W październiku na szczególną uwagę zasługują następujące doniesienia:
1. Eurich D.T., Majumdar S.R., McAlister F.A., Tsuyuki R.T., Johnson J.A.: „Improved clinical outcomes associated with metformin in patients with diabetes and heart failure”, Diabetes Care, 2005, 28, 10, 2345 – 2351.
2. Bode B.W., Schwartz S., Stubbs H.A., Block J.E.: „Glycemic characteristics in continuously monitored patients with type 1 and type 2 diabetes”, Diabetes Care, 2005, 28, 10, 2361 – 2366.
3. Oterdoom L.H., De Vries A.P.J., Van Son W.J., Van der Heide J.J.H., Ploeg R.J., Gansevoort R.T., De Jong P.E., Gans R.O.B., Bakker S.J.L.: „Validation of insulin resistance indexes in a stable renal transplant population”, Diabetes Care, 2005, 28, 10, 2424 – 2429.
4. Cheung N.W., Napier B./, Zaccaria C., Fletcher J.P.: „Hyperglycemia is associated with adverse outcomes in patients receiving total parenteral nutrition”, Diabetes Care, 2005, 28, 10, 2367 – 2371.
5. Vileikyte L., Leventhal H., Gonzalez J.S., Peyrot M., Rubin R.R., Ulbrecht J.S., Garrow A., Waterman C., Cavanagh P.R., Boulton A.J.M.: „Diabetic peripheral neuropathy and depressive symptoms”, Diabetes Care, 2005, 28, 10, 2378 – 2383.
6. Novoa F.J., Boronat M., Saavedra P., Diaz – Cremades J.M., Varillas V.F., La Roche F., Alberiche M.P., Carrillo A.: „Differences in cardiovascular risk factors, insulin resistance, and insulin secretion in individuals with normal glucose tolerance and in subjects with impaired glucose regulation”, Diabetes Care, 2005, 28, 10, 2388 – 2393.
7. Fox C.S., Larson M.G., Leip E.P., Meigs J.B., Wilson P.W.F., Levy D.: „Glycemic status and development of kidney disease”, Diabetes Care, 2005, 28, 10, 2436 – 2440.
8. Farvid M.S., Jalali M., Siassi F., Hosseini M.: „Comparison of the effects of vitamins and/or mineral supplementation on glomerular and tubular dysfunction in type 2 diabetes”, Diabetes Care, 2005, 28, 10, 2458 = 2464.
9. Lidfeldt J., Nerbrand C., Samsioe G., Agardh C.D.” „Women living alone have an increased risk to develop diabetes, which is explained by lifestyle factors”, Diabetes Care, 2005, 28, 10, 2531 – 2536.
Ad.1. Przewlekła hiperglikemia wiąże się ze wzrostem ryzyka chorobowości oraz śmiertelności z przyczyn sercowo – naczyniowych.
Niewydolność sercowa występuje często u chorych na cukrzycę. Występująca niewydolność sercowa pogarsza rokowania u tych chorych.
Klinicyści leczący chorych na cukrzycę z niewydolnością sercową z założenia nie stosują metforminy i z ogromnymi ograniczeniami stosują tiazolidinediony. W tej sytuacji wśród potencjalnych leków działających hipoglikemicznie pozostają tylko pochodne sulfonylomocznika, akarboza i insulina. Stosowanie akarbozy często wiąże się z występowaniem objawów ubocznych (dolegliwości ze strony układu pokarmowego, wzdęcia). Stosowanie insuliny wiąże się z kolei ze wzrostem ryzyka pogłębienia niewydolności sercowej. Nie jest w tej sytuacji zaskakujące, że 10% lekarzy w Kanadzie u chorych na cukrzycę z niewydolnością krążenia stosuje metforminę. Nasuwa się w tej sytuacji pytanie, czy zastosowanie metforminy u chorych na cukrzycę z niewydolnością krążenia jest rzeczywiście przeciwwskazane.
Metformina poprawia wyrównaniu glikemii oraz wpływa korzystnie na zaburzenia lipidowe występujące u tych chorych.
W dużych populacyjnych badaniach wykazano, że stosowanie metforminy wiąże się z redukcją śmiertelności ogólnej, jak i z przyczyn sercowo – naczyniowych w porównaniu do monoterapii pochodnymi sulfonylomocznika.
Przeciwwskazaniami do stosowania metforminy jest potencjalne ryzyko rozwoju kwasicy mleczanowej. Zgodnie z obserwacjami poczynionymi przez Misbina ryzyko wystąpienia kwasicy mleczanowej zależnej od stosowania metforminy jest zerowe lub bliskie zeru.
W tym miejscu należy wspomnieć, że 20 lat temu beta – blokery były przeciwwskazane w leczeniu chorych z niewydolnością sercową. Obecnie beta – blokery są jednym z podstawowych leków stosowanych w niewydolności sercowej.
Autorzy Eurich D.T., Majumdar S.R., McAlister F.A., Tsuyuki R.T., Johnson J.A. w pracy pt.: „Improved clinical outcomes associated with metformin in patients with diabetes and heart failure” opublikowanej w Diabetes Care, 2005, 28, 10, 2345 – 2351 za cel postawili sobie znalezienie powiązań pomiędzy stosowaniem metforminy, a rokowaniem u chorych na cukrzycę z niewydolnością sercową.
Do badania włączono grupę 12272 nowych chorych na cukrzycę leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi. U 1833 z tych chorych rozpoznano niewydolność sercową. Tych właśnie chorych podzielono na grupy leczonych monoterapią pochodnymi sulfonylomocznika oraz na grupę osób u których stosowano terapię złożoną. W analizie wieloczynnikowej brano pod uwagę wpływ stosowanej terapii na śmiertelność całkowitą, na częstość hospitalizacji i inne komplikacje.
Średni wiek badanych wynosił 72 lata, 57% badanych to mężczyźni, zaś średni czas obserwacji wynosił 2,5 roku. Ryzyko śmiertelności u leczonych metforminą było o 30% niższe niż u leczonych pochodnymi sulfonylomocznika (OR=0,70 , 95% CI 0,54 – 0,91). Ryzyko hospitalizacji było o 17% niższe u leczonych metforminą w porównaniu do leczonych pochodnymi sulfonylomocznika (OR=0,83, 95% CI 0,70 – 0,99).
Autorzy pracy dochodzą do wniosku, ze stosowanie metforminy w monoterapii, jak również w terapii łączonej u chorych na cukrzycę typu 2 z niewydolnością sercową wiąże się ze zmniejszeniem chorobowości i śmiertelności w stosunku do stosowania pochodnych sulfonylomocznika.
Wyniki przeprowadzonych badań są zaskakujące. Gdyby zostały one potwierdzone przez innych badaczy zburzyłyby pewne dotychczasowe standardy postępowania u chorych na cukrzycę typu 2 z niewydolnością sercową. Są jednak pewne nieścisłości w przeprowadzonych badaniach.
Po pierwsze, rozpoznanie niewydolności sercowej było przeprowadzone na podstawie danych z kart statystycznych. Nie zostały więc ustalone jednoznaczne zasady diagnostyki.
Po drugie, niewydolność sercowa niewydolności sercowej nie jest równa. Za każdym razem należało znaleźć bardziej obiektywne parametry określające stopień zaawansowania niewydolności sercowej.
Po trzecie, duża część chorych była leczona glibenklamidem. Należałoby zatem odpowiedzieć na pytanie, jakie jest rokowanie u chorych na cukrzycę typu 2 z niewydolnością sercową leczonych nowoczesnymi pochodnymi sulfonylomocznika.
Uważam, iż należy przeprowadzić dalsze zaplanowane badania, które dają odpowiedź na powyżej postawione pytanie i wątpliwości.
Praca bardzo ciekawa.
Ad.2. Występujące zaburzenia metaboliczne u chorych na cukrzycę zwiększają ryzyko rozwoju powikłań sercowo – naczyniowych, jak również powikłań o charakterze mikroangiopatii (retinopatia, nefropatia i neuropatia). W ostatnich latach częstość występowania ryzyka tych powikłań rośnie zarówno u dorosłych, jak i u dzieci. W badaniach u chorych na cukrzycę typu 1 (DCCT), jak i u chorych na cukrzycę typu 2 (UKPDS, Steno – 2 Study) wykazano, że ścisła kontrola glikemii zmniejsza ryzyko rozwoju zależnych od cukrzycy późnych powikłań, poprawia jakość życia oraz zmniejsza koszty społeczne leczenia i opieki nad chorymi.
Aby osiągnąć ścisłą kontrolę glikemii należy bardzo często monitorować stężenie cukru we krwi. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne rekomenduje utrzymanie glikemii w granicach 70 – 130 mg/dl.
Autorzy Bode B.W., Schwartz S., Stubbs H.A., Block J.E. w pracy pt.: „Glycemic characteristics in continuously monitored patients with type 1 and type 2 diabetes” opublikowanej w Diabetes Care, 2005, 28, 10, 2361 – 2366 postanowili określić profil glikemii u chorych na cukrzycę typu 1 i typu 2 w ciągu 21 dni.
Było to wieloośrodkowe, prospektywne badanie obejmujące 101 chorych (60 z typem 1 cukrzycy i 41 z typem 2 cukrzycy). Autorzy wszystkie wartości podzielili na 3 przedziały: 1.hipoglikemia ( 180 mg/dl).
Podczas obserwacji 101 chorych prowadzono ciągły pomiar glikemii przez 287 godzin.
U badanych euglikemia występowała średnio w 63% czasu, hipoglikemia w 8% czasu, zaś hiperglikemia w 29% czasu. Hipoglikemia częściej występowała w nocy niż w ciągu dnia (odpowiednio 11% i 7%), zaś hiperglikemia w czasie dnia (odpowiednio 31% i 25%). U chorych na cukrzycę typu 1 częściej występowały epizody hipoglikemii (odpowiednio 2,1 i 1,0a dzień p<0,001) i trwały dłużej (odpowiednio 2,3 i 1,0 godziny, p<0,0001). Autorzy dochodzą do wniosku, że przeprowadzone badania stworzą możliwość lepszej pomocy chorym na cukrzycę, mającej na celu lepsze wyrównanie glikemii. Przeprowadzone badania po raz kolejny dowodzą, jak trudno u chorych na cukrzycę, zarówno z typem 1, jak i typem 2, uzyskać dobre wyrównanie glikemii. Pojedyncze pomiary glikemii nie do końca pozwalają na rozstrzygnięcie tej kwestii. Z kolei ciągły pomiar glikemii wskazuje nam jak często u chorych mamy do czynienia z hipoglikemia i hiperglikemią, zjawiskami które niestety prowadzą do progresji powikłań cukrzycy. Wiele się obecnie robi w kierunku optymalizacji leczenia. Żywię nadzieję, iż starania te pozwolą ma znalezienie lepszej opcji terapeutycznej u chorych na cukrzycę. Ad.3. Częstość incydentów sercowo – naczyniowych jest 3 – 5 razy większa u chorych po transplantacji nerki, niż u osób zdrowych. W przeprowadzonych badaniach wykazano, że u chorych po transplantacji nerki występują często objawy sprzyjające rozwojowi powikłań sercowo – naczyniowych. Są to np.: otyłość, dyslipidemia, nadciśnienie i cukrzyca potransplantacyjna. Wymienione objawy są składnikami zespołu metabolicznego . Insulinooporność jest głównym objawem patofizjologicznym zespołu metabolicznego. Dotychczas nie przeprowadzono badań porównujących indeks insulinooporności z oceną insulinooporności przy pomocy klamry metabolicznej u chorych ze stabilną czynnością przeszczepionej nerki. Autorzy Oterdoom L.H., De Vries A.P.J., Van Son W.J., Van der Heide J.J.H., Ploeg R.J., Gansevoort R.T., De Jong P.E., Gans R.O.B., Bakker S.J.L. w pracy pt.: „Validation of insulin resistance indexes in a stable renal transplant population” opublikowanej w Diabetes Care, 2005, 28, 10, 2424 – 2429 za cel postawili sobie udzielenie odpowiedzi na pytanie, jaka jest przydatność indeksu insulinooporności u chorych ze stabilną czynnością nerki?. Badaniem objęto 51 chorych ze stabilną czynnością nerki, średnio 7,5 roku po transplantacji. U badanych określono glikemię na czczo, współczynnik HOMA, współczynnik QUICKI i inne w czasie prowadzenia klamry metabolicznej. W badaniach wykazano, że współczynnik całkowitego zużycia glukozy do insulinemii (M/I) korelował ujemnie z insulinemią na czczo, ze współczynnikiem HOMA (r=-0,53) i współczynnikiem QUICKI (r=0,52). W analizie wieloczynnikowej wykazano, że wartość M/I niezależnie korelowała ze stężeniem insuliny na czczo, ze stężeniem triglicerydów oraz z BMI. Po przeprowadzeniu badania autorzy stwierdzają iż badane współczynniki insulinooporności są wiarygodnymi metodami oceny insulinooporności u chorych po transplantacji nerek. Autorzy zajęli się ważnym zagadnieniem, gdyż chorych po transplantacji nerek jest coraz więcej. Chorzy ci częściej cierpią na cukrzycę niż inni. Istotne zatem jest poznanie szczególnych metod oceny insulinooporności w tej grupie chorych. Autorzy maja w związku z tym swój udział w tym względzie. Podkreślili oni, że wzór HOMA jest bardzo wiarygodny. Praca warta polecenia. Ad.4. U ciężko chorych występująca hiperglikemia wiąże się ze wzrostem ryzyka niepomyślnego przebiegu. W wielu badaniach wykazano zależności pomiędzy hiperglikemią a śmiertelnością w przebiegu zawału serca, czy też udaru mózgowego. Generalnie śmiertelność wśród chorych z hiperglikemią jest większa niż u chorych z normoglikemią. Hiperglikemia zwiększa ryzyko infekcji u chorych po zabiegach kardiotorakochirurgicznych lub po zabiegach chirurgii ogólnej. Wykazano również, że poprawa wyrównania glikemii przy pomocy insuliny zmniejsza ryzyko powikłań śmiertelnych. Jedna z grup chorych, u których ryzyko wystąpienia hiperglikemii jest szczególnie duże, to chorzy leczeni całkowicie paranteralnie. Chorzy ci są zwykle w krytycznym stanie i otrzymują preparaty zwiększające glukozę w dużym stężeniu. Kombinacja tych dwóch czynników prowadzi do zwiększenia ryzyka wystąpienia hiperglikemii. Infekcje wokół cewników są u tych chorych 5 razy częstsze niż u chorych bez cukrzycy. Autorzy Cheung N.W., Napier B./, Zaccaria C., Fletcher J.P. w pracy pt.: „Hyperglycemia is associated with adverse outcomes in patients receiving total parenteral nutrition” opublikowanej w Diabetes Care, 2005, 28, 10, 2367 – 2371 za cel postawili sobie znalezienie odpowiedzi na pytanie, czy wzrost stężenia glukozy we krwi u chorych żywionych całkowicie parenteralnie wiąże się ze wzrostem ryzyka rozwoju powikłań? Retrospektywną analizą autorzy objęli 111 chorych (122 epizody) leczonych całkowicie parenteralnie. U wszystkich chorych był określany dobowy pomiar glukozy. Wzrost stężenia glukozy we krwi wiązał się ze wzrostem ryzyka rozwoju powikłań sercowych (OR – 1,61, CI 1,09 – 2,37, p=0,02), infekcyjnych (OR – 1,4, CI 1,08 – 1,82, p=0,01), septycznych (OR – 1,36, CI 1,00 – 1,86, p=0,05), ostrych niewydolności nerek (OR – 1,47, CI 1,00 – 2,17, p=0,05) i śmiertelnych (OR – 1,77, CI 1,23 – 2,52, p<0,01). U chorych z glikemią powyżej górnego kwartyla ryzyko powikłań śmiertelnych było 10,9 razy większe (CI 2,0 – 60,5, p< 0,01). Autorzy na podstawie przeprowadzonych badań wnioskują, ze hiperglikemia jest predyktorem gorszego rokowania u chorych całkowicie leczonych parenteralnie Jedyną szansą w postępowaniu u tych chorych jest prowadzenie tak leczenia, aby kontrola glikemii była ścisła. Wielu z nas prowadzi chorych w ciężkim stanie, leczonych parenteralnie. Może nie zawsze zdajemy sobie sprawę z tego, że rokowanie u tych osób zależy w ogromnym stopniu od wyrównania zaburzeń gospodarki węglowodanowej. Musimy o tym pamiętać. U chorych leczonych parenteralnie (z cukrzycą jak i bez cukrzycy) należy zatem ściśle kontrolować glikemię. O ile zdarza nam się pamiętać o tym w przypadku chorych na cukrzycę, zapominamy o pozostałych chorych nie cierpiących z powodu tego schorzenia. Jeżeli stwierdzimy patologię musimy ją bardzo intensywnie leczyć, gdyż to stworzy ogromną szansę przeżycia. Nie mam wątpliwości co do wagi tego typu postępowania. Jestem nawet przekonany iż jest ono ważniejsze niż pozostałe leczenie. Ad.5. Obwodowa neuropatia cukrzycowa jest schorzeniem często pojawiającym się u chorych na cukrzycę. Stwierdza się jej obecność u > 50% chorych. Chorzy ci znamiennie częściej są nie w pełni sprawni niż chorzy bez neuropatii. Efektem końcowym neuropatii cukrzycowej jest pojawienie się stopy cukrzycowej oraz nierzadko wynikającej z niej amputacji kończyny dolnej. Wiąże się to ze wzrostem kosztów leczenia, kosztami socjoekonomicznymi oraz, co najważniejsze, z pogorszeniem jakości życia pacjenta.
Wykazano, że obecności późnych powikłań cukrzycy towarzyszy pojawienie się objawów depresji. Wykazano także ścisłą zależność pomiędzy występowaniem neuropatii cukrzycowej a objawami depresji.
Autorzy Vileikyte L., Leventhal H., Gonzalez J.S., Peyrot M., Rubin R.R., Ulbrecht J.S., Garrow A., Waterman C., Cavanagh P.R., Boulton A.J.M. w pracy pt.: „Diabetic peripheral neuropathy and depressive symptoms” opublikowanej w Diabetes Care, 2005, 28, 10, 2378 – 2383 postanowili określić zależności pomiędzy występowaniem neuropatii cukrzycowej obwodowej, a objawami depresyjnymi, oraz znaleźć potencjalnych mediatorów tego stanu.
Do badania włączono 494 chorych, u których rozpoznano depresję oraz neuropatię obwodową. Wykazano, że neuropatia cukrzycowa współistnieje z występowaniem neuropatii obwodowej. Nie wykazano natomiast zależności pomiędzy występowaniem stopy cukrzycowej a depresją.
Autorzy wnioskują, że wykazanie zależności pomiędzy neuropatią cukrzycową a depresją wiąże się z koniecznością intensyfikacji terapeutycznej w pierwszej kolejności u chorych z objawami neuropatii.
Autorzy poruszyli ważny , często pomijany problem. Z powodu neuropatii cierpi wiele osób. Pomoc tym chorym powinna polegać zarówno na dążeniu do dobrego wyrównania glikemii i zwalczaniu objawów neuropatii, ale również na intensywnym leczeniu przeciwdepresyjnym. Należy o tym pamiętać i wdrożyć w postępowanie.
Ad.6. W 1997 roku Amerykańskie Towarzystwo Diabetologiczne przedstawiło na swoim dorocznym zjeździe w Bostonie nowe kryteria diagnostyczne cukrzycy. W kryteriach tych wprowadzono po raz pierwszy nowe zaburzenia tolerancji glukozy określane mianem nieprawidłowego stężenia glukozy na czczo, definiowane jako stężenie glukozy w osoczu krwi żylnej na czczo w granicach 6,1 – 6,9 mmol/l. W 2003 roku po przeprowadzeniu epidemiologicznych badań obniżono dolny punkt odcięcia pozwalający na rozpoznanie nieprawidłowej glikemii na czczo do wartości > 5,6 mmol/l.
Zarówno nieprawidłowa glikemia na czczo, jak i zaburzenia tolerancji glukozy są czynnikiem ryzyka rozwoju jawnej cukrzycy i chorób układu sercowo – naczyniowego, Nieprawidłowa tolerancja glukozy wiąże się ściśle ze wzrostem powikłań sercowo – naczyniowych, jak również powikłań śmiertelnych ogólnie. Wykazano również, ze interwencja terapeutyczna redukuje progresję do cukrzycy u chorych z zaburzeniami tolerancji glukozy.
Aby wykazać różnice w rokowaniu pomiędzy chorymi z zaburzoną tolerancją glukozy a chorymi z nieprawidłowym stężeniem glukozy na czczo w innych badaniach analizowano występowanie chorób układu sercowo – naczyniowego, insulinowrażliwość, czynność komórek beta u chorych z nieprawidłową tolerancją glukozy.
Autorzy Novoa F.J., Boronat M., Saavedra P., Diaz – Cremades J.M., Varillas V.F., La Roche F., Alberiche M.P., Carrillo A. w pracy pt.: „Differences in cardiovascular risk factors, insulin resistance, and insulin secretion in individuals with normal glucose tolerance and in subjects with impaired glucose regulation” opublikowanej w Diabetes Care, 2005, 28, 10, 2388 – 2393 postanowili przebadać profil ryzyka rozwoju u osób z różnymi typami zaburzeń tolerancji glukozy typu: nieprawidłowe stężenie glukozy na czczo (IFG), nieprawidłowa tolerancja (IGT) oraz łączne ich występowanie.
Do badania włączono 902 chorych nie cierpiących z powodu cukrzycy w wieku pomiędzy 30 – 80 rokiem życia, zakwalifikowanych do badania Telde. Zaburzenia tolerancji glukozy rozpoznano na podstawie kryteriów ADA z 1997 roku (bez modyfikacji z roku 2003)
U 132 badanych (14,6%) rozpoznano IFG, u 50 badanych (6,5%) IGT, zaś u 48 (5,3%) IFG/IGT). Grupa chorych z IFG/IGT miała najwięcej czynników ryzyka chorób układu sercowo – naczyniowego, grupa osób zdrowych najmniej, zaś grupa badanych z IFG lub IGT ilość czynników ryzyka była podobna. Nie wykazano natomiast różnic w ilości czynników ryzyka chorób układu sercowo – naczyniowego, czynników ryzyka zespołu metabolicznego, czy też insulinooporności pomiędzy grupą chorych z IFG i IGT.
U chorych z IFG występowały znamiennie większe zaburzenia wydzielania insuliny niż u chorych z IGT i IFG/IGT.
Po przeprowadzeniu badań autorzy dochodzą do następujących w:
1. U chorych z IFG/IGT występuje największe ryzyko rozwoju powikłań sercowo –
naczyniowych. U chorych tych obserwuje się również znamienny wzrost indeksu insulinooporności.
2. Grupy chorych z IFG i IGT nie prezentowały podobnego profilu zaburzeń
tolerancji glukozy.
3. Chorzy z IFG charakteryzują się znamiennie większym upośledzeniem czynności
komórek beta aniżeli inne grupy chorych z zaburzeniami tolerancji glukozy.
To bardzo ciekawe i bardzo pouczające doniesienie. Autorzy w gruncie rzeczy dali
odpowiedź na kilka bardzo trudnych pytań. Spróbuję na niektóre z nich zwrócić uwagę.
Po pierwsze, autorzy dzielą chorych z zaburzeniami tolerancji glukozy na chorych z IFG, IGT i IFG/IGT. Uważam to za ogromny krok do przodu w definiowaniu zaburzeń gospodarki węglowodanowej. Jest to ważne również z powodu różnej patogenezy choroby, jak i z powodu zróżnicowanego ryzyka rozwoju powikłań sercowo – naczyniowych/. Tego typu podział sugeruje rodzaj terapii pierwszorzutowej. Bardzo ciekawy i słuszny element pracy.
Po drugie, autorzy postawili znak równość pomiędzy IGF i IGT jeżeli chodzi o ryzyko rozwoju powikłań sercowo – naczyniowych. Dotychczasowe dane dotyczyły wyłącznie chorych z IGT.
Po trzecie, istotne jest podkreślenie faktu, ze dominującą rolę w patogenezie IFG odgrywa upośledzona czynność komórek beta.
Bardzo ciekawa, zarówno z naukowego, jak również praktycznego punktu widzenia praca. Może być dla nas pewnego rodzaju przewodnikiem.
Ad.7. Cukrzyca jest obecnie główną przyczyną rozwoju krańcowej niewydolności nerek. Ryzyko rozwoju krańcowej niewydolności nerek u chorych na cukrzycę wynosi 199,8/100000 osobolat, w porównaniu do 13,7/100000 osobolat u chorych bez cukrzycy. Nie wykazano jednoznacznie, czy IFG lub IGT zwiększają ryzyko rozwoju potencjalnej choroby nerek. Z drugiej jednak strony wykazano, ze zaburzenia tolerancji glukozy i hiperinsulinemia wiążą się z zaburzeniami czynności nerek. Tym niemniej ścisłe powiązania pomiędzy poszczególnymi rodzajami zaburzeń tolerancji glukozy proponowanymi przez ADA, a przewlekłymi chorobami nerek nie zostało określone. Stwierdzenie, że upośledzona czynność nerek występuje już u chorych z zaburzeniami tolerancji glukozy pozwoli nam wcześniej podjąć decyzję o terapii zapobiegającej progresji choroby nerek.
Autorzy Fox C.S., Larson M.G., Leip E.P., Meigs J.B., Wilson P.W.F., Levy D. W pracy pt. w pracy pt.: „Glycemic status and development of kidney disease” opublikowanej w Diabetes Care, 2005, 28, 10, 2436 – 2440 starali się znaleźć odpowiedź na pytanie, czy stan przedcukrzycowy lub zespół metaboliczny u dorosłych tworzy większe ryzyko rozwoju choroby nerek.
Do badania autorzy włączyli chorych z badania Framingham Heart Study przeprowadzonego w latach 1991 – 1995, u których nie występowała przewlekłą choroba nerek. Po 7 latach badanie przeprowadzono ponownie określając ilość chorych, u których doszło do obniżenia GFR. (u kobiet do wartości < 59ml/min, 1,73 m2 i u mężczyzn do wartości < 64 ml/min 1,73m2). Przeprowadzono wieloczynnikową analizę regresji, aby określić ryzyko rozwoju przewlekłej choroby nerek w różnych kategoriach zaburzeń glikemicznych. Spośród 2398 badanych zaburzenia tolerancji glukozy wykazano u 37%, 29% miało IFG lub IGT, 3,4% miało cukrzycę rozpoznaną de novo, zaś u 4,6% nadanych miało cukrzycę rozpoznaną wcześniej. U osób zdrowych, z IFG lub IGT, z cukrzycą de novo i z cukrzycą rozpoznaną wcześniej GFR wyjściowo wynosił odpowiednio 87, 85, 82 i 78 ml/min 1,73m2. Ryzyko rozwoju przewlekłej niewydolności nerek wynosiło 0,98 (95%CI 0,67 – 1,45) 1,71 (95% CI 0,83 – 3,55), 1,93 (95% CI 1,06 – 3,49) odpowiednio u chorych z IFG/IGT, z cukrzycą de novo i z cukrzycą wcześniej rozpoznana. Autorzy dochodzą do wniosku, ze u chorych z IFG lub IGT ryzyko rozwoju powikłań sercowo – naczyniowych jest znamiennie większe niż ryzyko rozwoju niewydolności nerek. W pierwszej kolejności należy zrobić wszystko aby uchronić chorego przed rozwojem powikłań sercowo – naczyniowych. Wyniki przedstawionych badań nie są dla mnie zaskoczeniem. Potwierdzają one jedynie wykazany już w wielu wcześniejszych badaniach fakt, że zaburzenia w makrokrążeniu występują wcześniej niż zaburzenia w mikrokrążeniu. Biorąc to pod uwagę należy bardzo intensywnie leczyć zaburzenia gospodarki lipidowej , nadciśnienie, należy również zmienić styl życia, aby w ten sposób uchronić chorego przed rozwojem powikłań sercowo – naczyniowych. Ad.8. Nefropatia cukrzycowa jest późnym powikłaniem cukrzycy. Jest ona przyczyną chorobowości i zwiększonej śmiertelności u chorych. W badaniach przeprowadzonych u ludzi oraz u zwierząt wykazano, że cukrzycy towarzyszy stres oksydacyjny. Stres ten może być redukowany przez stosowanie antyoksydantów. Wykazano również, że poziom magnezu u chorych na cukrzycę jest obniżony. W wielu badaniach wykazano również obniżenie fizjologicznego poziomu cynku, oraz wzmożoną utratę tego pierwiastka przez nerki. Poziom kwasu askorbinowego jest mniejszy u chorych na cukrzycę niż u chorych bez cukrzycy. Biorąc to pod uwagę należy zauważyć, że u chorych na cukrzycę stwierdzamy zaburzenia czynności układu antyoksydacyjnego. Prowadzi to do wzmożonej wrażliwości na stres oksydacyjny. Stres oksydacyjny odgrywa znaczną rolę w rozwoju późnych powikłań cukrzycy. Przewlekła hiperglikemia prowadzi do nasilenia stresu oksydacyjnego i poprzez to modyfikuje strukturę i czynność białek i lipidów na skutek gluko – czy też lipooksydacji. Zmodyfikowane produkty prowadzą do morfologicznych i czynnościowych zmian w nerkach u chorych na cukrzycę. Jest rzeczą ciekawą, iż stosowanie w diecie antyoksydantów zmniejsza progresję nefropatii cukrzycowej. W badaniach klinicznych wykazano, że stosowanie antyoksydantów niebezpośrednio zapobiega rozwojowi nefropatii lub też poprawia czynność nerek. W innych badaniach wykazano zależności pomiędzy mikroalbuminurią a niedoborami magnezowymi. W badaniach wykazano również synergizm pomiędzy witaminą E i C, witaminami a cynkiem, witaminą E a magnezem. Autorzy Farvid M.S., Jalali M., Siassi F., Hosseini M. w pracy pt.: „Comparison of the effects of vitamins and/or mineral supplementation on glomerular and tubular dysfunction in type 2 diabetes” opublikowanej w Diabetes Care, 2005, 28, 10, 2458 – 2464 za cel postawili sobie określenie wpływu magnezu plus cynk, witaminy C plus E lub kombinacji witamin i mikroelementów w historii naturalnej nefropatii cukrzycowej u chorych na cukrzycę typu 2. W randomizowanym, podwójnie ślepym, kontrolowanym placebo badaniu klinicznym przebadano 69 chorych na cukrzycę typu 2. Wszystkich badanych podzielono na 4 grupy. Każda z grup otrzymywała dziennie suplement przez 3 miesiące. W grupie M (16 osób) osoby otrzymywały 200 mg magnezu i 30 mg cynku, w grupie V (18 osób) 200 mg witaminy C i 10 IV witaminy E, grupa MV (17 osób) otrzymywała minerały plus witaminy, zaś w grupa P (18 osób) placebo. Tylko w grupie badanych otrzymujących witaminy i minerały obserwowano znamienne obniżenie się glikemii na czczo (p=0,035) oraz aldehydu mewalonowego (p=0,004) oraz wzrost stężenia HDL – cholesterolu i apoliporoteiny A1 (p=0,019). Nie wykazano znamiennych różnic w żadnej innej grupie. Autorzy wnioskują, ze tylko łączne podawanie witamin i mikroelementów korzystnie wpływa na czynność kłębuszka (ale nie cewek) u chorych na cukrzycę typu 2. Wszyscy usiłujemy zrobić wszystko, aby zmniejszyć ryzyko rozwoju późnych powikłań cukrzycy, w tym nefropatii cukrzycowej. Jest ona przyczyną znamiennego pogorszenia jakości życia, jak również znamiennego skrócenia czasu przeżycia. Reasumując powyższe oraz biorąc pod uwagę jeden z istotnych mechanizmów wiodących do rozwoju późnych powikłań, jakim jest stres oksydacyjny autorzy przystąpili do badania. Przeprowadzone badania są ciekawe. Wskazują nam, iż tylko wieloczynnikowe leczenie daje odpowiedni efekt terapeutyczny. Znacznym minusem pracy jest 3 miesięczny czas obserwacji. Późne powikłania cukrzycy rozwijają się przez wiele lat. W tak krótkim czasie brak poprawy nie świadczy jeszcze o niczym, zaś obecna poprawa może być tylko przejściowa. Uważam jednak, że to dobrze, że takie badania się podejmuje. One z pewności przydają się w praktyce. Ad.9. Biologiczne markery cukrzycy typu 2 takie jak otyłość czy insulinooporność są dobrze poznane. W przeprowadzonych badaniach wykazano, że zmiana stylu życia prowadzi do poprawy wyrównania glikemii u chorych z IGT. Do dzisiaj istnieje zupełny brak zrozumienia socjalnych i psychospołecznych aspektów rozwoju IGT i cukrzycy. Wydaje się, że niski poziom edukacyjny oraz niski status socjalny wiąże się z większym ryzykiem rozwoju zespołu metabolicznego. Wykazano również, że obecności depresji towarzyszy wzrost ryzyka rozwoju cukrzycy u kobiet. Należy pamiętać, że depresja występuje szczególnie często u wdów oraz u kobiet po rozwodach, Podczas ostatnich 100 lat wzrasta znamiennie ilość rozwodów. W ciągu ostatniego dziesięciolecia podwoiła się ilość rozwodów u osób po 70 roku życia. Osoby żyjące samotnie (wdowy/wdowcy, panny/kawalerowie, po rozwodzie) mają większe ryzyko zgonu. Zależy to tylko w niewielkim stopniu od wzrostu tendencji samobójczych. Standard życia na co dzień jest ważnym psychosocjalnym czynnikiem wpływającym na stan zdrowia, jak i na ryzyko rozwoju przewlekłych chorób , w tym cukrzycy. Nawet u kobiet dobrze wyedukowanych i o dobrym statusie socjalnym życiu samotnemu towarzyszy pogorszenie się stanu zdrowia i pojawiają się zaburzenia gospodarki węglowodanowej. Autorzy Lidfeldt J., Nerbrand C., Samsioe G., Agardh C. w pracy pt..” „Women living alone have an increased risk to develop diabetes, which is explained by lifestyle factors” opublikowanej w Diabetes Care, 2005, 28, 10, 2531 – 2536 za cel postawili sobie znalezienie odpowiedzi na pytanie, jakie jest ryzyko rozwoju cukrzycy u kobiet żyjących samotnie z IGT. Badaniem objęli około 461 kobiet w wieku 50 – 64 lat z IGT, Badania przeprowadzono wyjściowo oraz po 2,5 latach. Stan cywilny określono jako: żyjący samotnie, żyjący z partnerem, żyjący z innymi dorosłymi lub żyjącymi dziećmi. Kobiety żyjące samotnie z IGT mają 2,68 razy większe ryzyko rozwoju cukrzycy (95% CI, 1,02 – 7,05) niż osoby z innych grup. Kobiety żyjące samotnie częściej palą i nie zmniejszają ilość wypalanych papierosów. Kobiety żyjące w samotności spożywają mniej alkoholu niż inne. Autorzy dochodzą do wniosku, iż samotnie żyjące kobiety mają większe ryzyko progresji z IGT do cukrzycy. Wśród czynników mogących na taki stan rzeczy wpływać wymienić palenie,. Alkohol oraz przyzwyczajenia dietetyczne. Szczególnie w naszych czasach ciekawa praca. Wiele osób decyduje się z powodu braku zrozumienia lub porozumienia na rozwód. Okazuje się, że u kobiet prowadzi to do zwiększonego ryzyka rozwoju cukrzycy. Tym niemniej przeprowadzone badania i wnioski z niego płynące uważam za bardzo ciekawe. Myślę, że z informacjami na ten temat powinniśmy szerzej propagować. Prof. zw. dr hab. n. med. Autor: prof. dr hab. n. med. Władysław Grzeszczak Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii Śląskiej Akademii Medycznej w Zabrzu
prof. dr hab. n. med. Władysław Grzeszczak