Nadciśnienie – styczeń 2006

W jednym z ostatnich numerów brytyjskiego tygodnika Lancet (2006; 367: 168) , w ramach serii „Kontrowersje w kardiologii” ukazał się artykuł poświęcony nierozstrzygniętym problemom nadciśnienia tętniczego, który wyszedł spod piór 2 wybitnych ekspertów w tej dziedzinie Autorzy, Norman Kaplan i Lionel Opie, wybrali 8 spornych kwestii odnoszących się do epidemiologii, efektywności metod niefarmakologicznych redukcji ciśnienia tętniczego, sposobów oceny ryzyka, czynników związanych ze wzrostem ciśnienia wywołanego wiekiem, wyboru terapii hipotensyjnej, docelowych wartości ciśnienia tętniczego i wskazań do diagnostyki wtórnych postaci. Eksperci zajmowali nieco odmienne stanowisko w kwestii wskazań do wyboru leku hipotensyjnego w pozostałych sprawach reprezentują zadziwiająco jednolity pogląd. Czytającego dziwi nieco podkreślanie, i to kilkakrotne, znaczenia hiperurikemii w ocenie ryzyka i prowadzeniu terapii chorego z nadciśnieniem tętniczym.

Szereg kontrowersyjnych zagadnień pominiętych w powyższej analizie zostało natomiast poruszonych w bieżącym serwisie. Należy do nich przydatność 24-godzinnego pomiaru ciśnienia tętniczego (ABPM) i miejsce dla tego badania w rozpoznawaniu i kontroli terapii hipotensyjnej. WB White (Hypertension 2006; 47: 14) dowodzi, że stosując ABPM korzyści odnosi się nie tylko unikając niepotrzebnego leczenia nadciśnienia „białego fartucha” ale również lepiej kontrolując wartość ciśnienia u osób wysokiego ryzyka.

Innym, dominującym obecnie, tematem dyskusji jest wpływ wyników badania ASCOT na praktykę codzienną. Dotychczasowe dane z USA wskazują na dominująca pozycje diuretyków tiazydowych (Circulation 2006;113:213) co jest wynikiem z jednej strony wyraźnego wskazania tej klasy leków przez wytyczne JNC 7 oraz rozpowszechnieniem nadciśnienia u osób rasy czarnej, które lepiej odpowiadają na diuretyki niż inne klasy preparatów. Niewątpliwie ASCOT dowodzi, że nie musi to być obowiązująca strategia. Autor jednego z ukazujących się komentarzy (Diabetic Med. 2006; 23:13) podkreśla konieczność terapii skojarzonej u większości pacjentów z nadciśnieniem oraz znaczne różnice w efektach metabolicznych poszczególnych grup preparatów. Podnosi także możliwość istnienia synergizmu pomiędzy atorwastatyną a amlodypiną i peryndoprylem w ochronnym działaniu na układ krążenia.

Cytowany już wcześniej Norman Kaplan zamieścił także własny autorski komentarz do badania ASCOT, w którym zauważa, że warunki w jakich prowadzone są badania kliniczne, których wyniki przenosimy na codzienne zalecenia, odbiegają od realiów życia codziennego. Nadal nasza wiedza o korzyściach terapii hipotensyjnej odnosi się do grup największego ryzyka.

Badanie ASCOT podkreśla konieczność interwencji skierowanej jednocześnie na wiele czynników ryzyka. Postępowanie takie jest uzasadnione częstym współwystępowaniem licznych czynników ryzyka u tego samego chorego. W badaniu REACH (JAMA 2006; 295: 180) potwierdzono ten fakt, wskazując, że spośród nich najgorzej podlega kontroli nadciśnienie tętnicze. Cytowana publikacja zawiera jedynie wyjściowe dane badanej populacji, którą tworzą osoby o znacznym zagrożeniu miażdżycą i jej powikłaniami. W założeniu obserwacja będzie kontynuowana, a analiza powtórzona po 24 miesiącach.

Na koniec, kolejny kontrowersyjny temat, który pominęli w swoim artykule wielcy hipertensjolodzy. Od lat 90-tych ubiegłego stulecia poszukuje się korzyści terapii hipotensyjnej, niezwiązanych z obniżaniem ciśnienia tętniczego. Zwykle podnosi się możliwość istnienia różnic w obrębie tej samej klasy leków. Wiadomo, że takie różnice występują wśród preparatów beta-adrenolitycznych, co w znacznej mierze wynika z ich kardioselektywności. Podobnych odrębności poszukuje się w grupie inhibitorów ACE odnosząc je do różnic w penetracji do tkanek oraz wiązania się enzymem. Stąd preparaty o dużej lipofilności potocznie określa się mianem tkankowych, ponieważ lepiej miałyby działać na ACE związany w tkankach. Autorzy opracowania zamieszczonego w serwisie (Clin Cardiol 2005: 28: 551) podkreślają, że cechy leku związane z „tkankowością” nie zawsze gwarantują zakładany efekt kliniczny. Brak również badań klinicznych bezpośrednio porównujących poszczególne preparaty, stąd całą koncepcję należy nadal traktować jako hipotezę a w praktyce stosować leki o określonych wskazaniach, potwierdzonych w badaniach klinicznych.
prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong