Nadciśnienie – październik 2005

Chyba w każdym serwisie znajdują się artykuły „alarmowe”, bijące na trwogę z powodu złej kontroli nadciśnienia tętniczego wśród chorych. Nie inaczej jest w tym miesiącu, autorzy cytowanego opracowania (Circulation 2005;112:1651) podkreślają, że nieskuteczne leczenie dotyczy zwłaszcza tych chorych, u których terapia hipotensyjna jest szczególnie efektywna, jak u osób z cukrzycą. Pomimo, przekonujących dowodów, że obniżanie ciśnienia tętniczego jest w tej grupie niezwykle opłacalne, zmniejsza bowiem ryzyko wszystkich powikłań cukrzycy, także tych niezwiązanych z miażdżycą jak retinopatia proliferacyjna! Stąd stałe zwracanie uwagi na ten problem, także i w naszych serwisach wydaje się uzasadnione. Tym bardziej, że mamy kolejny argument przemawiający za korzyściami ze skutecznej terapii hipotensyjnej. Obniżanie ciśnienia tętniczego o jedną trzecią zmniejsza częstość bólów głowy, w tym także napadów migreny (Circulation 2005;112:2301). Warto posłużyć się tym argumentem dla przekonania pacjentów do systematycznej terapii – będą mieli problem z głowy! Niestety, nawet najlepsza terapia nie usuwa najczęstszej przyczyny bólów głowy, jaką jest zazwyczaj brak pieniędzy (na szczęście nie związany z kosztami leków hipotensyjnych).

Nie ma prostej recepty na poprawę kontroli ciśnienia tętniczego. Interesująca propozycją jest pigułka wieloskładnikowa – „polypill”. Chociaż ostrzegano nas w trakcie zajęć z farmakologii przed stosowaniem preparatów złożonych, to jednak okazują się one niezwykle przydatne w terapii hipotensyjnej, a połączenia małych dawek leków obniżających ciśnienie zostały zaakceptowane jako leki pierwszego wyboru. Czy dokładać do jednej tabletki kolejne preparaty? Niewątpliwie korzystne byłoby dodanie statyny (takie połączenie z antagonistą wapnia jest dostępne w USA), być może także kwasu acetylosalicylowego. Niekonieczny wydaje się dodatek kwasu foliowego na co wskazują wyniki badania NORVIT, w którym nie stwierdzono korzyści w prewencji powikłań sercowo-naczyniowych. Stąd należy zgodzić się z konkluzją autorów zamieszczonego w serwisie artykułu, którzy podkreślają konieczność przeprowadzenie dalszych badań, które uwiarygodnią koncepcję pigułki „na wszystko” (Ann Int Med 2005:143;593).

Tymczasem, nie ma wątpliwości, że istnieją przekonywujące dane o skuteczności połączenia inhibitora ACE z dihydropirydynowym antagonistą wapnia w leczeniu hipotensyjnym. Autorzy komentarza zamieszczonego w British Medical Journal (BMJ 2005;331:859) cytują wyniki badania ASCOT na dowód, że powyższe połączenie wydaje się jedną z najbardziej efektywnych metod farmakoterapii nadciśnienia tętniczego. Tym samym zastąpi inną, często jeszcze stosowaną kombinację leków, jaką jest skojarzenie leku moczopędnego z beta-adrenolitykiem. Dane badania ASCOT dowodzą, że poza mniejszym ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych, połączenie peryndopryl/amlodypina znacząco zmniejszało ryzyko rozwoju cukrzycy de novo. Warto zauważyć, że główną składową „odpowiedzialną” za działanie antydiabetogenne jest inhibitor ACE. Przekonują wcześniejszego tym wyniki wcześniejszego badania VALUE, w którym stwierdzono, że u chorych przyjmujących lek blokujący układ renina-angiotensyna (walsartan) istotnie rzadziej rozwijała się cukrzyca niż wśród otrzymujących antagonistę wapnia. Zatem można sądzić, że mniejsze ryzyko rozwoju cukrzycy nie wynika jedynie z unikania leków „prodiabetogennych”, jak diuretyki czy beta-adrenolityki (J Hypertens 2005;23:1777) ale aktywnego działania ochronnego inhibitorów ACE.

Czy w świetle najnowszych danych istnieje jeszcze miejsce dla beta-adrenolityków w leczeniu nadciśnienia tętniczego? Komentując ostatnie opracowania Gareth Beevers (Lancet 2005;366:1510) odpowiada „nie, ale…” „Nie” dotyczy chorych z niepowikłanym nadciśnieniem tętniczym, zwłaszcza zagrożonych rozwojem cukrzycy (otyli, osoby z nietolerancją węglowodanów, zespołem metabolicznym), natomiast „ale” odnosi się do pacjentów z istniejącymi innymi wskazaniami do tej grupy leków (choroba wieńcowa, przebyty zawał, niewydolność serca). Można też miejsce beta-adrenolityków w leczeniu nadciśnienia tętniczego określić następująco: „nie zaczynać” (zwłaszcza, gdy nie ma przekonujących wskazań), „lecz nie odstawiać” (gdy takie wskazania istnieją).

Omawiana powyżej wieloskładnikowa pigułka „polypill”, miałaby stać się panaceum na wszystkie nieszczęścia trapiące ludzkość. Tymczasem taki środek już istnieje, jest powszechnie dostępny, a jego skuteczność została wykazana w licznych badaniach klinicznych. Mowa o wysiłku fizycznym, który okazuje się najlepszą metodą pierwotnej i wtórnej prewencji powikłań sercowo-naczyniowych (Lancet 2005;366:1248). Nie wiemy tak na prawdę dlaczego, ale regularny wysiłek fizyczny trwale obniża ciśnienie tętnicze, mogąc zastąpić pojedynczy lek hipotensyjny. Warto więc, częściej przepisywać i zażywać ten lek!
prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong