distribution, body water content, and hemodynamics in type 2 diabetes” opublikowanej w Diabetes Care, 2006, 29, 3, 510 – 514 ocenili wpływ roziglitazonu w porównaniu do glipizydu na zawartość wody w organizmie, na dystrybucję tłuszczu i zmiany hemodynamiczne u chorych na cukrzycę przy podobnym wyrównaniu glikemii.
Autorzy badaniem objęli na okres 12 tygodni 19 chorych na cukrzycę leczonych 45 mg pioglitazonu (8 chorych) lub 10 mg glipizyd (11 chorych).
Autorzy wykazali, że pioglitazon zwiększał istotnie całkowitą ilość wody w organizmie (+ 2,4 ± 0,51). Pioglitazon nie zwiększał natomiast stężenia VEGF.
W czasie terapii pioglitazonem obserwowano zmniejszenie zawartości brzusznego, jak i trzewnego tłuszczu. U chorych leczonych glipizydem stwierdzono natomiast tendencję wzrostową zawartości tłuszczu brzusznego i trzewnego.
Wykazano wreszcie, że u leczonych pioglitazonem ciśnienie rozkurczowe obniżyło się o 8,4 mmHg, a średnie o 9,5 ± 5 mmHg). Obniżeniu uległa całkowita oporność naczyń, Podobnych zmian nie wykazano u leczonych glipizydem.
Autorzy w podsumowaniu pracy piszą, że pioglitazon zwiększa całkowitą zawartość wody w organizmie oraz obniża ciśnienie tętnicze oraz całkowity opór naczyniowy.
Należy pamiętać, iż w leczeniu chorych na cukrzycę typu 2 terapia musi być dobrana indywidualnie dla każdego chorego. Z przeprowadzonych badań wynika, ze każdy z przebadanych leków miał plusy i minusy. Terapię należy jednak dobierać indywidualnie.

 

prof. dr hab. n. med. Władysław Grzeszczak

Dodaj komentarz