Nadciśnienie – wrzesień 2005

Bez wątpienia, jednym z najważniejszych doniesień nie tylko bieżącego serwisu informacyjnego, ale także tego roku, jest ogłoszenie wyników badania ASCOT-BPLA (Lancet 2005;366:895). Z czego wynika znaczenie tego badania? Po raz pierwszy wykazano, że terapia oparta na kombinacji antagonista wapnia/inhibitor ACE okazała się bardziej skuteczną niż leczenie „konwencjonalne” (aczkolwiek trudno posługiwać się takim określeniem w naszym kraju gdzie większość chorych z nadciśnieniem otrzymuje inhibitory ACE). Po drugie: bardziej skuteczne połączenie leków nie musi zawierać diuretyku (pytanie: czy wyniki nie byłyby lepsze gdyby takie połączenie, np. iACE+tiazyd, zastosowano). Po trzecie: schemat terapii nadciśnienia może w sposób znaczący wpływać na ryzyko rozwoju cukrzycy i połączenie amlodypina/peryndopryl wiąże się ze znacznie mniejszym zagrożeniem cukrzycą aniżeli kombinacja atenolol/tiazyd. Wyniki badania ASCOT mogą w znaczący sposób wpłynąć na kształt przyszłych wytycznych terapii nadciśnienia tętniczego, zwłaszcza w odniesieniu do miejsca leków blokujących receptory beta-adrenergiczne. Niewątpliwie, już w tej chwili można powiedzieć, że nie jest to grupa, które powinna być stosowana w monoterapii nadciśnienia tętniczego. Autorzy cytowanego w tym miesiącu opracowania (Diabetes Care 2005;28:2113) sugerują, że korzyści nie stwierdza się także u pacjentów z cukrzycą i przebytym zawałem serca przyjmujących beta-adrenolityki, aczkolwiek dane z ASCOT nie potwierdzają tego przypuszczenia, ponieważ wśród pacjentów z cukrzycą skuteczność obu schematów leczenia była zbliżona.

Po raz kolejny potwierdza się zasada, że łatwiej zapobiegać niż leczyć. Analiza najbardziej skutecznych metod zapobiegania chorobie wieńcowej i powikłaniom zdecydowanie wskazuje na prewencję pierwotną opartą na modyfikacji stylu życia jako najbardziej efektywny sposób (BMJ online-first). Większość naszych chorych z licznymi czynnikami ryzyka, zwłaszcza otyłością, zwala całą winę na geny. Cytowany w serwisie artykuł wskazuje, że niestety nasz sposób życia w znacznie większym stopniu wpływa na zagrożenie chorobami układu krążenia (Lancet 2005;366:615). Okazuje się również, że wydawało by się że nieznaczący wydatek energii jak przebieranie nogami może ostatecznie decydować o skłonności do otyłości. Cytowane analizy potwierdzają znane obserwacje, ze w rodzinach z „genetycznie” uwarunkowaną otyłością także domowy pies i kot mają nadwagę.

Niestety, okazuje się, że nie ma drogi na skróty i suplementacja diety witaminami nie zastąpi zdrowego stylu żywienia opartego na warzywach i owocach. Wyniki badania NORVIT wykazały, że podawanie kombinacji witamin (kwas foliowy+wit.B6) nie wpływa na ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych, pomimo, że obserwowano znaczące zmniejszenie stężenia homocysteiny u osób przyjmujących witaminy. Tym samym do lamusa trafia również homocysteina – nie okazała się cholesterolem XXI wieku. Natomiast nadal dowodzi swoje skuteczności kwas acetylosalicylowy. Spośród wielu mechanizmów korzystnego działania może znajdować się także efekt hipotensyjny (J Am Coll Cardiol 2005;6:984).

Podobnie, opierając się na wynikach odpowiednio przeprowadzonych badań klinicznych, obalono postulowaną skuteczność homeopatii (Lancet 2005;366:690). Wydaje się niezwykle ważne, aby lekarze nie sięgali po leki homeopatyczne stosując zasadę „jeśli nie pomoże, to na pewno nie zaszkodzi”. Nie jest to prawda, ponieważ wówczas chory może zrezygnować ze sprawdzonych metod terapii na rzecz bezwartościowej homeoterapii. Tym bardziej, że mamy dowody, że wiele z proponowanych przez nas metod rzeczywiście pomaga naszym pacjentom.

Wyniki badania PREAMI, prezentowanego w trakcie ostatniego kongresu Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, dowodzą, że leczenie peryndoprylem hamuje patologiczną przebudowę mięśnia serca u osób w wieku podeszłym po przebytym zawale serca. Warto podkreślić, że korzyści stwierdzono w grupie osób bez znaczącego uszkodzenia lewej komory, a efekt zależał od podanej dawki, co przemawia za bardziej odważnym przepisywaniem inhibitorów ACE, także w odniesieniu do wielkości dawki.

Do leków o udowodnionej skuteczności w prewencji pierwotnej i wtórnej chorób układu krążenia należą statyny. Warto podkreślić, że często lekarze przepisują zbyt małe dawki tych preparatów (Clev Clin J Med 2005;72:811)! Aby uzyskać korzyść terapeutyczną stężenie LDL-cholestorolu musi obniżyć się o co najmniej 30%, a w grupach największego ryzyka docelowa wartość LDL-cholesterolu nie powinna przekraczać 70 mg/dl!

Na koniec wróćmy do podstawowego tematu serwisu – nadciśnienia tętniczego. Franz Messerli zwraca uwagę na niedawno rozpoznaną jednostkę, którą określa się jako nadciśnienie zamaskowane (J Am Coll Cardiol 2005;46:516), czyli odwrócone nadciśnienie białego fartucha. Mechanizm wyższych wartości ciśnienia w warunkach życia codziennego niż w gabinecie lekarskim nie jest wyjaśniony ale sprawdza się zależność, że im wyższe ciśnienie tym większe ryzyko. Także wówczas, gdy nie podejrzewamy niczego trakcie pomiaru w gabinecie lekarskim.

prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong