Diabetologia – styczeń 2006

W styczniu na szczególną uwagę zasługują następujące doniesienia:

1. Lee S., Bacha F., Gungor N., Arslanian S.A.: Racial differences in adiponectin in youth. Diabetes Care, 2006, 29, 51 – 56.
2. Nguyen T.Q., Tarnow L., Andersen S., Hovind P., Parving H.H., Goldschmeding R., Van Nieuwenhoven F.A.: Urinary connective tissue growth factor excretion correlates with clinical markers of renal disease in a large population of type 1 diabetic patients with diabetic nephropathy. Diabetes Care, 2006, 29, 83 – 88.
3. Brunner E.J., Shipley M.J., Witte D.R., Fuller J.H., Marmot M.G.: Relation between blood glucose and coronary mortality over 33 years in the Withehall Study. Diabetes Care, 2006, 29, 1, 26 – 31.
4. Scognamiglio R., Negut C., De Kreutzenberg S.V., Tiengo A., Avogaro A.: Effects of different insulin regimes on postprandial myocardial perfusion defects in type 2 diabetic patients. Diabetes Care, 2006, 29, 95 – 100.
5. Cosson E., Pham I., Valensi P., Paries J., Attali J.R., Nitenberg A.: Impaired coronary endothelium – dependent vasodilation is associated with microalbuminuria in patients with type 2 diabetes and angiographically normal coronary arteries. Diabetes Care, 2006, 29,107 – 112.
6. Booth G.L., Kapral M.K., Fung K., Tu J.V.: Recent trends in cardiovascular complications among men and women with and without diabetes. Diabetes Care, 2006, 29, 32 – 37.
7. Retnakaran R., Zinman B., Connelly P.W., Sermer M., Hanley A.J.G.: Impaired glucose tolerance of pregnancy is a heterogeneous metabolic disorder as defined by the glycemic response to the oral glucose tolerance test. Diabetes Care, 2006, 29, 57 – 62.
8. Bril V., Buchanan R.A.: Long – term effects of ranirestat (AS-3201) on peripheral nerve function in patients with diabetic sensorimotor polyneuropathy. Diabetes Care, 2006, 29, 68 – 72.
9. Sale M., Friedman B.: Genetic determinants of albuminuria and renal disease in diabetes mellitus. NDT, 2006, 21, 13 – 16.

Ad. 1. Otyłość trzewna jest niezależnym czynnikiem ryzyka chorób układu sercowo –
naczyniowego, insulinooporności oraz zespołu metabolicznego. Tłuszcz trzewny charakteryzuje się dużą aktywnością lipolityczną, łatwo dostaje się do krążenia wrotnego, a stamtąd do krążenia ogólnego prowadząc do wzrostu stężenia lipoprotein, do zwiększonej syntezy glukozy oraz do upośledzonego klirensowania insuliny przez wątrobę. Trzewna tkanka tłuszczowa syntetyzuje wiele cytokin zwanych adipocytokinami. Adiponektyna jest jedną z cytokin syntetyzowanych przez tkankę tłuszczową. W przeciwieństwie do innych cytokin jej stężenie jest obniżone u osób otyłych chorych na cukrzycę typu 2, zaś jej stężenie wzrasta wraz ze zmniejszeniem masy ciała. Wykazano, że ekspresja adiponektyny jest obniżona u osób otyłych i u osób chorych na cukrzycę typu 2. Adiponektyna bierze udział w patogenezie insulinooporności. Wykazano także, że stężenie krążącej adiponektyny jest skorelowane dodatnio z tolerancją glukozy i insulinowrażliwości. Podaż adiponektyny gryzoniom otyłym lub chorym na cukrzycę typu 2 wiązała się ze zmniejszeniem syntezy endogennej glukozy oraz z poprawą wrażliwości na insulinę.
U dorosłych stężenie krążącej adiponektyny koreluje z tolerancją glukozy oraz insulinowrażliwości, natomiast u dzieci badania takie nie zostały przeprowadzone.

Częstość otyłości u dzieci Amerykanów narasta, szczególnie u Afroamerykanów. Młodzi Afroamerykanie mają większą hiperinsulinemię i insulinooporność aniżeli młodzi ludzie rasy kaukaskiej w podobnym wieku, mający podobnego stopnia otyłość. W małej grupie badanych dzieci przed okresem dojrzewania stężenie adiponektyny było niższe niż u dzieci rasy kaukaskiej (średnio o 37% u chłopców).

Autorzy Lee S., Bacha F., Gungor N., Arslanian S.A. w pracy pt.: „Racial differences in adiponectin in youth” opublikowanej w Diabetes Care, 2006, 29, 51 – 56 badali: 1. zależność pomiędzy stężeniem krążącej adiponektyny, a insulinowrażliwością u Afroamerykanów i osób rasy kaukaskiej oraz 2. zależność pomiędzy stężeniem adiponektyny, a insulinowrażliwością w zależności od rasy badanych.
Autorzy określili całkowitą zawartość tłuszczu w organizmie przy pomocy X – absorbcjometrii, zaś zawartość tłuszczu w tkance trzewnej przy pomocy tomografii komputerowej. Insulinowrażliwość badano przy użyciu klamry metabolicznej euglikemicznej.

Autorzy wykazali, że adiponektyna korelowała ujemnie (p<0,01) z wielkością tkanki tłuszczowej trzewnej, stężeniem insuliny i proinsuliny na czczo oraz insulinowrażliwością. W badaniach regresyjnych autorzy wykazali, że stężenie adiponektyny jest niezależnym czynnikiem ryzyka insulinooporności. Osoby charakteryzujące się wyższym stężeniem adiponektyny charakteryzują się większą insulinowrażliwością w porównaniu do os osób cechujących się niskim stężeniem adiponektyny niezależnie od rasy. Autorzy doszli do następujących wniosków: 1. stężenie adiponektyny wiąże się z insulinowrażliwością niezależnie od ilości tłuszczu trzewnego zarówno u młodych Afroamerykanów, jak i u młodych osób rasy kaukaskiej. 2. niższe stężenie adiponektyny u Afroamerykanów jest biologicznym markerem prowadzącym do wyższego stopnia insulinooporności. Badanie nad adiponektyną przyniosło wiele ciekawych wyników. Jednym z nich jest dodatnia zależność pomiędzy jej stężeniem, a insulinowrażliwością. Wykazano taką zależność niezależne od rasy. Należy jednak zauważyć, że osoby rasy afroamerykańskiej miały niższe stężenie adiponektyny niż osoby rasy kaukaskiej. Afroamerykanie mają zatem większe ryzyko wystąpienia powikłań sercowo – naczyniowych, jak również cukrzycy typu 2. Skąd to wynika? Czynniki genetyczne nie pozostają tu bez znaczenia, wpływając na stan metabolizmu adiponektyny. Wymaga to jednak przeprowadzenia dodatkowych badań na ten temat. Ad.2. Connective tissue growth factor (CTGF) jest bogatym w cysteinę 349 aminokwasowym związkiem należącym do rodziny peptydów CCN. Rodzina ta liczy 6 białek regulatorowych, które biorą udział w różnych procesach biologicznych takich jak: angiogeneza, gojenie ran, jak również udział w proliferacji i różnicowaniu się komórek. W badaniach wykazano, że CTGF bierze udział w syntezie macierzy pozakomórkowej, a także w procesach włóknienia. Wzmożona ekspresję CTGF nRNA, jak i wzrost stężenia CTGF stwierdzono w wielu chorobach w tym w nefropatii cukrzycowej, kardiomiopatii, układowej sklerodermii, zaniku dróg żółciowych, włóknieniu wątroby, adiopatycznym włóknieniu płuc, w pierwotnych ostrych i przewlekłych glomerulopatiach oraz w uszkodzeniach śródmiąższu nerkowego. Wykazano, że ekspresja wzmożoną ekspresję CTGF w nerkach w doświadczalnej nefropatii cukrzycowej. CTGF budzi szczególne zainteresowanie dlatego, iż jego ekspresja wzrasta przy współistniejącej hiperglikemii oraz dlatego, że bierze on udział w zależnej i niezależnej od TGF – β fibrogenezie. Wykazano, że osoczowe stężenie CTGF jest wzmożone u chorych na cukrzycę typu 1 powikłaną nefropatią. Wykazano także, że wydalanie z moczem albumin i kontrola glikemii korelują ze stężeniem CTGF w osoczu. Wydalanie CTGF z moczem wzrasta u chorych na nefropatię cukrzycową. Wydalanie to maleje natomiast po rozpoczęciu terapii blokerami enzymu konwertującego lub blokerami receptora I dla angiotensyny II. We wszystkich tych badaniach określano stężenia CTGF w małych grupach osób. Autorzy Nguyen T.Q., Tarnow L., Andersen S., Hovind P., Parving H.H., Goldschmeding R., Van Nieuwenhoven F.A. w pracy pt.: „Urinary connective tissue growth factor excretion correlates with clinical markers of renal disease in a large population of type 1 diabetic patients with diabetic nephropathy” opublikowanej w Diabetes Care, 2006, 29, 83 – 88 za cel postawili sobie określenie wydalania CTGF z moczem w dużej grupie chorych na cukrzycę typu 1. Autorzy badaniem objęli 318 chorych na cukrzycę typu 1 oraz 29 osób charakteryzujących się normoglikemią. Wydalanie CTGF z moczem określano metodą immunoabsorbcyjną. Autorzy wykazali, że wydalanie CTGF z moczem u chorych na cukrzycę typu 1 powikłaną nefropatią cukrzycową (89 badanych) wynosiło 155 pmol/24h i było znamiennie wyższe niż u badanych cechujących się obecnością mikroalbuminurii (79 badanych) 100 pmol/24h oraz normoalbuminurią (150 badanych) 85 pmol/24h, jak również u osób zdrowych (29 badanych) 100 pmol/24h. Autorzy wykazali również, że wydalanie CTGF z moczem koreluje dodatnio z wydalaniem albumin, zaś ujemnie z filtracją kłębuszkową. Wzrostowi CTGF towarzyszy wzrost ryzyka rozwoju nefropatii cukrzycowej (OR=2,3). Autorzy dochodzą do wniosku, iż CTGF jest promotorem progresji nefropatii cukrzycowej. Przedstawione badanie jest bardzo ciekawe, gdyż obejmuje dużą grupę osób, u których określono wydalanie CTGF z moczem. Autorzy pracy to eksperci podejmujący temat patogenezy nefropatii cukrzycowej. Ich prace zawsze budzą ogromne zainteresowanie. Wnioski jakie wysnuli powodują, iż patogeneza nefropatii cukrzycowej staje się bardziej złożona. Bardzo ciekawe jest spostrzeżenie, że blokery ACE i AT1 zmniejszają wydalanie CTGF z moczem. Jest to bardzo ciekawa praca wprowadzająca nowe elementy poznawcze i praktyczne. Ad.3. Wzrost stężenia glukozy, nawet do wartości niższych od 100mg/dl jest czynnikiem ryzyka zwiększonej śmiertelności z przyczyn sercowo – naczyniowych. Już od lat siedemdziesiątych badane jest powiązanie pomiędzy złą kontrolą glikemii, a ryzykiem aterogenezy. Nadal otwarte pozostaje znalezienie równowagi pomiędzy poziomem glikemii, a wzrostem ryzyka rozwoju powikłań sercowo – naczyniowych. Dziesięcioletnia obserwacja 18403 mężczyzn z grupy Whitehall Study bez cukrzycy wykazała wzrost ryzyka śmiertelności z przyczyn sercowo – naczyniowych przy stężeniu glukozy poposiłkowej powyżej 5,3 mmol/l. Tym niemniej do dzisiaj nie określono wartości progowej glikemii powyżej której rośnie ryzyko powikłań sercowo – naczyniowych. Autorzy Brunner E.J., Shipley M.J., Witte D.R., Fuller J.H., Marmot M.G. w pracy pt.: „Relation between blood glucose and coronary mortality over 33 years in the Withehall Study” opublikowanej w Diabetes Care, 2006, 29, 26 – 31 przebadali zależność pomiędzy glikemią 2 godziny po obciążeniu 50g glukozy, a śmiertelnością z przyczyn wieńcowych i innych u 17869 badanych po 33 latach obserwacji. Autorzy w czasie obserwacji wykryli 3561 incydentów sercowych. Ich częstość była wyższa u chorych charakteryzujących się nietolerancją glukozy. Ryzyko rozwoju powikłań sercowych rosło u badanych cechujących się glikemią 2 godziny po obciążeniu glukozą powyżej 83 mg/dl. Pomiędzy poziomem 83 mg/dl, a 200 mg/dl ryzyko to wynosiło 3,62 (95% CI 2,3 – 5,6). Autorzy wnioskują zatem, że ryzyko zgonu z przyczyn sercowych zaczyna wzrastać już u chorych charakteryzujących się glikemią 2 godziny po obciążeniu glukozą powyżej 83 mg/dl. Autorom pracy udało się określić wartość progową narastania ryzyka zgonów wieńcowych. Ta wartość glikemii jest bardzo niska. Świadczy to jednoznacznie o tym, iż ryzyko rozwoju powikłań rośnie wówczas, gdy nie doszło jeszcze do wzrostu wartości glikemii, które pozwalają jednoznacznie rozpoznać zaburzeń gospodarki węglowodanowej. Przedstawione wyniki badań cieszą, ale jednocześnie budzą ogromny niepokój. Do dzisiaj rozpoznaje się tylko nieco ponad 50% istniejących zaburzeń gospodarki węglowodanowej. Wartości glikemii przedstawione przez autorów obecnie traktujemy jako prawidłowe. Tymczasem nawet wartości niższe od 100 mg/dl zwiększają ryzyko powikłań śmiertelnych z przyczyn sercowych. Wynika z tego, że na temat występujących zaburzeń węglowodanowych i ich związku z ryzykiem zgonów sercowych nadal wiemy bardzo niewiele. Zatem, długa droga przed nami. Ad.4. Cukrzycy towarzyszy znamienny wzrost ryzyka powikłań sercowo – naczyniowych. W wielu badaniach wykazano, że istnieje ścisła korelacja pomiędzy dobrą kontrolą glikemii, a zmniejszeniem ryzyka lub opóźnieniem rozwoju powikłań o charakterze mikroangiopatii. W przeprowadzonych dotychczasowo badaniach wykazano, że poposiłkowa glikemia jest niezależnym czynnikiem ryzyka chorób układu sercowo – naczyniowego, znacznie ważniejszym niż wartość glikemii na czczo. Obecność poposiłkowej hiperglikemii jest predykatorem zawału serca oraz śmierci. W badaniu DECODE potwierdzono te obserwacje. Poposiłkowa hiperglikemia prowadzi do nieenzymatycznej glikacji, nasilenia powikłań zakrzepowych oraz produkcji wolnych rodników. Wszystko to prowadzi do uszkodzenia tkanek oraz do rozwoju powikłań zarówno o charakterze mikro-, jak i makroangiopatii. W badaniach wykazano, że hiperglikemia poposiłkowa prowadzi do upośledzenia perfuzji mięśnia sercowego wtórnie do pogorszenia mikrokrążenia. Z klinicznego punktu widzenia należy zatem zrobić wszystko, aby uniknąć poposiłkowych hiperglikemii. Autorzy Scognamiglio R., Negut C., De Kreutzenberg S.V., Tiengo A., Avogaro A. w pracy pt.: „Effects of different insulin regimes on postprandial myocardial perfusion defects in type 2 diabetic patients” opublikowanej w Diabetes Care, 2006, 29, 95 – 100 za cel postawili sobie porównanie efektów dwóch modeli insulinoterapii (insulina klasyczna i insulina analogowa) w kontroli hiperglikemii poposiłkowej i zapobieganiu hipoperfuzji mięśnia sercowego u chorych na cukrzycę typu 2. Autorzy badaniem objęli 20 chorych na cukrzycę typu 2 i 20 osób grupy kontrolnej. Badanie było randomizowane i kontrolowane placebo. Perfuzję mięśnia sercowego określano przy użyciu echokardiografii z kontrastem na czczo oraz 120 minut po posiłku. Autorzy wykazali, że po zastosowaniu insuliny analogowej stwierdzono nieznamiennie statystycznie niższy wzrost glikemii poposiłkowej w porównaniu do zastosowania insuliny klasycznej. Pole pod krzywą glikemii poposiłkowej było znamiennie mniejsze po zastosowaniu insuliny analogowej w porównaniu do insuliny klasycznej. Autorzy nie wykazali różnicy w przepływie krwi przez mięsień sercowy u badanych na czczo, zarówno u chorych na cukrzycę typu 2, jak i w grupie kontrolnej. Poposiłkowa szybkość przepływu przez mięsień sercowy, objętość krwi w mięśniu sercowym oraz przepływ krwi przez mięsień sercowy wzrastały u osób zdrowych. U chorych na cukrzycę typu 2 otrzymujących placebo obserwowano wzrost szybkości przepływu przez mięsień sercowy, podczas gdy objętość krwi w mięśniu sercowym i przepływ krwi przez ten mięsień malały. Podobne zmiany obserwowano u leczonych klasyczną insuliną chorych na cukrzycę typu 2. Pod wpływem zastosowania analogów insulinowych obserwowano istotny wzrost wszystkich parametrów, podobnie jak u osób zdrowych. Autorzy dochodzą do wniosku, że analogi insulinowe częściowo przywracają prawidłową perfuzję mięśnia sercowego stwierdzoną w czasie poposiłkowej hiperglikemii u chorych na cukrzycę typu 2. Przyczyny upośledzonej perfuzji miokardium są złożone. Wśród nich wymienić należy stres oksydacyjny towarzyszący hiperglikemii oraz zmniejszoną syntezę NO. Z drugiej strony hiperglikemia aktywuje drogę przemian poliolowych, AGEP i kinazy białkowej C. Poza tym insulina działa jako związek rozszerzający tętnice i żyły poprzez zwiększenie syntezy NO. Insulina powoduje zwiększony przepływ krwi poprzez rozszerzenie drobnych naczyń. Działanie insuliny jest zaburzone u osób cechujących się insulinoopornością. Insulina wywiera niekorzystny wpływ poprzez hamowanie agregacji płytek oraz działanie przeciwzlepne (profilaktyczny efekt u chorych po zawale). Analogi insuliny powodują mniejszy (niezamiennie) wzrost glikemii poposiłkowej. Wszystko to doprowadza do osiągnięcia jednego efektu, jakim jest poprawa przepływu krwi przez miokardium, co stanowi argument przemawiający za analogami, gdyż tego efektu nie obserwuje się u leczonych insuliną klasyczną. Ad.5. Wyższe ryzyko powikłań sercowo – naczyniowych u chorych na cukrzycę typu 2 nie przekłada się dokładnie na ilość czynników ryzyka rozwoju powikłań. Wśród nowych czynników ryzyka wymienić należy upośledzone wydalanie albumin z moczem oraz zaburzenia czynności śródbłonka naczyń. Mikroalbuminuria u chorych na cukrzycę jest markerem nefropatii. Wykazano, że jej obecność jest ponadto czynnikiem ryzyka rozwoju powikłań sercowo – naczyniowych u chorych na cukrzycę typu 2 oraz u zdrowych (Casale Monferrato Study). Wydaje się, że upośledzona czynność śródbłonka odgrywa znaczną rolę, zarówno we wzroście wydalania albumin z moczem, jak również we wzroście ryzyka rozwoju choroby wieńcowej serca. Zaburzenia czynności śródbłonka stwierdza się już we wczesnym okresie procesu miażdżycowego. Zaburzenia czynności śródbłonka w naczyniach wieńcowych są predyktorem incydentów sercowo – naczyniowych u chorych na cukrzycę typu 2, u których nie wykryto zmian w naczyniach wieńcowych. Obecnie do oceny czynności śródbłonka u chorych na cukrzycę cechujących się obecnością lub brakiem znamiennej albuminurii stosuje się metodę rozszerzenia naczyń obwodowych. Zaburzony przepływ w naczyniach wiąże się z występowaniem mikroalbuminurii u chorych na cukrzycę typu 2. Stosując farmakologiczne (acetylocholina) i fizjologiczne (zimno) testy można uwidocznić zmiany w śródbłonku naczyń wieńcowych u tych chorych. Autorzy Cosson E., Pham I., Valensi P., Paries J., Attali J.R., Nitenberg A. w pracy pt.: „Impaired coronary endothelium – dependent vasodilation is associated with microalbuminuria in patients with type 2 diabetes and angiographically normal coronary arterie” opublikowanej w Diabetes Care, 2006, 29, 107 – 112 za cel postawili sobie znalezienie odpowiedzi na pytanie, czy obecność mikroalbuminurii koreluje z zależnym od śródbłonka działaniem wazodilatacyjnym w naczyniach wieńcowych. Autorzy wykazali, że chorzy cechujący się obecnością lub brakiem mikroalbuminurii różnią się między sobą (odpowiednio wynosiły one w czasie testu zimnem – 15,0 ± 1,9% i – 10,2 ± 1,3% (p <0,05)). Wartości te korelowały z wydalaniem albumin z moczem (r = – 0,39, p = 0,003), ciśnieniem rozkurczowym (r = 0,29, p < 0,01), ze wskaźnikiem masy lewej komory (r = – 0,24, p < 0,05). Niezależnym predykatorem zależnego od śródbłonka działania wazodilatacyjnego było wydalanie albumin z moczem oraz wskaźnik masy lewej komory. Niezależne od endotelium działanie wazodilatacyjne jest podobne w obu grupach. Reasumując, autorzy wnioskują, iż chorzy na cukrzycę typu 2 powikłaną mikroalbuminurią cechują się zaburzonym, zależnym od śródbłonka działaniem wazodilitacyjnym. Sugerują, że mechanizm rozwoju mikroalbuminurii i zaburzeń czynności naczyń wieńcowych jest podobny. Autorzy przeprowadzili bardzo ciekawe badanie. Wykazali, że wzrost wydalania albumin z moczem dobrze koreluje z zaburzona czynnością śródbłonka w naczyniach wieńcowych. Autorzy sugerują podobny patomechanizm opisywanych zmian co powoduje, iż u chorych na cukrzycę typu 2 występowanie mikroalbuminurii wiąże się z jednoczesnym występowaniem zaburzeń czynności śródbłonka naczyń wieńcowych. Występowanie tej zależności jest zatem z praktycznego punktu widzenia bardzo istotne. Jak wynika z powyższych rozważań, chorzy cechujący się obecnością mikroalbuminurii powinni być objęci szczególną opieką, gdyż jest u nich podwyższone ryzyko rozwoju powikłań sercowo – naczyniowych. Ad.6. Coraz więcej osób w obecnych czasach choruje na cukrzycę. W 2002 roku w USA chorowało 18,2 milionów osób. Wydaje się, że w ciągu najbliższych 20 lat liczba ta ulegnie podwojeniu. Cukrzyca jest czynnikiem ryzyka chorób układu sercowo – naczyniowego. Zwiększa również ryzyko przedwczesnej śmierci. Zatem, wzrost ryzyka rozwoju cukrzycy równocześnie się wiąże ze wzrostem ryzyka rozwoju powikłań sercowo – naczyniowych. W USA śmiertelność z przyczyn sercowo – naczyniowych od 1970 roku systematycznie maleje; średnio o 3%/rok. Wcześniej sugerowano, że poprawa leczenia chorób serca nie jest taka sama u chorych na cukrzycę w porównaniu do chorych bez cukrzycy. W badaniu Heath and Nutritional Examination Survey wykazano, że rokowanie u chorych na cukrzycę w przebiegu chorób układu sercowo – naczyniowego nie ulega poprawie, zaś u kobiet, wręcz przeciwnie, ulega pogorszeniu. W badaniu Rochester wykazano niewielką poprawę u chorych na cukrzycę mężczyzn, ale istotnie mniejszą niż u chorych bez cukrzycy. Ostatnia dekada jest okresem ogromnego wzrostu efektywności leczenia chorób serca oraz powikłań sercowo – naczyniowych. Autorzy Booth G.L., Kapral M.K., Fung K., Tu J.V. w pracy pt.: „Recent trends in cardiovascular complications among men and women with and without diabetes” opublikowanej w Diabetes Care, 2006, 29, 32 – 37 postanowili odpowiedzieć na pytanie, czy wyniki leczenia chorób układu sercowo – naczyniowego różnią się w grupach chorych na cukrzycę (mężczyzn i kobiet) w porównaniu do osób bez cukrzycy? Autorzy zidentyfikowali 670602 osoby chore na cukrzycę oraz 9190721 osób bez cukrzycy żyjących w Ontario w Kanadzie od 01.04.1992 r. do 31.03.2000r. Autorzy porównywali liczbę chorych na cukrzycę przyjmowanych z powodu ostrego zawału, udaru mózgu, śmierci z powodu zawału z chorymi bez cukrzycy. W czasie 8 – letniej obserwacji wykazano, że zarówno u chorych na cukrzycę, jak również u chorych bez tego schorzenia zmalała ilość ostrych zawałów serca (odpowiednio – 15,1 i – 9,1%, p< 0,0001, udarów (- 24,2 i – 19,4%, p< 0,0001). U chorych na cukrzycę, jak również bez cukrzycy, obserwowano podobne zmniejszenie się śmiertelności z powodu zawału serca lub udaru mózgowego. Jednocześnie w badanym okresie o 65% wzrosła liczba chorych na cukrzycę. Z tego też powodu wzrosła bezwzględna liczba chorych, u których doszło do zawału (o 44,6%), udaru mózgu (o 26,1%) oraz ilość zgonów: – w przebiegu zawału (+ 17,2%), – w przebiegu udaru mózgu (+13,2%). Autorzy we wnioskach pracy piszą, że u chorych na cukrzycę obserwuje się zmniejszenie ryzyka powikłań sercowo – naczyniowych. Tym niemniej szybko rosnąca liczba nowych chorych cierpiących z powodu cukrzycy powoduje, iż bezwzględna liczba omawianych incydentów nie tylko nie małe, ale ma tendencję wzrostową. Wyniki przeprowadzonych badań są bardzo zadawalające. Autorzy w badanej grupie wykazali, że ryzyko rozwoju powikłań sercowo – naczyniowych (zarówno ryzyko zawału serca, jak również ryzyko udaru) u chorych na cukrzycę maleje. Co ciekawe wykazano, że u chorych na cukrzycę dochodzi do zmniejszenia powikłań śmiertelnych w stopniu podobnym, jak u chorych bez cukrzycy. Nowoczesne metody leczenia zmieniają rokowanie u chorych na cukrzycę w związku z czym warto je wdrożyć w tej grupie chorych. To ogromny przełom w leczeniu. Należy jednak zauważyć, iż poprawa leczenia niestety nie prowadzi do zmniejszenia liczby chorych cierpiących na cukrzycę. Liczba tych chorych, podobnie jak bezwzględna ilość zawałów i udarów, ciągle rośnie. Polecam lekturę powyższej pracy. Ad.7. U zdrowych kobiet będących w ciąży przeprowadzany jest test tolerancji glukozy. Pozwala on wniknąć w patogenezę zaburzeń metabolicznych toczących się w organizmie przyszłych matek. Rozpoznanie cukrzycy ciężarnych (GDM) pozwala na identyfikację grupy młodych kobiet charakteryzujących się podwyższonym ryzykiem rozwoju cukrzycy w przyszłości. Zaburzenia metaboliczne u chorych na cukrzycę ciężarnych są mniejsze, aniżeli u cierpiących na cukrzycę typu 2. Różnica ta obejmuje zaburzenia czynności komórek beta trzustki, niskie stężenie adiponektyny i inne. Z drugiej strony zaburzenia tolerancji glukozy istniejące u kobiet ciężarnych charakteryzują się średniego stopnia narastaniem insulinooporności oraz obniżeniem stężenia adiponektyny. Autorzy Retnakaran R., Zinman B., Connelly P.W., Sermer M., Hanley A.J.G. w pracy pt.: „Impaired glucose tolerance of pregnancy is a heterogeneous metabolic disorder as defined by the glycemic response to the oral glucose tolerance test” opublikowanej w Diabetes Care, 2006, 29, 57 – 62 postanowili określić fenotyp metaboliczny ciężarnych kobiet charakteryzujących się zaburzoną tolerancją glukozy. Autorzy badaniem objęli 48 chorych na GDM, 15 chorych na IGT (glikemia podwyższona po 1 godzinie) i 23 chore na IGT (glikemia podwyższona po 2 i 3 godzinie) oraz 93 ciężarne nie mające zaburzeń gospodarki węglowodanowej. Autorzy wykazali, że największe zaburzenia glikemii (glukoza na czczo, pole pod krzywą glikemii) występują u chorych na GDM. Zaburzenia u chorych na IGT po 1 godzinie po obciążeniu glukozą wykazały wartości pośrednie mieszczące się pomiędzy osobami zdrowymi, a osobami chorymi na GDM. Wartości u chorych na IGT po 2/3 godzinie nie różniły się od wartości osiągniętych u osób zdrowych. Autorzy pracy dochodzą do wniosku, że metaboliczny fenotyp chorych na IGT w czasie ciąży, u których zaburzenia występują po 1 godzinie jest inny (gorszy) niż u chorych na IGT, u których zaburzenia obserwowano po 2/3 godzinie. Dotychczas nie przeprowadzono takiego rozdziału. Okazuje się, że ma to istotne znaczenie. Warto zatem uzyskać odpowiedź na pytanie, czy ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2 również rośnie w obu badanych grupach chorych na IGT. Mam nadzieję, że już wkrótce pogłębimy wiedzę na ten temat. Ad.8. Pomimo ogromnego postępu w leczeniu cukrzycy polineuropatia ruchowo – czuciowa jest nadal poważnym powikłaniem cukrzycy. Prowadzi ona do rozwoju zespołu stopy cukrzycowej. W przebiegu zespołu stopy cukrzycowej nierzadko dochodzi do amputacji kończyny dolnej. Podstawowym czynnikiem wiodącym do rozwoju polineuropatii ruchowo –czuciowej jest wzmożona aktywność drogi przemian poliolowych (hiperglikemia prowadzi do wzrostu aktywności reduktazy aldozy). Aktywacja drogi przemian poliolowych prowadzi do wzmożonego przekształcania glukozy do sorbitu, prowadząc w konsekwencji do kumulacji sorbitolu i fruktozy w nerkach. Jeżeli uda się farmakologicznie zahamować aktywność reduktazy aldozy dzięki zastosowaniu jej inhibitora wówczas dojdzie do zmniejszenia zawartości sorbitolu i fruktozy w nerwach czuciowych, a tym samym uchroni je przed uszkodzeniem. W laboratorium Dainippon Pharmaceutical w Osace w Japonii opracowano nowy inhibitor reduktazy aldozy o nazwie ranirestat (AS – 3201). Wykazano, że ten lek hamuje reduktazę aldozy po 3 tygodniach leczenia. Wykazano również, że zmniejsza on zawartość reduktazy aldozy już po zastosowaniu 5mg. Zmniejszenie to sięga 65,2%, zaś po zastosowaniu 20 mg leku aż 83,5%. Jednocześnie u chorych obserwowano poprawę szybkości przewodzenia w nerwach czuciowych. Autorzy Bril V., Buchanan R.A. w pracy pt.: „Long – term effects of ranirestat (AS-3201) on peripheral nerve function in patients with diabetic sensorimotor polyneuropathy” opublikowanej w Diabetes Care, 2006, 29, 68 – 72 za cel postawili sobie znalezienie odpowiedzi na pytanie, czy ranirestat poprawia czynność układu nerwowego u chorych na cukrzycę z towarzyszącą neuropatią ruchowo- czuciową. Autorzy przeprowadzili wieloośrodkowe, randomizowane, podwójnie ślepe badanie określające efektywność ranirestatu po 12 tygodniach leczenia. U badanych przeprowadzono badanie elektrofizjologiczne (zgodnie z protokołem Toronto Clinical Neuropathy Score) oraz badanie czucia wibracji przed, po 12 tygodniach oraz po 60 tygodniach leczenia. Autorzy wykazali, że szybkość przewodzenia w nerwie strzałkowym uległa znamiennemu zwiększeniu. Autorzy wykazali także, że poprawie uległo również przewodzenie w nerwach czuciowych i percepcja wibracji. Autorzy dochodzą do wniosku, że ranirestat w dawce 20 mg/dobę w istotny sposób poprawia czynność czuciową, jak i ruchową nerwów. Cały czas oczekujemy na nowy skuteczny lek mogący zahamować lub spowolnić postęp neuropatii cukrzycowej. Poza dobrym wyrównaniem glikemii, do chwili obecnej nie udaje się tego osiągnąć. W tej sytuacja każda informacja w tym względzie jest bardzo cenna. Autorzy przedstawili zaskakujące wyniki badań. Chciałbym, aby wyniki te zostały potwierdzone na dużej grupie poddanej obserwacji przez dłuższy okres. O ile prezentowane wyniki badań uda się potwierdzić, będzie to ogromny postęp w leczeniu neuropatii cukrzycowej. Ad.9. Autorzy Sale M., Friedman B. w pracy pt.: “Genetic determinants of albuminuria and renal disease in diabetes mellitus” opublikowanej w NDT, 2006, 21, 13 – 16 omawiają genetyczne determinanty albuminurii i chorób nerek u chorych na cukrzycę. We wstępie pracy czytamy, iż liczba chorych cierpiących z powodu cukrzycy szybko wzrasta. Do roku 2030 będzie ich aż 366 mln. Oczywiście w większości przypadków cukrzycy towarzyszy temu również wzrost ryzyka rozwoju powikłań nerkowych oraz sercowo- naczyniowych. W wielu dotychczas przeprowadzonych badaniach często uzyskiwano kontrowersyjne wyniki. Autorzy w swojej pracy zdecydowali się podsumować najważniejsze z nich. U Indian Pima wykazano, że regionem odpowiedzialnym za rozwój nefropatii cukrzycowej jest 7q35. W innych badaniach wykazano, iż inne miejsca „podwyższonego ryzyka” mieszczą się na 3q26, 9q22 i 20p12. Dobrym genem kandydatem jest gen śródbłonkowej syntazy tlenku azotu. Wykazano, że NOS3, T – 786C oraz zmiana w intronie 4 I/D wiąże się z proteinurią i ryzykiem rozwoju ESRD u chorych na cukrzycę typu 1 oraz jawnego białkomoczu u chorych na cukrzycę typu 2, jak również u chorych bez cukrzycy. We własnych badaniach nie wykazaliśmy tej zależności. W regionie 7q mieści się również gen reduktazy aldozy. Wyniki badań na ten tenmat nie dały jednoznacznych wyników. W badaniach rodzin tureckich wykazano związek pomiędzy 18q22.3 – q23, a ryzykiem rozwoju nefropatii cukrzycowej u chorych na cukrzycę typu 2. Wyniki badań zostały potwierdzone w badaniach przeprowadzonych wśród Indian Pima. Inni autorzy wykazali związek pomiędzy wczesnym rozwojem niewydolności nerek, a 3q13 i 18q22 u afroamerykanów. Wśród genów kandydatów po wykluczeniu genu ZNF 236 obiektem badań są geny karnozynazy (CND P1 i CND 2). Wykazano, że allele krótsze występują częściej u chorych bez nefropatii cukrzycowej. W innych badaniach wykazano linkage peaks na 7p i 6q. W bardzo ciekawych badaniach przeprowadzonych przez Shimazaki i wsp. wykazano związek pomiędzy polimorfizmem genu ELMO1, a jawnym białkomoczem u chorych na cukrzycę typu 2. W pracy jest bardzo dużo informacji na temat tła genetycznego nefropatii. O niektórych z nich wspomniałem w swoim komentarzu. Niestety jeszcze więcej pojawia się wiele niejasności, które mam nadzieję zostaną wyjaśnione w ciągu najbliższych lat. Prof. zw. dr hab. n. med. Autor: prof. dr hab. n. med. Władysław Grzeszczak Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii Śląskiej Akademii Medycznej w Zabrzu