Psychiatria, listopad 2005

Depresja stanowi ważny składnik choroby afektywnej dwubiegunowej. Około 50% przypadków choroby afektywnej dwubiegunowej rozpoczyna się od epizodu depresji. W chorobie tej pacjenci spędzają w stanie depresji istotnie większą ilość czasu, w stosunku do okresów nastroju wzmożonego: dotyczy to zwłaszcza choroby afektywnej dwubiegunowej typu II, w której obok depresji występują stany hipomaniakalne. Depresja stanowi też w tym typie choroby najważniejszą przyczynę upośledzenia funkcjonowania. Potwierdzają to wyniki wieloletniego badania prospektywnego wykonanego przez badaczy amerykańskich opublikowane w ostatnim numerze Archives of General Psychiatry.

Judd i wsp. (Arch. Gen. Psychiatry 2005, 62, 1322) obserwowali 158 pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową typu I i 133 pacjentów z chorobą typu II przez okres średnio 15 lat (SD 4,8 lat) w ramach tzw. National Institute of Mental Health Collaborative Depression Study. Oceniano zależność między nasileniem upośledzenia funkcjonowania psychospołecznego, a objawami zaburzeń afektywnych. Stwierdzono istotną zależność między pogorszeniem funkcjonowania psychospołecznego a wzrostem nasilenia objawów depresji. W chorobie afektywnej dwubiegunowej typu I wykazano związek między pogorszeniem funkcjonowania, a nasileniem objawów manii. Wykazano natomiast, że objawy hipomanii o niewielkim nasileniu nie powodują zaburzenia funkcjonowania, a u części pacjentów mogą je nawet poprawiać. Objawy depresji, nawet te o mniejszym nasileniu, zawsze powodowały istotne pogorszenie funkcjonowania i to w obu podtypach choroby afektywnej dwubiegunowej. Jednym z istotnych wniosków tego badania byłby postulat dotyczący bardziej energicznego leczenia i zapobiegania pojawiania się depresji u pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową.

Jak już wspomniano, około połowa przypadków choroby afektywnej dwubiegunowej rozpoczyna się od epizodu depresji. Czy charakter takiego epizodu może wskazywać na przyszłe zaburzenia dwubiegunowe? Chociaż pod względem fenomenologicznym epizody takie występujące w chorobie afektywnej jedno- i dwubiegunowej są podobne, to jednak częstość poszczególnych rodzajów depresji może wykazywać istotne różnice. Wskazują na to wyniki ogólnopolskiego badania DEP-BI, w którym oceniano częstość zaburzeń dwubiegunowych wśród 880 chorych leczonych przez psychiatrów z powodu depresji, wykonanego dzięki grantowi badawczemu firmy Sanofi. Porównanie częstości występowania różnych rodzajów depresji wykazało znamiennie większą częstość niektórych rodzajów depresji ocenianą współczynnikiem szans (odds ratio – OR) w zaburzeniach afektywnych dwubiegunowych (choroba typu I, choroba typu II, zaburzenie typu spektrum dwubiegunowego) w porównaniu z depresją okresową nawracającą. Wśród mężczyzn z zaburzeniem dwubiegunowym stwierdzono istotnie częściej występowanie depresji psychotycznej (OR 4,29), depresji atypowej z objawami nadmiernego łaknienia i nadmiernej senności (OR 2,82), a wśród mężczyzn ze spektrum dwubiegunowego – depresji lekoopornej czyli nie wykazującej korzystnego działania co najmniej dwóch prawidłowo przeprowadzonych kuracji przeciwdepresyjnych (OR 2,56). Wśród kobiet z zaburzeniami dwubiegunowymi istotnie częściej występowała depresja przed 25 rokiem życia (OR 2,95) oraz depresja poporodowa (OR 2.48). Należy dodać, że współczynnik szans dla dwóch czynników stanowi ich iloraz. Np. u kobiety, u której depresja wystąpi przed 25 rokiem życia i jest to jednocześnie depresja poporodowa szansa na chorobę dwubiegunową niż jednobiegunową jest ponad siedmiokrotnie większa (2,94×2,48=7,29). Dane epidemiologiczne tego badania zostały w br. opublikowane w czołowym czasopiśmie psychiatrycznym dotyczącym chorób afektywnych (Rybakowski i wsp., Journal of Affective Disorders, 2005, 84, 141). Praca dotycząca różnic w częstości depresji prawdopodobnie ukaże się w przyszłym roku w piśmie Psychopathology.

Wpływ depresji na rokowanie w chorobie somatycznej jest tematem pracy badaczy amerykańskich (Katon i wsp., Diabetes Care 2005, 28, 2688), którzy oceniali umieralność osób chorych na cukrzycę typu II. Według danych amerykańskich, 11-15% pacjentów z tą chorobą spełnia kryteria dużej depresji, co stanowi wskaźnik ponad dwukrotnie wyższy w porównaniu z populacją generalną. W pierwszym etapie badanie miało charakter kwestionariuszowy: do ponad 9 tysięcy chorych na cukrzycę typu 2 mieszkających w okolicy Seattle w stanie Waszyngton wysłano kwestionariusze pozwalające na ocenę depresji oraz zawierające pytania o wybrane czynniki ryzyka. Pełne odpowiedzi nadesłało 4154 chorych, z których wynikało, że objawy depresji o znacznym nasileniu (major depression) (I grupa) występowały u 497 osób, a objawy o małym nasileniu (minor depression) (II grupa) u 354 chorych. Korzystając ze stanowych baz danych badacze zebrali informacje o zgonach wśród badanych osób po upływie ok. 3 lat od odesłania kwestionariusza. Odsetek zgonów w pierwszej grupie wynosił 11,9%, w grupie II 13,6%, a w grupie pozostałej 8,3%. Po uwzględnieniu w analizie czynnika wieku, płci, rasy i wykształcenia okazało się, że depresja powodowała istotne zwiększenie ryzyka zgonu. Depresja o znacznym nasileniu wiązała się z 2,3-krotnym zwiększeniem umieralności, a depresja o mniejszym nasileniu ze zwiększeniem 1,67 krotnym. Autorzy pracy spekulują o możliwych przyczynach takiej zależności takich, jak niekorzystny wpływ depresji na styl życia chorego, zaburzenia wegetatywne i endokrynne związane z depresją, jak również prawdopodobne częstsze występowanie depresji przy niekorzystnym przebiegu cukrzycy.

Stali czytelnicy tej szpalty przypominają sobie omówienie z lutego br, w którym wskazywałem na istotne znaczenie genu transportera serotoniny (5HTT) w zjawiskach patogenetycznych dotyczących depresji. Polimorfizm tego genu w miejscu promotorowym (5HTTLPR) związany jest z różną aktywnością transportera. Posiadanie allelu s (short) 5HTTLPR powoduje słabszą aktywność transportera serotoniny, podczas gdy allel l (long) determinuje jego większą aktywność. Badania genetyczno-molekularne ostatnich kilkunastu lat wskazują, że posiadanie allelu s, a zwłaszcza homozygotyczność ss może warunkować większą skłonność do występowania wielu zjawisk patogenetycznych dotyczących chorób afektywnych. Allel s jest związany z predyspozycją do występowania choroby afektywnej, zarówno jedno-, jak i dwubiegunowej, wiąże się również z większą skłonnością do występowania zachowań samobójczych oraz z istotnie zwiększonym ryzykiem wystąpienia depresji pod wpływem czynników stresowych. Obecność allelu s polimorfizmu 5HTTLPR jest związana z większą reaktywnością prawego jądra migdałowatego, co potwierdza rolę genotypu 5HTTLPR w kształtowaniu wrażliwości struktur mózgowych na określone bodźce stresowe, mogącą stanowić czynnik predysponujący do występowania zaburzeń afektywnych.

W jednym z ostatnich numerów American Heart Journal (2005, 150, 617) badacze japońscy (Nakatani i wsp.) przedstawili wyniki badania zależności między polimorfizmem 5HTTLPR, a występowaniem depresji i powikłań kardiologicznych po zawale mięśnia sercowego. Badaniem objęto 2509 chorych. Objawy depresji występowały istotnie częściej u chorych z allelem s (short), niż bez takiego allelu (odpowiednio 48,3% i 35%), a obecność allelu s zwiększała szansę pojawienia się depresji (OR 2,19). Powikłania ze strony układu krążenia występowały również istotnie częściej u chorych z allelem s (odpowiednio 31,3% i 22,3%), a obecność allelu s zwiększała ryzyko takich powikłań (OR 1,69). Ta ostatnia zależność okazała się jednak niezamienna statystycznie, gdy dane zostały skorygowane pod względem objawów depresji. Tak więc objawy depresji stanowią czynnik „pośredni” związany z występowaniem powikłań kardiologicznych po zawale serca u osób z allelem s polimorfizmu 5HTTLPR. Żeby jednak wskazać na znaczną złożoność tego zagadnienia autorzy artykuły przytaczają wyniki kilku prac typu case-control, w których wykazano, że posiadanie allelu l (long) polimorfizmu 5HTTLPR wiąże się z większym ryzykiem wystąpienia zawału mięśnia sercowego.

prof. dr hab. Janusz Rybakowski