Psychiatria – grudzień 2005

W grudniowym numerze Archives of General Psychiatry ukazały się dwa artykuły na temat kosztów związanych z leczeniem i profilaktyką depresji w skrajnych grupach wiekowych – u młodzieży oraz u osób w starszym wieku. W pierwszej pracy Lynch i wsp. (Arch. Gen. Psychiatry 2005, 62, 1241) badali opłacalność dodatkowej interwencji w postaci 15 sesji terapii behawioralno-poznawczej u 93 nastolatków grupy wysokiego ryzyka (jedno z rodziców chorowało na depresję), wykazujących objawy subdepresyjne. W grupie porównawczej stosowano rutynowe postępowanie medyczne łącznie z podawaniem leków przeciwdepresyjnych. Analiza kosztów w kontekście możliwości uzyskania poprawy stanu psychicznego i jakości życia wykazała, że interwencja poznawczo-behawioralna jest procedurą jak najbardziej opłacalną. Przy okazji warto tutaj wspomnieć o rezultatach amerykańskiego badania TADS (Treatment for Adolescents with Depression Study) przytoczonych w omówieniu z września 2004 roku, z których wynika, że optymalnym sposobem postępowania w depresji wieku młodzieńczego jest połączenie farmakoterapii (w tym wypadku fluoksetyny) z terapią poznawczo-behawioralną.

W drugim badaniu (Katon i wsp., Arch. Gen. Psychiatry 2005, 62, 1313) oceniano skuteczność złożonej interwencji o akronimie IMPACT (Improving Mood Promoting Access to Collaborative Treatment) w grupie 1801 pacjentów w wieku powyżej 60 lat chorujących na depresję okresową, dystymię lub „podwójną” depresję (depresja okresowa + dystymia). Dodatkowa interwencja polegała na edukacji i psychoterapii krótkoterminowej oraz możliwości doraźnej modyfikacji leczenia przeciwdepresyjnego. U osób poddanych takiej interwencji uzyskano istotnie większą liczbę dni wolnych od objawów depresji (o 107 dni w ciągu 24 miesięcy) w porównaniu z grupą poddaną postępowaniu rutynowemu. Analiza kosztów również wykazała opłacalność takiego postępowania, czyli niewielkie obciążenia finansowe w przeliczeniu na korzyści dotyczące poprawy samopoczucia i jakości życia.

Przechodząc teraz do bilansu roku 2005 na naszych łamach należy stwierdzić, że podobnie jak w roku 2004 najczęściej omawianymi artykułami na temat depresji były prace dotyczące związku depresji z chorobami somatycznymi, zwłaszcza badania na temat związku depresji i choroby niedokrwiennej serca. Stanowić to może odpowiednie preludium do odbywających się corocznie w lutym Dni Depresji, pod patronatem Ministra Zdrowia oraz Rektorów Akademii Medycznych. W roku 2006 tematem wiodącym ma właśnie być „Depresja a choroby somatyczne”.

Niewątpliwie dominującym zagadnieniem „psychosomatycznym” dotyczącym depresji był motyw „psychokardiologiczny”. Tematyka ta podejmowana była w omówieniach siedmiu miesięcy w roku 2005. W omówieniu marca prezentowano artykuł poglądowy z Journal of American College of Cardiology, którego autorzy zwiastują narodziny nowej dziedziny – kardiologii behawioralnej, do której istotny wkład zarówno badawczy, jak i terapeutyczny wnoszą psychiatrzy i psycholodzy. Badacze ci dzielą czynniki psychospołeczne, których negatywna rola dla chorób serca została definitywnie potwierdzona, na dwie grupy: 1) czynniki emocjonalne (objawy depresji, objawy zaburzeń lękowych oraz cechy osobowości) oraz 2) przewlekłe czynniki stresowe (brak wsparcia społecznego, czynniki stresowe związane z pracą, z rodziną oraz niski status ekonomiczny) i uważają, że celowe jest regularne badanie psychospołecznych czynników ryzyka u pacjentów kardiologicznych i podejmowanie odpowiednich interwencji w tym zakresie. W omówieniu lipcowym zwrócono uwagę na analizę efektu stosowania leków przeciwdepresyjnych u 1834 chorych po zawale serca uczestniczących w programie ENRICHD (Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease). Wynika z niej, że ryzyko negatywnego „wydarzenia” sercowego było dwukrotnie niższe u osób otrzymujących leki z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu serotoniny (SSRI) oraz o 1/4 niższe u chorych otrzymujących inne leki przeciwdepresyjne. Należy zwrócić również uwagę na wkład polskich badaczy w minionym roku do zagadnień poruszanych na łamach niniejszych omówień. Znaczenie depresji u pacjentów z chorobą wieńcową poddanych chirurgicznemu pomostowaniu tętnic wieńcowych (coronary artery bypass graft – CABG), omawiane w niniejszej edycji lutowej, było tematem rozprawy habilitacyjnej dr Dominiki Dudek z Kliniki Psychiatrii Dorosłych Collegium Medium UJ w Krakowie obronionej w grudniu 2005. Przy okazji omówienia wrześniowego dotyczącego związku depresji z zaburzeniem czynności środbłonka u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca poinformowano, że w ośrodku poznańskim (Klinika Psychiatrii Dorosłych oraz Klinika Intensywnej Terapii Kardiologicznej) po raz pierwszy na świecie dokonano oceny czynności śródbłonka nowoczesną metodą „pulse-wave analysis” u pacjentów z depresją w przebiegu choroby afektywnej jedno- i dwubiegunowej bez zaburzeń kardiologicznych, zarówno w okresie nasilonych objawów depresji oraz w okresie remisji po leczeniu farmakologicznym.. Uzyskane wyniki wskazują, że u tych chorych zaburzenia funkcji śródbłonka występują zarówno w okresie ostrego epizodu choroby, jak i podczas remisji, a poprawa kliniczna uzyskana w trakcie leczenia farmakologicznego nie wywiera tutaj istotnego wpływu. Tak więc zaburzenie funkcji środbłonka w depresji u chorych z zaburzeniami afektywnymi mogłoby stanowić swoisty marker biologiczny choroby i stanowić jedno z ogniw patogenetycznych sprzyjających częstszemu występowaniu u nich chorób układu krążenia.

W omówieniu miesiąca sierpnia zaprezentowano obszerny artykuł przeglądowy na temat zaburzeń nastroju w chorobach somatycznych. Artykuł opublikowany w Biological Psychiatry stanowił pokłosie konferencji zorganizowanej przez amerykańską organizację Depression and Bipolar Support Alliance. W artykule tym oprócz chorób układu krążenia dużo miejsca poświęcono innym chorobom takim, jak cukrzyca, choroby nowotworowe, zakażenie wirusem HIV oraz przewlekłe zespoły bólowe. Omówiono również problem depresji w zaburzeniach krążenia mózgowego, chorobie Alzheimera i Parkinsona. Zalecenia sformułowane na zakończenie dotyczą badań naukowych, postępowania klinicznego oraz polityki zdrowotnej. Zwraca się uwagę na konieczność włączenia oceny depresji we wszystkich większych badaniach epidemiologicznych planowanych w przyszłości, utworzenia standaryzowanej bazy danych, przeprowadzenia prawidłowo skonstruowanych badań prospektywnych oraz objęcie nimi populacji dotychczas zaniedbywanych, jak również zwrócenie większej uwagi na zagadnienie choroby afektywnej dwubiegunowej. W części klinicznej podkreśla się konieczność rutynowych badań przesiewowych w kierunku depresji u wszystkich chorych somatycznych. Wśród przyczyn niedostatecznego wykonywania takich badań wymienia się nieznajomość objawów depresyjnych wśród lekarzy specjalności internistycznych, brak przekonania o tym, że leczenie depresji poprawia rokowanie w chorobach somatycznych oraz niedoskonałość narzędzi diagnostycznych. Największe ograniczenie obecnych narzędzi diagnostycznych depresji polega na tym, że nie są one dostosowane lub nie są określone ich normy dla pacjentów z chorobami somatycznymi. U pacjentów z takimi chorobami objawy somatyczne mogą być bowiem łatwo mylone z objawami depresji. W ramach projektów realizowanych przez Narodowe Instytuty Zdrowia Psychicznego powstają obecnie nowe wspomagane komputerowo narzędzia diagnostyczne depresji w chorobach somatycznych. Postuluje się też rozważenie włączenia leczenia przeciwdepresyjnego u znacznie większego odsetka pacjentów somatycznych niż to czyniono dotychczas. W części dotyczącej polityki zdrowotnej zaleca się prowadzenie programów edukacyjnych dotyczących tych zagadnień, polepszenie dostępności leczenia, jak również systematyczne usuwanie stygmatyzacji związanej z depresją i chorobą afektywną dwubiegunową.

Wśród omówień dotyczących aspektów klinicznych depresji chciałbym zwrócić uwagę na problem depresji w starszym wieku, który analizowany był w edycji lipcowej. Depresja o znacznym nasileniu występuje u 17% pacjentów z chorobą Alzheimera, a częstość depresji jest nawet większa u pacjentów z tzw. otępieniem podkorowym. Pojęcie depresji naczyniowej dotyczy depresji, kiedy współistnieją obiektywne oznaki patologicznych zmian naczyń mózgowych, a depresja taka często rozpoczyna się po udarze mózgu. Depresja w starszym wieku częściej niż w innych grupach wiekowych występuje w kontekście chorób somatycznych. Dotyczy to m.in. choroby wieńcowej i zawału serca, a także licznych zaburzeń układu dokrewnego, infekcji wirusowych, chorób metabolicznych czy chorób nowotworowych. W takich sytuacjach depresja w istotny sposób pogarsza przebieg takich chorób i zwiększa umieralność z ich powodu.

Temat stosowania leków przeciwdepresyjnych, ich skuteczności i objawów ubocznych często gościł na łamach tutejszych omówień. W marcu przypomniano zagadnienie zespołu serotoninowego, poprzednio dyskutowanego w czerwcu 2003 roku. Jest to uzasadnione, ponieważ częstość przypadków zespołu serotoninowego wzrasta, co stanowi odzwierciedlenie wzrostu popularności stosowania leków serotoninergicznych w praktyce klinicznej. Omówiono objawy zespołu serotoninowego, poglądy na jego patogenezę oraz doświadczenia terapeutyczne. Wydaje się, że dla leczenia niepokoju, pobudzenia i majaczenia największe znaczenie mają pochodne benzodiazepiny, natomiast jako leczenie przyczynowe (antagonistyczne w stosunku do układu serotoninergicznego), najwięcej danych przemawia za skutecznością kilkudniowego stosowania cyproheptadyny w dawce 12-32 mg/dobę. W omówieniu wrześniowym ponownie zwrócono uwagę na zwiększenie ryzyka krwawień z przewodu pokarmowego u chorych leczonych inhibitorami transportera serotoniny, uprzednio sygnalizowane w omówieniu ze stycznia 2003. Ocenia się, że ryzyko krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego związane ze stosowaniem SSRI wynosi 1 na 300 pacjento-lat i wzrasta do 1/80 pacjento-lat u osób jednocześnie przyjmujących niesteroidowe leki przeciwzapalne. Natomiast ryzyko krwawienia u osób stosujących same niesteroidowe leki przeciwzapalne wynosi 1/200 pacjento-lat. Niektórzy autorzy uważają, że u osób leczonych SSRI, a jednocześnie przyjmujących niesteroidowe środki przeciwzapalne istnieją wskazania do stosowania leków osłaniających błonę śluzową przewodu pokarmowego takich jak środki blokujące receptory H2, inhibitory pompy protonowej lub mizoprostol.

Kilka omawianych w 2005 artykułów dotyczyło dynamicznie rozwijających się badań genetyczno-molekularnych patogenezy depresji i leczenia przeciwdepresyjnego. W omówieniu z lutego wskazywano na istotne znaczenie genu transportera serotoniny (5HTT) w zjawiskach patogenetycznych dotyczących depresji. Polimorfizm tego genu w miejscu promotorowym (5HTTLPR) związany jest z różną aktywnością transportera. Allel s (short) 5HTTLPR powoduje słabszą aktywność transportera serotoniny, podczas gdy allel l (long) determinuje jego większą aktywność. Posiadanie allelu s, a zwłaszcza homozygotyczność ss może warunkować większą skłonność do występowania wielu zjawisk patogenetycznych dotyczących chorób afektywnych. Allel s jest związany z predyspozycją do występowania choroby afektywnej, zarówno jedno-, jak i dwubiegunowej, wiąże się również z większą skłonnością do występowania zachowań samobójczych oraz z istotnie zwiększonym ryzykiem wystąpienia depresji pod wpływem czynników stresowych, jak również z większą reaktywnością jąder migdałowatych na bodźce stresowe. W omówieniu listopadowym zaprezentowano pracę, w której wykazano, że u chorych po zawale mięśnia sercowego zarówno objawy depresji, jak również powikłania ze strony układu krążenia występowały istotnie częściej u chorych z allelem s.

Mam nadzieję, że omówienia z roku 2006, podobnie jak w roku 2005, spotkają się z żywym zainteresowaniem czytelników tej strony.
prof. dr hab. Janusz Rybakowski

Dodaj komentarz