Psychiatria, luty 2006

Badania jakości życia w naukach medycznych stanowią szybko rozwijającą się dziedzinę naukową. Szczególnemu zdynamizowaniu uległy one w ostatnich kilkunastu latach, kiedy to Światowa Organizacja Zdrowia wypracowała definicję i narzędzie do pomiaru subiektywnej jakości życia oraz zainicjowała badania w tym zakresie w skali międzynarodowej. Wprowadzono pojęcie jakości życia uwarunkowanej stanem zdrowia (health-related quality of life – HRQOL), które powoli przekształca się w istotne kryterium wyników leczenia i ważny obiekt docelowy oddziaływań terapeutycznych. W artykule omawianym w poprzednim miesiącu wskazano, że poprawa jakości życia mogłaby stanowić niezależny odległy cel terapeutyczny w chorobie wieńcowej. W innym artykule z tego samego omówienia stwierdzono, że depresja występująca po zawale serca może mieć niekorzystny wpływ na jakość życia i subiektywne poczucie zdrowia oceniane po 12 miesiącach od takiego incydentu.

W pracy przedstawionej w lutowym numerze Journal of Clinical Psychiatry (2006, 67, 185) przedstawiono wyniki uzyskane w ramach wieloośrodkowego badania amerykańskiego STAR*D (Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression) dotyczące czynników socjodemograficznych i klinicznych związanych z jakością życia (HRQOL) u chorych na depresję (Trivedi i wsp.). Badania wykonano u 1500 pacjentów, a do analizy posłużono się danymi uzyskanymi od 1397 z nich. Oceniano szereg aspektów jakości życia stosując takie narzędzia, jak Short Form Health Survey (ocena ogólnego stanu zdrowia fizycznego i psychicznego), Work and Social Adjustment Scale (ocena funkcjonowania zawodowego i społecznego) oraz Quality of Life Enjoyment and Satisfaction Questionnaire (ocena zadowolenia z życia). W pracy stwierdzono ścisłą korelację pomiędzy nasileniem objawów depresji, a pogorszeniem jakości życia we wszystkich badanych domenach. Po uwzględnieniu nasilenia depresji i wieku okazało się, że szereg czynników socjodemograficznych posiada również istotne znaczenie. Na obniżenie oceny w różnych mierzonych domenach jakości życia wpływał niższy poziom wykształcenia, owdowienie oraz bezrobocie. Rezultaty pracy wskazują na potrzebę oceny parametrów jakości życia u chorych na depresję, jako uzupełnienie oceny klinicznej w celu lepszego określenia nasilenia choroby, zwłaszcza w kontekście uzyskanej poprawy czy remisji objawowej.

W tym samym numerze pisma ukazał się zapis ciekawej dyskusji na temat przewlekłej depresji, w której wzięli udział najwybitniejsi amerykańscy eksperci z tej dziedziny (Gelenberg i wsp., J. Clin. Psychiatry 2006, 67, 179). Aktualny stan wiedzy na temat depresji pozwala na zakwalifikowanie jej do czterech grup wg tabeli 2×2 w zależności od nasilenia objawów (łagodne lub umiarkowane i ciężkie) oraz czasu trwania epizodu (ostry lub przewlekły). Propozycję taką przedstawiono w niedawno opublikowanym artykule (McCullough i wsp. , J. Abnorm. Psychol. 2003, 112, 614). Wiele miejsca w dyskusji poświęcono dystymii, która stanowi postać depresji o łagodnym nasileniu i przewlekłym przebiegu. Podkreślano, że dystymia wiąże się z ryzykiem wystąpienia dużej depresji w późniejszym okresie życia wynoszącym około 60%. W odniesieniu do leczenia stwierdzano, że w przewlekłej depresji obserwuje się niższą, w porównaniu do ostrego epizodu, skuteczność monoterapii lekami przeciwdepresyjnymi. Wydaje się, że postępowaniem z wyboru w takiej postaci depresji winno być połączenie farmakoterapii i psychoterapii. Jeśli chodzi o leki przeciwdepresyjne, skuteczność terapeutyczna leków pierwszej i drugiej generacji jest podobna, natomiast te ostatnie cechuje większe bezpieczeństwo i łatwość stosowania. Wśród metod psychoterapii godna polecenia wydaje się odmiana terapii poznawczej zwana CBASP (Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy) opisana w publikacji McCullough, J. Clin. Psychol. 2003, 59, 833. CBASP wykracza poza ramy tradycyjnej terapii poznawczej i uwzględnia w istotnym stopniu czynniki interpersonalne oraz wydarzenia traumatyczne we wczesnym okresie życia. Czynniki te mogą mieć istotne znaczenie patoplastyczne dla przewlekłości przebiegu choroby i mniejszej skuteczności leków przeciwdepresyjnych. Na zakończenie uczestnicy dyskusji postulują, aby leczenie przewlekłej depresji prowadzić w sposób systematyczny i długotrwały, ponieważ odsetek nawrotów po jego przerwaniu w okresie 2 lat przekracza 50%.

Negatywne działanie leków przeciwdepresyjnych, zwłaszcza selektywnych inhibitorów wychwytu serotoniny (SSRI) oraz selektywnych inhibitorów wychwytu serotoniny i noradrenaliny (SNRI), na czynności seksualne stanowi przedmiot szczególnej uwagi w ostatnich latach. Zaburzenia seksualne same należą do obrazu klinicznego depresji, natomiast ich pogłębianie w następstwie farmakoterapii może mieć szczególnie niekorzystny wpływ na jakość życia chorych. Williams i wsp. (J. Clin. Psychiatry, 2006, 67, 204) przedstawiają wyniki badania porównawczego rozpowszechnienia zaburzeń seksualnych pod wpływem SSRI i SNRI i ich znaczenia dla pacjentów przeprowadzonego we Francji i Wielkiej Brytanii. Badaniem objęto łącznie 502 osoby, u których obok ustrukturalizowanego wywiadu wykonano badania za pomocą kwestionariuszy Short Form Health Survey oraz Arizona Sexual Experience Scale. Rozpowszechnienie zaburzeń seksulanych spowodowanych przez w/w leki przeciwdepresyjne wynosiło 26,6% we Francji i 39,2% w Wielkiej Brytanii. Częstość zaburzeń była podobna u mężczyzn (34,2%) i kobiet (32,5%). Nie wykazano istotnych różnic w zakresie specyfiki zaburzeń seksualnych spowodowanych przez określone leki. Osoby, u których występowały zaburzenia funkcji seksualnych podawały, że powodowało to obniżenie ich samooceny, pogorszenie nastroju i zaburzenie ich związków z partnerami. 23,8% badanych we Francji i 25,2% w Wielkiej Brytanii twierdziło, że ich partner był niezadowolony z życia seksualnego. W podsumowaniu autorzy stwierdzają, że częstość występowania zaburzeń czynności seksualnych pod wpływem leków z grupy SSRI i SNRI wykazana w niniejszej pracy jest podobna do stwierdzanych w innych badaniach. Zaburzenia te mają istotny negatywny wpływ na samopoczucie, jakość życia i relacje z partnerem.

Choć głównym tematem tego przeglądu jest depresja, czytelników tej szpalty niewątpliwie zainteresują ciekawe artykuły przeglądowe na temat schizofrenii, jakie ukazały się niedawno w piśmie Canadian Journal of Psychiatry. Pierwszy z nich (Malla i wsp., Can. J. Psychiatry 2005, 50, 881) dotyczy tzw. wczesnej interwencji w schizofrenii, a drugi (Jobe i Harrow, Can. J. Psychiatry 2005, 50, 892) długotrwałego przebiegu tej choroby.

Wczesna interwencja w schizofrenii ma na celu możliwe zatrzymanie progresji choroby od stanu prodromalnego do pełnej psychozy. Innym jej celem może być zmniejszenie opóźnienia w podjęciu leczenia. Składniki wczesnej interwencji obejmują psychoedukację, leczenie farmakologiczne za pomocą małych dawek atypowych leków neuroleptycznych, psychoterapię indywidualną i grupową, najczęściej w konwencji behawioralno-poznawczej oraz interwencje rodzinne. Podsumowując dotychczasowe doświadczenia dotyczące wczesnej interwencji autorzy pracy uważają, że istnieją już pewne dowody, zwłaszcza w perspektywie krótkoterminowej wskazujące, że powoduje ona zmniejszenie nasilenia objawów i większą tendencję do przestrzegania zasad leczenia, jak również polepsza funkcjonowanie psychospołeczne i satysfakcję z życia osób nią objętych. Choć rezultaty są zachęcające, konieczne są dalsze badania w tym zakresie, w szczególności nastawione na obserwacje długoterminowe.

W drugim artykule dokonano przeglądu 10 badań nad długoterminowym przebiegiem schizofrenii (w tym 9 amerykańskich), trwających 10 lat lub więcej. Badania potwierdzają pogląd, że rokowanie długoterminowe w schizofrenii jest generalnie gorsze niż w innych zaburzeniach psychicznych. Niemniej jednak u ponad połowy chorych obserwuje się okresy względnie dobrego funkcjonowania psychospołecznego trwające wiele lat. Tzw. pomyślny przebieg schizofrenii dotyczy w poszczególnych badaniach 21-57% chorych. Z analizy badań wynika również istotna możliwość popełnienia samobójstwa przez chorych, a ryzyko takie jest największe w ciągu pierwszych 10-12 lat choroby. Niewątpliwie, prawidłowe leczenie farmakologiczne stanowi ważny czynnik związany z przebiegiem choroby. Autorzy pracy zwracają również uwagę na inne istotne czynniki mogące ulec pozytywnemu wzmocnieniu przy postępowaniu psychoterapeutycznym i rehabilitacyjnym, takie jak czynniki osobowościowe, możliwość osiągnięć i przezwyciężania problemów przez chorych oraz ich stosunek do choroby.
prof. dr hab. Janusz Rybakowski