Kardiologia – styczeń 2006

Tradycyjnie styczniowy komentarz chciałbym rozpocząć od przytoczenia rankingu „top-10” najważniejszych osiągnięć w 2005 roku, według American Heart Association (Nainggolan L. 2005 top 10: AHA highlights obesity and healthcare disparities. www.theheart.org). Na pierwszym miejscu została sklasyfikowana praca zespołu niemieckiego, poświęcona zastosowaniu autologicznych komórek progenitorowych do regeneracji tkanek mięśnia sercowego uszkodzonych w trakcie zawału. Autorzy pracy, prezentowanej na tegorocznej sesji AHA, wykazali po raz pierwszy poprawę frakcji wyrzucania pod wpływem takiej terapii. Drugą z kolei nagrodzoną pracą, również prezentowaną na kongresie AHA, było badanie poświęcone varenicylinie – częściowemu agoniście receptorów nikotynowych. Jej przyjmowanie dwukrotnie zwiększało szansę rzucenia nałogu w porównaniu do chorych leczonych bupropionem. Na trzecim miejscu znalazło się specjalne wydanie Circulation, poświęcone otyłości u dzieci, która stanowi jeden z najpoważniejszych współczesnych problemów społecznych. Czwarte miejsce zajęły wyniki 3-letniej obserwacji badania RAVEL, poświęconego zastosowaniu stentów uwalniających leki. Na miejscu piątym umieszczono kolejne wydanie Circulation, poświęcone różnicom w poziomie opieki zdrowotnej nad osobami z chorobami układu sercowo-naczyniowego w zależności od statusu społecznego. Szóste miejsce zajęła meta-analiza, ukazująca istotny i szybki wpływ biernego palenia na układ sercowo-naczyniowy. Jej autorzy wykazali, iż skutki palenia biernego („z drugiej ręki”) są niemal takie same jak palenia czynnego (80-90% jego efektu). Na siódmym miejscu uplasowało się badanie SCD-HeFT (Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial) opublikowane na łamach New England Journal of Medicine. W badaniu tym wykazano korzystny wpływ profilaktycznie wszczepialnych kardiowerterów-defibrylatorów na przeżywalność. Dalej wśród wyróżnionych znalazły się rezultaty badania poświęconego wpływowi stymulacji termicznej na skuteczność rehabilitacji po udarze mózgowym oraz wyniki analizy pozwalającej stwierdzić, że określenie genotypu receptora adrenergicznego typu beta 2 pozwala przewidywać przeżywalność w przypadku terapii nadciśnieniowej. Na miejscu dziesiątym, znalazło się badanie opublikowane w Stroke, wykazujące, że prehypertension – przednadciśnienie, trzykrotnie zwiększa ryzyko zawału serca.

W okresie ostatnich 30 lat epidemiologia choroby wieńcowej w krajach wysoko rozwiniętych uległa istotnym zmianom. Z choroby typowej dla mężczyzn wieku średniego potencjalnie śmiertelnej stała się chorobą o naturze przewlekłej, występującej najczęściej u kobiet w wieku podeszłym – to wnioski z porównania rejestru fińskiego choroby wieńcowej z 1980 i 2000 roku (Kattainen A i wsp. Coronary heart disease: from a disease of middle-aged men in the late 1970s to a disease of elderly women in the 2000s. Eur Heart J 2006;27:296).

Na łamach The Lancet Lionel Opie i wsp. dokonali krytycznego przeglądu podstawowych zagadnień związanych z leczeniem stabilnej choroby wieńcowej (Opie LH i wsp. Controversies in stable coronary artery disease. Lancet 2006;367:69). Na wstępie autorzy poszukują odpowiedzi na pytanie, który z czynników ryzyka choroby wieńcowej jest najważniejszy? W odpowiedzi odwołują się do wyników badania INTERHEART, w którym wykazano, że pięć czynników składa się na 80% ryzyko wystąpienia zawału serca: stosunek apolipoproteiny B/A, palenie papierosów, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze i otyłość brzuszna. Jednocześnie są trzy czynniki ochronne, takie jak: dieta bogata w owoce i warzywa, regularny wysiłek fizyczny i spożywanie małych ilości alkoholu. Następnie autorzy podkreślają znaczenie zespołu metabolicznego i konieczność podjęcia intensywnych działań terapeutycznych mających na celu zapobieganie rozwojowi cukrzycy w tej grupie pacjentów. Do działań tych zaliczają wysiłek fizyczny oraz leczenie nadciśnienia tętniczego z zastosowaniem inhibitorów ACE i antagonistów receptorów dla angiotensyny. Omawiając interwencje terapeutyczne Opie i wsp. jednoznacznie opowiedzieli się za stosowaniem inhibitorów enzymu konwertującego u wszystkich pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową. Jednocześnie autorzy podważają miejsce beta-adrenolityków jako leków z wyboru w terapii choroby wieńcowej. Brak jest, bowiem ich zadaniem, danych potwierdzających, iż leki te chronią przed zagrażającymi życiu powikłaniami choroby wieńcowej (za wyjątkiem chorych po zawale serca lub z niewydolnością serca). Dodatkowo, beta-adrenolityki zmniejszają wrażliwość na insulinę, częściej wywołują jawną cukrzycę, zmniejszają sprawność seksualną, wydolność wysiłkową, wywołują uczucie zmęczenia i powodują wzrost wagi ciała. Działań takich pozbawiona jest grupa antagonistów wapnia. Opie i wsp. zadają, więc retoryczne pytanie, które z leków przeciwdławicowych należy stosować w pierwszej kolejności? I odpowiadają – jeśli celem leczenia jest zachowanie dobrej jakości życia i wydolności wysiłkowej (np. u aktywnego seksualnie mężczyzny w średnim wieku, z umiarkowanymi dolegliwościami dławicowymi) należy, ich zdaniem, preferować blokery kanału wapniowego. Idą dalej wysuwając tezę, że aktualna farmakoterapia choroby wieńcowej już niedługo może być zastąpiona przez ivabradynę (lek zwalniający częstość węzła zatakowego), leki metaboliczne (trimetazadynę i ranolazynę) oraz nikorandil (wazodilatator aktywujący kanał potasowy o podobnym działaniu do azotanów). W ocenie inwazyjnego leczenia choroby wieńcowej autorzy artykułu stwierdzają, że zasadniczą korzyścią z przezskórnych interwencji wieńcowych (PCI) jest złagodzenie objawów dławicowych, ale nie zmniejszenie ryzyka powikłań wieńcowych. Porównując wartość PCI i CABG podkreślają, że PCI nastawione jest na zmianę miażdżycową odpowiedzialną za niedokrwienie, natomiast CABG zapobiega również wystąpieniu niedokrwienia w wyniku rozwoju zmian miażdżycowych w pomostowanym naczyniu. Podsumowując, artykuł przedstawia poglądy trzech wybitnych kardiologów: Opie, Commerforda i Gersha na fundamentalne problemy związane z leczeniem choroby wieńcowej – nie ze wszystkimi stwierdzeniami można się zgodzić, ale przeczytać trzeba koniecznie.

Pod koniec stycznia FDA zarejestrowało nowe wskazanie dla Ranexy ™ (ranolazyna o przedłużonym uwalnianiu). Ponieważ Ranexa wydłuża odstęp QT podkreślono, że lek ten powinien być stosowany w przypadku niewystarczającej skuteczności leków wieńcowych. Zaleca się stosowanie tego leku w połączeniu z amlodypiną, beta-adrenolitykiem lub azotanem (www.cyt.com). Warto przy tej okazji wspomnieć, że inny przedstawiciel z grupy leków metabolicznych trimetazydyna (TMZ) wykazała korzystne działanie u chorych z przewlekłym sercem płucnym. Dodanie TMZ w dawce 3xdz.20mg tłumiło stres oksydacyjny i zmniejszało stężenie BNP (Bayram E et al. J Intern Medical Research 2005;33:612).

Od roku 2000 standardem dla rozpoznania zawału serca stało się oznaczenie stężenia troponiny w surowicy krwi (Das R i wsp. The British Cardiac Society Working Group definition of myocardial infarction: implications for practice. Heart 2006;92:21). W raporcie British Cardiac Society (BCS) opublikowanym w roku 2004 zaproponowano różne definicje ostrych zespołów wieńcowych: zawału serca, ostrego zespołu wieńcowego z martwicą miocytów i ostrego zespołu wieńcowego pod postacią niestabilnej choroby wieńcowej, wyznaczając dla nich odpowiednie wartości referencyjne poziomu troponiny. Wykorzystując nowe kryteria BCS, Das i wsp. przeprowadzili rejestr ostrych zespołów wieńcowych (ACS) w okresie 6 miesięcy, w 11 szpitali brytyjskich. Przeanalizowano dane 2484 pacjentów z ACS podzielonych na grupy z rozpoznaniami niestabilnej choroby wieńcowej (TnI ≤ 0.06 μg/dL), ACS z martwicą miocytów (TnI 0.06-0.5 μg/dL i ACS z kliniczną postacią MI (Accu TnI > 0.5 μg/dL). Interesujące, że za kliniczną postać zawału przyjęto (poza wzrostem TnI), obecność objawów niedokrwienia mięśnia sercowego, stwierdzenie nowego załamka Q czy niedokrwienia w zapisie EKG itd. Dane opublikowane w Heart wskazują, że 30-dniowa śmiertelność wyniosła odpowiednio 4.5%, 10.4% i 12.9% (p < 0.001) a 6-miesięczna 8.6%, 18.7% i 19.2% (bez znamiennej różnicy dla dwóch ostatnich wartości). Nie wykazano różnic pomiędzy częstością zabiegów przezskórnej (10.7% vs 11.1%) oraz chirurgicznej (2.7% vs 2.6%) rewaskularyzacji (odpowiednio dla grupy z martwicą miocytów i kliniczną postacią zawału serca). Nowe kryteria BCS okazały się, zatem użyteczne a śmiertelność w ACS z niewielką martwicą mięśnia sercowego wysoka. Czy znajdą one zastosowanie w praktyce? Nie sądzę. Dla większości kardiologów grupa chorych z martwicą kardiomiocytów i kliniczną postacią zawału, to dwie podobne grupy, czego dowiedli autorzy publikacji.

Czy stenty uwalniające leki są warte wydawanych na nie pieniędzy? Znakomita większość dotychczasowych analiz jednoznacznie odpowiada twierdząco biorąc pod uwagę zmniejszenia ryzyka restenozy, ponownych zabiegów i hospitalizacji. Chociażby z tego powodu warto zapoznać się z odmiennym poglądem przedstawionym na łamach grudniowego wydania Heart (Bagust A et al. Cost effectiveness of drug eluting coronary stenting In a UK setting: cost-utility study. Heart 2005;92:68) i znakomitego krytycznego do niego komentarza Martyn Thomas, który ukazał się w styczniowym numerze tego pisma (Thomas M. Are drug eluting stents really worth the money?. Heart 2006;92:5). Bagusta i wsp. analizując opłacalność stentów uwalniających leki stwierdzili, że ich stosowanie jest ekonomicznie uzasadnione jedynie u 4% pacjentów ze wskazaniami do rewaskularyzacji. Te wnioski stoją w sprzeczności zarówno z obserwacjami innych autorów jak i z zaleceniami National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), z których wynika, że stenty uwalniające leki są metodą z wyboru w leczeniu ok. 30% wszystkich zwężeń naczyń wieńcowych, w tym zmian zlokalizowanych w małych naczyniach (< 3 mm) oraz zmian o długości powyżej 15 mm. Warto przypomnieć wyniki wcześniejszych opracowań badań randomizowanych dotyczących ekonomicznych następstw wyboru stentów uwalniających leki. Shrive i wsp. stwierdzili, że stenty uwalniające sirolimus są szczególnie opłacalne u osób z wysokim ryzykiem restenozy. U chorych na cukrzycę dodatkowy koszt związany z zastosowaniem stentu uwalniającego leki w porównaniu z “klasycznym” stentem oceniono na 18 850 funtów, w przeliczeniu na uzyskany rok życia skorygowany o jakość. W podsumowaniu, zdaniem autora komentarza artykuł Bagusty zawiera szereg ograniczeń, które nie pozwalają na wnioski podważające wartość stentów uwalniających leki.

prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski