Nadciśnienie – listopad 2005

Kończy się rok 2005 i warto zastanowić się co należy uważać za największe wydarzenie tego roku – oczywiście w odniesieniu do nadciśnienia tętniczego. Bez konieczności przeprowadzania ankiety wśród ekspertów można stwierdzić, że za takie należy uznać opublikowanie wyników badania ASCOT. Przypomnijmy tylko, że w tej dużej próbie klinicznej przeprowadzonej u chorych z nadciśnieniem tętniczym wykazano, że terapia oparta na kombinacji amlodypiny z peryndoprylem skuteczniej chroni przed powikłaniami narządowymi niż atenolol z diuretykiem tiazydowym. Obecnie poszukuje się mechanizmu, który odpowiada za różnice w działaniu stosowanych preparatów.

Mierząc bezpośrednio ciśnienie tętnicze nad ścianą tętnicy obwodowej przy użyciu tonometru oraz przeprowadzając analizę kształtu fali tętna możliwe jest oszacowanie ciśnienia tętniczego w początkowym odcinku aorty (ciśnienie centralne). Badania takie przeprowadzono u części pacjentów z badania ASCOT w ramach projektu CAFE. Uzyskane wyniki wskazują, że badane leki różnią się swoim wpływem na wielkość ciśnienia centralnego, co sugeruje dominujący wpływ redukcji ciśnienia tętniczego na efekty terapii hipotensyjnej. Inna hipoteza wiąże przewagę kombinacji amlodypina/peryndopryl z poprawą czynności śródbłonka. W obszernym opracowaniu (Heart 2005; 91: 1278) zebrano publikacje, które wskazują, że dysfunkcja śródbłonka wyprzedza ujawnienie się powikłań naczyniowych i może stanowić niezależny czynnik ryzyka.

Do grupy preparatów najlepiej korygujących zaburzenia czynności śródbłonka należą inhibitory ACE. Okazuje się, że poza angiotensyną I, substratem dla enzymu konwertującego może być także peptyd regulujący hematopoezę. Badania doświadczalne wskazują, że ów peptyd może wywierać działanie kardioprotekcyjne, warto też zauważyć, że zwiększenie jego aktywności może wiązać się z rozwojem niedokrwistości, czego zwykle jednak nie obserwujemy u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Zakładając kardioprotekcyjne i ochronne dla ściany naczynia działanie inhibitorów ACE można zastanawiać się nad zasadnością ich stosowania u pacjentów ze stenozą aortalną. Przyjmuje się, że u wielu chorych wada ta ma etiologię zbliżoną do miażdżycy. Takie zastosowanie sugerują autorzy cytowanego w serwisie artykułu (Heart 2005;91:1257), jednak dotychczasowe próby ze statynami nie wykazały ich wpływu na historię naturalna tej wady zastawkowej.

Dla lekarza praktyka ważniejsze niż dokładne poznanie mechanizmu działania, jest znaczenie uzyskanych wyników dla strategii postępowania z pacjentem z nadciśnieniem tętniczym. Szwedzcy autorzy rozszerzyli swoją wcześniejszą meta-analizę na inne niż atenolol beta-adrenolityki, uzyskując podobny wniosek o mniejszej skuteczności terapii hipotensyjnej opartej na lekach z tej grupy. W podsumowaniu badacze pytają: czy nadal powinny być preparatami pierwszego wyboru w terapii nadciśnienia tętniczego? Wielu ekspertów odpowiada: nie, o ile nie ma wskazań dla sięgnięcia po beta-adrenolityk, takich jak choroba wieńcowa czy niewydolność serca. Na liście przeciwwskazań należałoby umieścić osoby w wieku podeszłym i pacjentów zagrożonych rozwojem cukrzycy.

Lekarz praktyk powinien także zwrócić uwagę na wyniki badania IDEAL (JAMA 2005;294:2437). Potwierdza ono korzyści z intensywnej redukcji stężenia cholesterolu w grupie wysokiego ryzyka powikłań wieńcowych i dostarcza kolejnego uzasadnienia dla „nowego celu terapeutycznego”. Zgodnie z wcześniejszą sugestią grupy ekspertów „panelu cholesterolowego” (NCEP ATP III) chorzy tacy powinni uzyskać stężenie LDL-cholesterolu nie przekraczające 70 mg/dl.

Tymczasem zmiany stężenia cholesterolu w całej populacji nie ulegają znaczącym modyfikacjom. Odwołując się do najbardziej wiarygodnych danych epidemiologicznych pochodzących z USA (JAMA 2005;294:1773) można zauważyć z jednej strony skutki szerszego stosowania statyn, a z drugiej niekorzystny wpływ narastającej epidemii otyłości.

Innym znaczącym wydarzeniem roku 2005 było wycofanie z rynku rofekoksybu, ze względu na stwierdzony wzrost ryzyka zawału serca u chorych przewlekle przyjmujących ten preparat. Zamieszczone w serwisie dane wskazują, że powyższe właściwości mogą przejawiać wszystkie niesteroidowe leki przeciwzapalne. Takie wnioski płyną z analizy rejestru zawałów serca prowadzonego w Danii. Całkowicie odmienne właściwości wydaje się posiadać kwas acetylosalicylowy, który także hamuje cyklooksygenazę typu 1 i 2. Pewne badania wskazują, że te właściwości aspiryny mogą wynikać z indukowania śródbłonkowej syntazy tlenku azotu (eNOS). Stąd też i leki „nienowoczesne” o ponad 100-letniej historii mogą nadal okazać się niezwykle cenne i skuteczne. Natomiast najbliższe lata określą przydatność pomiaru stężenia CRP jako miary zagrożenia powikłaniami sercowo-naczyniowymi. Wiele z zakończonych badań (NHANES III, INTERHEART) nie potwierdza roli przypisywanej temu białku (Arch Intern Med. 2005;165:2063).

Należy także oczekiwać, że nadchodzący rok będzie dla naszych czytelników szczególnie udany a zbliżające się Święta upłyną w rodzinnej atmosferze, czego wszystkim życzymy.

prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong