Kardiologia – luty 2006

Na łamach The Lancet opublikowano kolejny z serii artykułów „Kontrowersje” autorstwa Lionela Opie (i tym razem Stanleya Nattela), przedstawiający problemy związane z postępowaniem w migotaniu przedsionków (Nattel I, Opie LH. Controversies in atrial fibrillation. Lancet 2006;367:262). Omawiając wybór pomiędzy przywracaniem rytmu zatokowego a kontrolą częstości rytmu serca, przypominają, że jak pokazały badania porównawcze, jedna z metod postępowania nie wykazuje wyraźnej przewagi nad drugą. W dwóch największych próbach odnotowano trend na niekorzyść kontroli rytmu (vs kontrola jego częstości). Stosowanie leków antyarytmicznych wiązało się z większym ryzykiem u kobiet i osób z nadciśnieniem tętniczym. Z drugiej strony, w prezentowanych badaniach, w grupie umiarawianej, rytm zatokowy udało się utrzymać jedynie u około 20-40% badanych, ale w tej podgrupie obserwowano istotną statystycznie redukcję śmiertelności w stosunku do grupy z kontrolą częstości rytmu. Nattel i Opie podkreślają, że wprawdzie potwierdzono, iż wczesna kardiowersja zapobiega remodelingowi elektrycznemu i neurohormonalnemu, to nie wykazano jednak, aby pozwalała skuteczniej utrzymać rytm zatokowy. W wyborze pomiędzy kardiowersją farmakologiczną a elektryczną opowiadają się jednoznaczne za tą drugą.

Omawiając przewlekłe leczenie przeciwkrzepliwe wskazują, że korzyści z jej stosowania uzyskuje większość chorych, za wyjątkiem podgrupy najniższego ryzyka. Autorzy podkreślają, że w przyszłości antagonistów witaminy K zastąpią najprawdopodobniej bezpośrednie inhibitory trombiny. Niestety ximelagatran, który mieli najprawdopodobniej na myśli autorzy artykułu, nie spełnił tych nadziei i został wycofany w związku z przypadkami uszkodzenia wątroby. Natomiast należy zgodzić się z końcową tezą autorów, że coraz większą rolę w leczeniu tej arytmii odgrywać będzie ablacja.

Przykładem powyższej tezy jest kolejny artykuł podkreślający rosnące znaczenie przezskórnej ablacji ujść żył płucnych w leczeniu opornego na leczenie farmakologiczne napadowego i przetrwałego migotania przedsionków (Stabile G et al. Catheter ablation treatment in patients with drug-refractory atrial fibrillation: a prospective, multi-centre, randomized, controlled study (Catheter Ablation For The Cure of Atrial Fibrillation Study). Eur Heart J 2006, 27, 216-21). Do badania włączono prawie 150 pacjentów, którzy nie tolerowali leków antyarytmicznych lub, u których zawiodły próby leczenia dwoma lekami. Z badania wyłączono m.in. pacjentów z utrwalonym migotaniem przedsionków (AF), AF wtórnym do innych zaburzeń, napadami AF wyzwalanymi przez inny rodzaj arytmii (np. trzepotanie przedsionków). Protokół badania obejmował randomizację do grupy badanej i kontrolnej, 1-miesięczny okres poprzedzający rozpoczęcie analizy nawrotu arytmii, kolejne 3 miesiące obserwacji za pomocą telefonicznego przekazu EKG oraz wizyty kontrolne po upływie 4-7-10 i 13 miesięcy. W ciągu 12-miesięcznego okresu obserwacyjnego sukces terapeutyczny (brak nawrotu arytmii) osiągnięto u około 56% pacjentów w grupie badanej i zaledwie u około 9% w grupie kontrolnej. Autorzy pracy podsumowują, że podejście skojarzone (ablacja przezskórna plus leki antyarytmiczne) stanowi korzystne rozwiązanie u pacjentów z opornym na leczenie migotaniem przedsionków i zapewne znajdzie wyraz w przygotowywanych, uaktualnionych wytycznych amerykańskich i europejskich dotyczących postępowania w migotaniu przedsionków. Dodatkowo podkreślają oni, że stosunkowo niższa skuteczność ablacji w grupie badanej w porównaniu z innymi badaniami dotyczącymi ablacji (80-90% skuteczności) mogła wynikać z lepszego monitorowania pacjentów.

Nagły zgon sercowy, zwłaszcza u osób w sile wieku stanowi wyzwanie dla kardiologów (Fabre A, i Sheppard MN. Sudden adult death syndrome and other non-ischaemic causes of sudden cardiac death. Heart 2006;92:316). U dorosłych większość nagłych zgonów związanych jest z chorobą niedokrwienną serca. Coraz częściej rozpoznawane są jednak nagłe zgony pozaszpitalne, w przypadku, których rutynowe badanie sekcyjne nie pozwala rozpoznać przyczyny. W pracy opublikowanej w The Heart, autorzy pochodzący z ośrodka referencyjnego dla Zjednoczonego Królestwa, przedstawili wyniki aktualnej oceny przyczyn nagłych zgonów sercowych, nie spowodowanych przez miażdżycę, u mieszkańców Wielkiej Brytanii, którzy przekroczyli 15 rok życia. Materiał patologiczny został zebrany w sposób prospektywny w latach 1994-2003, przez brytyjskich patologów. Wśród analizowanych 453 nagłych zgonów dominowały, niezależnie od wieku (w grupach przed i po 35 roku życia), zgony u mężczyzn. Ponad połowa serc skierowanych do badania w ośrodku referencyjnym była strukturalnie prawidłowa (59.3%), w pozostałych przypadkach stwierdzono obecność kardiomiopatii – 23% (idiopatycznego włóknienia, przerostu lewej komory serca, kardiomiopatii rozstrzeniowej lub przerostowej oraz arytmogennej kardiomiopatii prawej komory), chorób zapalnych – 8,6%, niemiażdżycowych anomalii tętnic wieńcowych – 4,6% oraz chorób zastawek. Wystąpienie nagłego zgonu przy strukturalnie prawidłowym sercu powinno skłonić do skierowania najbliższych krewnych do specjalistów kardiologów i ewentualnie na przesiewowe badania genetyczne.

W Heart ukazał się artykuł przeglądowy poświęcony zwężeniu zastawki aortalnej (Chambers J. The left ventricle in aortic stenosis: evidence for the use of ACE inhibitors. Heart 2006;92:420). Jego autor, John Chambers, zwraca uwagę, że kliniczna ocena tej wady powinna obejmować nie tylko samą zastawkę, ale również lewą komorę. Funkcja lewej komory jest tylko częściowo zależna od wysokości gradientu przezzastawkowego. Zależy również od płci, czynników genetycznych czy obecności choroby wieńcowej. Niezależnie od wartości gradientu aortalnego, struktura i funkcja lewej komory ma wpływ na pojawienie się objawów klinicznych wady, a także na ryzyko i przebieg zabiegu operacyjnego. U pacjentów bezobjawowych należy rozważyć operację w przypadku obecności dysfunkcji skurczowej nawet niewielkiego stopnia. Istnieją również dowody na to, że funkcja rozkurczowa, bardziej niż sama masa lewej komory, wpływa na rokowanie. Połowa pacjentów poddawanych zabiegowi wymiany zastawki aortalnej z powodu jej zwężenia przy prawidłowej funkcji skurczowej i wszyscy chorzy z upośledzoną funkcją skurczową, mają nieprawidłowe napełnianie lewej komory. Pseudonormalny lub restrykcyjny wzór napełniania są związane z wyższą późną śmiertelnością pooperacyjną. Wyniki oceny parametrów rozkurczowych prawdopodobnie w przyszłości również będą służyć jako kryterium kwalifikacji do zabiegu. Przerost lewej komory pojawia się w naturalnym przebiegu wady dość wcześnie i jest prawdopodobne, choć nie potwierdzone, że inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę (ACE) mogą zapobiec pojawieniu się dysfunkcji lewej komory i poprawić przeżywalność, szczególnie jeśli ich podawanie rozpoczyna się zaraz po rozpoznaniu łagodnego zwężenia. Istnieją natomiast dowody, że inhibitory ACE mogą być stosowane z powodu nadciśnienia współistniejącego z umiarkowaną stenozą aortalną oraz, że nie ma powodu by przerywać ich podawanie u chorych z wadą bardziej zaawansowaną, pozostających w dobrym stanie klinicznym. Udowodniono także korzyści płynące ze stosowania inhibitorów ACE w krytycznej stenozie i braku możliwości przeprowadzenia wymiany zastawki. Mogą one wówczas poprawić parametry hemodynamiczne i tolerancję wysiłku.

Koszty związane z leczeniem rozkurczowej i skurczowej niewydolności serca są podobne – to zaskakujący wniosek artykułu Liao i wsp. opublikowany w styczniowym numerze Arch Int Med. (Liao L et al. Costs for heart failure with normal vs reduced ejection fraction. Arch Int Med 2006;166:112). Dlatego w pełni zgadzam się ze stwierdzeniem autorów artykułu, że powinniśmy zwrócić większą uwagę na wypracowanie bardziej skutecznych sposobów postępowania w grupie chorych z objawami niewydolności serca i zachowaną funkcją skurczową lewej komory. Tym bardziej, że należy spodziewać się stałego wzrostu tej grupy pacjentów, co związane jest ze starzeniem się naszej populacji.

Po odkryciu w latach 80-tych silnego działania przeciwniedokrwiennego zjawiska „preconditioning” (poprzedzające zawał krótkie okresy niedokrwienia zmniejszały ostateczny obszar zawału), coraz więcej zainteresowania wzbudza ochronne działanie na ostateczny obszar martwicy zjawiska „postconditioning” (krótkie, powtarzane okresy niedokrwienia bezpośrednio po zabiegu rewaskularyzacji). Przypomnę, że przed kilkoma miesiącami w Circulation Staat i wsp. przedstawili pracę, w której po raz pierwszy wykorzystali wyniki badań podstawowych w kardiologii interwencyjnej, dostarczając dowodów na kliniczną użyteczność zjawiska postconditioning. Badacze wykazali, że 4 cykle 1-minutowych reperfuzji-reokluzji po zabiegu pierwotnej angioplastyki wieńcowej w świeżym zawale serca spowodowały zmniejszenie o jedną trzecią ilości uwalnianych enzymów sercowych (wynik zbliżony do uzyskiwanego w badaniach eksperymentalnych). W The Lancet Derek Yellon i Lionel Opie opatrzyli komentarzem próby wykorzystania zjawiska tzw. postconditioning do ochrony mięśnia sercowego w fazie reperfuzji w świeżym zawale serca u ludzi (Yellon DM, Opie LH. Postconditioning for protection of the infarcting heart. Lancet 2006;367:456). W pracy autorzy omawiają mechanizm ochronnego działania postconditioning. Najbliższe lata przyniosą weryfikację hipotezy wykorzystania zjawiska postconditioning w praktyce klinicznej.

W Canadian Medical Association Journal opublikowano komentarz Gordona Lowe (Lowe GDO. The association between elevated levels of inflammation biomarkers and coronary artery disease and death. CMAJ 2006;174:479) do wyników pracy Lee i wsp., oceniających „zależność pomiędzy poziomami 3 markerów zapalnych [białka C-reaktywnego (CRP), interleukiny (IL) 6 i osoczowego amyloidu A], oraz poziomem homocysteiny w osoczu, a wyjściowym występowaniem choroby wieńcowej (definiowanej jako dowolne zmiany w tętnicach wieńcowych, powodujące zwężenie, o co najmniej 10%) i śmiertelnością całkowitą w dalszej obserwacji. Grupę badaną stanowiło 1117 chorych poddanych badaniu koronarograficznemu. Okres obserwacji wyniósł 8.5 lat. Wyniki badania wzbudziły duże zainteresowanie, w związku z ogromnym entuzjazmem, jakim cieszy się oznaczanie biomarkerów jako czynników ryzyka choroby wieńcowej oraz wiarą, że biomarkery zapalne i homocysteina mają bezpośredni, przyczynowy udział w rozwoju zmian w naczyniach wieńcowych i stanowią swoiste wskaźniki ryzyka sercowo-naczyniowego (a ich podwyższone poziomy wskazują na konieczność podjęcia dodatkowych środków zapobiegawczych). W amerykańskich wskazówkach znalazło się nawet zalecenie rozważenia oznaczenia CRP i homocysteiny, jako elementów rutynowej, przesiewowej oceny czynników ryzyka u indywidualnych chorych. Lowe przypomina jednak, że brak jest jednoznacznych dowodów naukowych na bezpośredni udział wymienionych wyżej markerów w rozwoju choroby wieńcowej, a przede wszystkim na ich dodatkową wartość predykcyjną (w stosunku do uznanych systemów oceny ryzyka, takich jak punktacja Framingham). Potwierdzeniem takiego stanowiska są wyniki pracy Lee i wsp., którzy nie wykazali bezpośredniej zależności pomiędzy poziomami biomarkerów a chorobą wieńcową. Konsekwencją tego, zdaniem autora (również autora komentarza), jest brak wystarczającego uzasadnienia naukowego dla rutynowego oznaczania poziomu tych wskaźników do oceny ryzyka sercowo-naczyniowego w praktyce klinicznej.

Gary Wright i Allan Struthers opublikowali na łamach The Heart artykuł poglądowy poświęcony zastosowaniu peptydów natriuretycznych (NP) u chorych z niewydolnością serca (Wright GA, Struthers AD. Natriuretic peptides as a prognostic marker and therapeutic target in heart failure. Heart 2006;92;149). W kolejnych częściach pracy omówiono rokownicze znaczenie wyników oznaczeń NP u chorych z różnymi postaciami niewydolności serca. Osobny fragment tekstu poświęcono zastosowaniu seryjnych pomiarów NP w ocenie efektywności leczenia niewydolności serca, ocenie wskazań do implantacji kardiowerterów-defibrylatorów oraz przeszczepów serca. Omawiając zastosowanie NP w monitorowaniu leczenia niewydolności serca Wright i Struthers sugerują, iż dawkowanie leków w taki sposób, aby powodowały obniżenie stężenia BNP u chorych z niewydolnością serca może przynosić korzyści, w postaci ograniczenia liczby ponownych hospitalizacji, epizodów dekompensacji niewydolności serca oraz zgonów sercowo-naczyniowych. Cytują przy tej okazji wyniki subanalizy badania ValHeFT (Valsartan Heart Failure Trial), która jako pierwsza potwierdziła, że obniżenie poziomu mózgowego peptydu natriuretycznego (BNP) w trakcie terapii powoduje zmniejszenie chorobowości i śmiertelności. W innym niedawno prezentowanym badaniu, na grupie 220 chorych (II-IV klasa NYHA i frakcja wyrzucania lewej komory <45%) leczenie prowadzone w oparciu o oznaczenia poziomów BNP i mające na celu jego obniżenie do

Od wielu lat wiadomo, że status socjoekonomiczny jest związany z chorobowością i śmiertelnością z przyczyn sercowo-naczyniowych. Alter i wsp. w oryginalnej pracy, jaka ukazała się w Annals of Intemal Medicine, Alter i wsp. postanowili udowodnić tezę, że elementem pośredniczącym pomiędzy statusem socjoekonomicznym a wskaźnikiem zgonów są czynniki ryzyka chorób sercowo-naczyniowych (Alter DA et al. Socioeconomic status and mortality after acute myocardial infarction. Ann Intern Med 2006;144:82). Dla sprawdzenia swojej hipotezy autorzy przeprowadzili prospektywną analizę 3.5 tysiąca pacjentów, którzy przebyli ostry zawał serca. Zebrali informacje dotyczące dochodów i stopnia edukacji oraz występowania poprzedzających hospitalizację czynników ryzyka i chorób towarzyszących. Następnie ocenili śmiertelność w czasie pierwszych dwóch lat od zawału. Okazało się, że poziom dochodów był znamiennie, odwrotnie skorelowany z dwuletnią śmiertelnością. Ostatecznie autorzy dowiedli, że wiek, przebyte incydenty naczyniowe i naczyniowe czynniki ryzyka są w największym stopniu odpowiedzialne za zależność dochód-śmiertelność po zawale serca. Obserwacja ta dowodzi, że poprzez bardziej skuteczną walkę z czynnikami ryzyka wśród osób gorzej sytuowanych, możliwe jest częściowe zmniejszenie zależności „zamożność – zdrowie,” mającej wpływ na wskaźnik zgonów sercowo-naczyniowych.

W lutowym numerze Heart ukazał się artykuł przeglądowy Johna Chambersa poświęcony zwężeniu zastawki aortalnej (Chambers J. The left ventricle in aortic stenosis: evidence for the use of ACE inhibitors. Heart 2006;92:420). Na wstępie autor stawia bardzo ważną tezę, że kliniczna ocena tej wady powinna obejmować nie tylko samą zastawkę, ale również lewą komorę. Funkcja lewej komory jest tylko częściowo zależna od wysokości gradientu przezzastawkowego. Zależy również od płci, czynników genetycznych czy obecności choroby wieńcowej. U pacjentów bezobjawowych należy rozważyć operację w przypadku obecności dysfunkcji skurczowej nawet niewielkiego stopnia. Istnieją również dowody na to, że funkcja rozkurczowa, bardziej niż sama masa lewej komory, wpływa na rokowanie. Wyniki oceny parametrów rozkurczowych prawdopodobnie w przyszłości również będą służyć jako kryterium kwalifikacji do zabiegu. Przerost lewej komory pojawia się w naturalnym przebiegu wady dość wcześnie i jest prawdopodobne, choć nie potwierdzone, że inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę (ACE) mogą zapobiec pojawieniu się dysfunkcji lewej komory i poprawić przeżywalność, zwłaszcza szczególnie jeśli ich podawanie rozpoczyna się zaraz po rozpoznaniu łagodnego zwężenia. Istnieją natomiast dowody, że inhibitory ACE mogą być stosowane z powodu nadciśnienia współistniejącego z umiarkowaną stenozą aortalną oraz, że nie ma powodu by przerywać ich podawanie u chorych z wadą bardziej zaawansowaną, pozostających w dobrym stanie klinicznym. Udowodniono także korzyści płynące ze stosowania inhibitorów ACE w krytycznej stenozie i braku możliwości przeprowadzenia wymiany zastawki. Mogą one wówczas poprawić parametry hemodynamiczne i tolerancję wysiłku.

prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski