Kardiologia – wrzesień 2005

Czy umiarkowane spożywanie alkoholu ma działanie kardioprotekcyjne? Na to pytanie nie znajdą Państwo jednoznacznej odpowiedzi w artykule oryginalnym i komentarzu do niego, które ukazały się we wrześniowym numerze Circulation (Freiberg MS, Samet JH. Alcohol and coronary heart disease. The answer awaits a randomized controlled trial. Circulation 2005;112:1379). Freiberg i Samet komentują wyniki pracy Mukamal i wsp., którzy stwierdzili odwrotną zależność pomiędzy częstym, umiarkowanym spożywaniem alkoholu a występowaniem zawałów serca (Mukamal KJ et al. Drinking frequency, mediating biomarkers, and risk of myocardial infarction In women and men. Circulation 2005;112:1406). Wyniki badania są zgodne z wcześniejszymi pracami obserwacyjnymi, potwierdzającymi korzystny wpływ umiarkowanej konsumpcji alkoholu. Ponieważ jednak większość tych prac miała charakter obserwacyjny, jest możliwe, że za obserwowany korzystny efekt alkoholu odpowiedzialne są tak zwane „czynniki zakłócające analizę” (confounding factors). W najnowszym badaniu, oceniającym 30 różnych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, 90% z nich występowało istotnie częściej u osób niepijących. Zwolennicy korzystnego wpływu alkoholu uważają, że „u właściwie dobranych chorych, nie mających przeciwwskazań (np. wywiadu uzależnień, niektórych chorób), którzy nie piją lub piją tylko incydentalnie, a którzy chcieliby zacząć, najlepszą z możliwych rad jest zalecenie spożywania kieliszka wina do obiadu.” Dodatkowo atrakcyjność alkoholu jako leku ze względu na sympatyczne „doraźne” doznania jest zrozumiała. Musimy jednak pamiętać, że każdy skuteczny lek daje działania niepożądane mówiąc delikatnie, dawniej określane jako skutki uboczne. Jak wszyscy wiemy w przypadku alkoholu są one bardzo poważne.

W British Medical Journal opublikowano wyniki pracy, w której oceniano ilościowy wpływ pierwotnej i wtórnej profilaktyki choroby wieńcowej na liczbę zgonów w Anglii i Walii w latach 1981-2000 (Belgin Unal B et al. Modelling the decline in coronary heart disease deaths in England and Wales, 1981-2000: comparing contributions from primary prevention and secondary prevention. BMJ online-first). Z badań epidemiologicznych wynika, że za obserwowany w niektórych krajach spadek śmiertelności z powodu choroby wieńcowej odpowiadają w 50-75% interwencje populacyjne obliczone na modyfikację czynników ryzyka. W omawianej pracy, przy użyciu modelu statystycznego stwierdzono spadek liczby zgonów z powodu choroby wieńcowej w Anglii i Walii o ponad połowę w okresie od 1981 do 2000 roku, co oznaczało 68230 mniej zgonów w 2000 roku. Odsetek osób palących papierosy obniżył się w tym okresie o 35%. Średnie stężenie całkowitego cholesterolu w badanej populacji spadło o 4.2%, dzięki zmianie diety oraz stosowaniu statyn. Średnie ciśnienie tętnicze obniżyło się o 7.7%. Łącznie, modyfikacja trzech głównych czynników ryzyka choroby wieńcowej zapobiegła, jak wyliczono, 45370 zgonom mieszkańców Anglii i Walii, w tym 36625 (81%) zgonom u osób bez choroby wieńcowej i 8745 (19%) u osób z chorobą wieńcową. W podsumowaniu autorzy artykułu podkreślają, że w skali populacyjnej, modyfikacja czynników ryzyka choroby wieńcowej u zdrowych osób ma znacznie większy wpływ na śmiertelność niż działania podejmowane u osób z już rozpoznaną chorobą wieńcową.

W The Heart ukazał się artykuł redakcyjny omawiający przyczyny zmniejszenia częstości występowania ostrych zespołów wieńcowych z uniesieniem odcinka ST (STE-ACS) (Kteiman N i White H. The declining prevalence of ST elevation myocardial infarction in patients presenting with acute coronary syndromes. Heart 2005;91:1121). W opinii autorów przyczynami zmniejszenia częstości występowania STE-ACS na rzecz ACS bez uniesienia odcinka ST (NSTE-ACS) jest wprowadzenie czułych markerów martwicy serca (troponin), a także upowszechnienie zaleceń prewencji pierwotnej i leczenia inwazyjnego choroby wieńcowej. Ponadto, wyniki badania EuroHeart potwierdzają istotne różnice pomiędzy STE-ACS i NSTE-ACS w częstości występowania podstawowych czynników ryzyka. W analizie rejestru EuroHeart, STE-ACS wystąpił u 43% ogólnej liczby chorych z ACS. Osoby z STE-ACS częściej paliły papierosy, z kolei chorzy z NSTE-ACS byli starsi, częściej otyli i cierpiący na nadciśnienie tętnicze. Jak wiadomo, palenie tytoniu należy do bodźców najbardziej trombogennych i podczas STE-ACS może być przyczyną częstszego i szybszego narastania skrzepliny na pękniętej blaszce miażdżycowej. Wyniki analiz przekonują o potrzebie intensywnej prewencji pierwotnej palenia tytoniu, otyłości i nadciśnienia tętniczego. W leczeniu STE-ACS należy przestrzegać dążenia do jak najwcześniejszej reperfuzji wieńcowej metodami farmakologicznymi i mechanicznymi, ze ścisłym ograniczeniem szpitalnego (i międzyszpitalnego) opóźnienia leczenia reperfuzyjnego. Prowadzone są dalsze badania, pozwalające na wykorzystanie wysokiej czułości tomografii komputerowej, scyntygrafii serca i markerów niestabilnej blaszki miażdżycowej, do wczesnej oceny martwicy i wskazań do specyficznego leczenia, zarówno w NSTE-ACS jak i STE-ACS.

W sierpniowym numerze British Medical Journal opublikowano wyniki dużego, wieloośrodkowego, randomizowanego badania, którego celem była ocena wpływu telefonicznego nadzoru w porównaniu do leczenia standardowego na chorobowość i śmiertelność pacjentów z niewydolnością serca (GESICA Irwestigators. Randomised trial of telephone intervention in chronić heart failure: DIAL trial. BMJ 2005;33l:425). W badaniu uczestniczyło 1518 chorych z 51 ośrodków w Argentynie. Wszyscy byli optymalnie leczeni i badani, co 3 miesiące przez kardiologów. Pacjenci z grupy telefonicznego nadzoru otrzymali edukacyjną broszurę, a przeszkolone pielęgniarki przeprowadzały z nimi częste rozmowy telefoniczne, dotyczące pięciu głównych tematów: (1) przestrzegania diety, (2) przyjmowania zleconych leków, (3) monitorowania objawów, (4) kontroli retencji płynów i (5) codziennej aktywności fizycznej. Pielęgniarki mogły również regulować dawki diuretyków, a także zlecać dodatkowe i pilne wizyty lekarskie. Chorzy z grupy leczonej standardowo częściej umierali i częściej byli hospitalizowani z powodu zaostrzenia niewydolności serca (łącznie 235 zdarzeń, 31%) w porównaniu do grupy interwencji telefonicznej (łącznie 200 zdarzeń, 26.3%) (redukcja względnego ryzyka=20%, p=0.026). Korzyść dotyczyła głównie zmniejszenia liczby hospitalizacji (redukcja względnego ryzyka=29%, p=0.005). Liczba zgonów w obu grupach była porównywalna. Pacjenci objęci dodatkową interwencją mieli wyższą jakość życia. Badanie pokazuje jak prosta interwencja (nadzór telefoniczny) może być skuteczna. Życzmy sobie, aby wyniki badania DIAL zostały uwzględnione w przyszłorocznych programach NFZ.

We wrześniowym numerze Circulation zostały opublikowane uaktualnione zalecenia American College of Cardiology/American Heart Association, dotyczące postępowania u dorosłych chorych z niewydolnością serca (ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of heart failure in the adult – summary article; http://www.acc.org/clinical/guidelines/failure/summary.pdf). Poprzednie wydanie zaleceń pochodzi z roku 2001. W definicji niewydolności serca podkreślono, że jest to zespół objawów klinicznych związanych z zaburzeniami napełniania lub opróźniania komór na skutek zmian strukturalnych lub czynnościowych serca. Zalecenia podkreślają, że kardiomiopatia lub dysfunkcja lewej komory nie jest równoznaczna z niewydolnością serca. Autorzy sugerują również, aby posługiwać się terminem „niewydolność serca” bez przymiotnika „zastoinowa”, bowiem nie każdy pacjent ma objawy retencji płynów. Zwraca uwagę, że BNP uznano za przydatne w diagnostyce różnicowej głównie u chorych z objawami nagłej duszności (klasa IIa). Wzrosło znaczenie kardiowerterów-defibrylatorów (ICD) oraz terapii resynchronizacyjnej (CRT) w leczeniu chorych z niewydolnością serca. Zgodnie z zaleceniami, CRT należy stosować u chorych z rytmem zatokowym, zaburzeniami synchronizacji pracy serca oraz frakcją wyrzucania lewej komory (LVEF) < 35%, w III lub IV klasie New York Heart Association (NYHA), pomimo optymalnego leczenia zachowawczego. ICD są zalecane u chorych w II lub III klasie NYHA, z kardiomiopatią o etiologii innej niż niedokrwienna oraz niedokrwienną (powyżej 40 doby od zawału serca), z LVEF < 30% (zgodnie z wynikami badania MADIT II). U chorych z nawracającymi epizodami schyłkowej niewydolności serca i rocznym ryzykiem zgonu >50% uzasadnione jest rozważenie zastosowania wszczepialnych urządzeń wspomagających pracę lewej komory. Zdecydowanie umocniła się rola beta-adrenolityków (ale jedynie tych o potwierdzonej w badaniach skuteczności: bisoprololu, karwedilolu i metoprololu o powolnym uwalnianiu). Z podaniem beta-adrenolityku nie powinniśmy zwlekać, aż do osiągnięcia docelowej dawki inhibitora ACE. Dodanie antagonistów aldosteronu jest zasadne w przypadku chorych z nasilonymi i umiarkowanie nasilonymi objawami niewydolności serca i obniżoną frakcją wyrzutową, ale tylko w przypadku dostatecznie niskich wartości potasu i kreatyniny w surowicy (w przypadku, gdy są one wysokie ryzyko związane z ich stosowaniem może przeważać nad potencjalnymi korzyściami). Osobny rozdział zaleceń poświęcono pacjentom z niewydolnością serca i chorobami współistniejącymi, związanymi i nie związanymi bezpośrednio z układem krążenia.

Na Kongresie Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego w Sztokholmie przedstawiono wyniki wieloośrodkowego, prospektywnego, randomizowanego badania Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study III (CIBIS III) (Michael 0`Riordan. Beta blockers first in heart failure?. ESC news 2005; 4 September). Badano w nim, czy bisoprolol jako lek pierwszego rzutu w HF jest równie skuteczny i bezpieczny jak rekomendowany inhibitor ACE (w tym badaniu enalapril). Początkowa dawka bisoprololu wynosiła 1.25 mg/dobę, zaś enalaprilu 5 mg w dwóch równych dawkach. Dodanie drugiego leku (bisoprololu bądź enalaprilu) było możliwe dopiero po 6 miesiącach monoterapii. W trwającej do 24 miesięcy obserwacji 1010 pacjentów z łagodną do umiarkowanej, objawową niewydolnością serca i upośledzoną funkcją skurczową lewej komory, nie stwierdzono różnic w śmiertelności i łącznej liczbie hospitalizacji (pierwotny punkt końcowy) przy stosowaniu sekwencji leków bisoprolol-enalapril oraz enalapril-bisoprolol. Autorzy zwrócili uwagę na trend w kierunku spadku śmiertelności u chorych rozpoczynających terapię bisoprololem, chociaż terapia taka wiązała się z częstszymi hospitalizacjami związanymi z pogorszeniem HF. Stosowanie beta-adrenolityku jako leku pierwszego rzutu można teoretycznie uzasadnić aktywacją układu współczulnego, występującą wcześniej od aktywacji układu RAA oraz często występującymi we wczesnej fazie HF nagłymi zgonami. Zdaniem części komentatorów po opublikowaniu wyników badania CIBIS III klinicyści mają wybór, od jakiego leku rozpocząć terapię HF. U chorych z zaburzeniami rytmu większość wybierze prawdopodobnie beta-adrenolityk, zaś w przypadku idiopatycznej pierwotnej kardiomiopatii, szczególnie u młodych, większość lekarzy rozpocznie od podawania inhibitora ACE. W praktyce większość z nas, jeśli rozpoczyna leczenie chorego z HF, to włącza oba leki jednocześnie. Nie sądzę, więc aby wyniki badania istotnie zmieniły sposób postępowania w leczeniu chorych z HF.

Na ostatnim kongresie European Society of Cardiology w Sztokholmie po raz pierwszy przedstawiono wyniki badania PREAMI (Perindopril Remodeling in Elderły with Acute Myocardial Infarction) poświęcone ocenie skuteczności perindoprilu u chorych w podeszłym wieku po zawale serca bez objawów niewydolności lewokomorowej (PREAMI: ACE inhibitor benefits elderły MI patients with normal ventricular function. ESC news 2005; Sep 4). Wzięło w nim udział 1252 pacjentów po zawale serca, powyżej 65 roku życia, z frakcją wyrzutu lewej komory wynoszącą średnio około 59%. Chorych otrzymujących standardowe leczenie średnio po 11 dniach od zawału serca randomizowano do grupy przyjmującej perindopril (4 mg w pierwszym miesiącu leczenia oraz 8 mg w ciągu kolejnych 11 miesięcy) oraz do grupy placebo. Na pierwotny punkt końcowy składały się zgony, hospitalizacje z powodu niewydolności serca oraz wystąpienie

remodelingu lewej komory (definiowanego jako wzrost objętości końcoworozkurczowej, o co najmniej 8%). Korzystny efekt perindoprilu polegał na zahamowaniu remodelingu (zmniejszenie ryzyka o 46%). Nie obserwowano istotnej różnicy w zakresie śmiertelności. Jak podkreślali autorzy badania obserwacja trwała zbyt krótko, aby badanie wykazało istotny wpływ leczenia na inne składowe punktu końcowego (w badaniu EUROPA w podobnej grupie pacjentów redukcja śmiertelności zaczęła być widoczna po dwóch latach podawania perindoprilu w dawce 8 mg).

Stenty powlekane – wszystkim czy wybranym? Na tegorocznym kongresie Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego w Sztokholmie przedstawione zostały wyniki prospektywnego badania BASKET (Basel Stent Cost-Effectivenes Trial) (BASKET: DES cost-effective only in high-risk patients. ESC news 2005; 5 September). Porównywano w nim stosunek kosztów do wyników inwazyjnego leczenia pacjentów z chorobą wieńcową przy zastosowaniu stentów powlekanych lekami (CYPHER lub TAXUS) oraz stentów kobaltowo-chromowych – tradycyjnych (VISION). W grupie chorych z implantowanym stentem powlekanym ilość zabiegów z powodu ponownego zwężenia w ciągu 6-miesięcznej obserwacji była niższa o 44 %. Tak stosunkowo dobry wynik stentów tradycyjnych jest wynikiem postępu, jaki dokonał się w konstrukcji trzeciej już generacji stentów metalowych. Okazało się, że całkowity koszt leczenia przy zastosowaniu stentów powlekanych nie rekompensuje mniejszych kosztów związanych z koniecznością wykonywania ponownych zabiegów z powodu restenozy w grupie chorych, którzy mieli implantowane stenty metalowe. W ekonomicznej ocenie leczenia, „uzyskany rok życia skorygowany o jego jakość” (quality-adjusted live year, QALY) wymagał przy zastosowaniu stentu powlekanego wydania od 54 tysięcy do ponad 73 tysięcy euro więcej. Wskaźnik koszt-efektywność przekroczył uznawaną za graniczną kwotę 50 tysięcy euro. Rachunek kosztów zmieniał się bardziej na korzyść stentów powlekanych u chorych ze zmianą w małej tętnicy (o średnicy 2,5 mm lub mniej), długą zmianą (powyżej 20 mm), mnogimi zmianami, a także u chorych w wieku powyżej 65 roku życia. Interesujące będzie jak przedstawiona w badaniu analiza kosztowo-efektywnościowa będzie wyglądać po roku od zabiegu. W praktyce będzie niezwykle trudno egzekwować jedynie wybrane wskazania do stentów powlekanych, zarówno ze względu na presję samych chorych poddawanych zabiegowi jak i opinię kardiologów interwencyjnych. Znakomity kardiolog brytyjski Kim Fox komentując wyniki badania BASKET stwierdził, że w „oczach” kardiologów interwencyjnych – zwolenników stentów powlekanych większość zmian będzie długa i położona w małych naczyniach

W American Journal of Cardiovascular Drugs porównano skuteczność nowej postaci trimetazydyny o zmodyfikowanym uwalnianiu (MR, modified realese, 35 mg dwa razy na dobę) z postacią tradycyjną (20 mg trzy razy na dobę) (Gupta R et al. Treatment of stable angina pectoris with trimetazidine modified release in Indian primary-care practice. Am J Cardiovasc Drugs 2005;5:325). U 279 chorych z chorobą wieńcową leczonych kombinacją leków przeciwdławicowych postać tradycyjną zastąpiono trimetazydyną MR, bez zmian pozostałego leczenia. Podstawowe punkty końcowe badania stanowiły: częstość bólów wieńcowych oraz zużycie nitrogliceryny, obserwacja kliniczna trwała 3 miesiące. Autorzy stwierdzili, że zmiana trimetazydyny tradycyjnej (trzy razy 20 mg) na postać o zmodyfikowanym uwalnianiu (dwa razy 35 mg) spowodowała zmniejszenie częstości bólów wieńcowych o średnio 4/tydzień (p<0.01) oraz liczbę przyjmowanych tabletek nitrogliceryny/tydzień o średnio 3.6 (p<0.01). Należy pamiętać, że większa skuteczność formy MR mogła być częściowo związana z większą o 10 mg dawką leku. Zwraca uwagę bardzo dobra tolerancja nowej postaci leku (podobnie jak i postaci tradycyjnej).

prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski