Psychiatria – wrzesień 2005

W jednym z ostatnich numerów pisma Journal of Psychiatry and Neurosciences (2005, 30, 232) ukazał się artykuł redakcyjny psychofarmakologa kanadyjskiego Pierre Bliera na temat stosowania leków neuroleptycznych II generacji (atypowych) w leczeniu zaburzeń afektywnych i zaburzeń lękowych. Neuroleptyki I generacji (typowe) od początku ich wprowadzenia były stosowane w leczeniu stanów maniakalnych oraz stanów depresyjnych z objawami psychotycznymi. Natomiast na możliwości terapeutycznego działania zarówno na objawy psychotyczne, jak również objawy depresji wskazywać mógłby profil farmakologiczny atypowych leków neuroleptycznych. U wszystkich z nich mamy do czynienia z blokowaniem zarówno receptorów dopaminergicznych typu D2, jak też serotoninergicznych typu 5HT2. Ten drugi mechanizm, w przypadku niektórych atypowych leków neuroleptycznych jest silniejszy niż blokada D2. Ponadto, niektóre leki neuroleptyczne nowej generacji (risperidon, kwetiapina) wykazują powinowactwo do receptora alfa-2 adrenergicznego, który to mechanizm ma znaczenie w terapeutycznym działaniu leków przeciwdepresyjnych, takich jak mianseryna czy mirtazapina. Autor artykułu skupia się głównie na stosowaniu atypowych leków neuroleptycznych w terapii lekoopornych depresji i zaburzeń lękowych. Istnieją przekonujące dane kliniczne dotyczące efektywności olanzapiny i risperidonu w potencjalizacji leków przeciwdepresyjnych, głównie z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu serotoniny (SSRI) w depresji lekoopornej oraz potencjalizacji risperidonem w zaburzeniu obsesyjno-kompulsyjnym. Dr Blier zwraca uwagę, że atypowe leki neuroleptyczne używane są zwykle w tym wskazaniu w dawkach niższych niż dla leczenia zaburzeń psychotycznych. Nie ma jednak danych odnośnie skuteczności tych leków w terapii długoterminowej. Istotny problem mogą stanowić również niektóre objawy uboczne (np. zaburzenia metaboliczne) związane ze stosowaniem tych leków.

Pewnym nawiązaniem do ostatniego wniosku z poprzedniego artykułu jest praca Paulin i wsp. (Can. J. Psychiatry 2005, 50, 555) dotycząca praktycznych zasad monitorowania pacjentów z zaburzeniami psychicznymi otrzymujących atypowe leki neuroleptyczne, w celu zapobiegania rozwoju cukrzycy typu II. Pacjenci chorzy na schizofrenię lub zaburzenie afektywne dwubiegunowe wykazują większe ryzyko rozwoju takiego schorzenia, a stosowanie niektórych atypowych neuroleptyków (zwłaszcza klozapiny i olanzapiny) ryzyko takie może istotnie potęgować. Autorzy proponują schemat monitorowania takich pacjentów. Przed rozpoczęciem terapii konieczny jest szczegółowy wywiad dotyczący w głównej mierze czynników ryzyka cukrzycy. Należy oznaczyć wagę, obliczyć BMI (body mass index) oraz dokonać oznaczenia stężenia glukozy oraz profilu lipidowego. Pacjenci z grupy ryzyka winni mieć oznaczane stężenie glukozy po 1, 3 i 6 miesiącach kuracji, a profil lipidowy po 6 miesiącach. U chorych z otyłością wskazane jest postępowanie edukacyjne ukierunkowane na stosowanie diety i aktywności fizycznej, jak również możliwości podawania odpowiednich środków farmakologicznych.

We wrześniowym numerze Archives of General Psychiatry (2005, 62, 1015) ukazała się interesująca praca badaczy amerykańskich (Potenza i wsp.) na temat genetycznego związku pomiędzy depresją, a patologiczną skłonnością do hazardu (pathological gambling). Grupą badawczą były bliźnięta – mężczyźni urodzeni w latach 1939-1957, uczestniczący w projekcie Vietnam Era Twin Registry w latach 1965-1975. Badanie kwestionariuszowe oceniające występowanie depresji i „pathological gambling” wykonywano przez telefon. Badanie takie udało się przeprowadzić u 7869 spośród 10 253 osób znajdujących się w rejestrze. W grupie tej znajdowały się 1874 pary bliźniąt monozygotycznych i 1498 par bliźniąt dizygotycznych. Analiza wykazała, że podatność na depresję zależała w 41% od czynników genetycznych i w 59% od czynników środowiskowych, natomiast za patologiczną skłonność do hazardu odpowiadały w 66% zmienne genetyczne, a w 34% środowiskowe. Stwierdzono też istotną korelację pomiędzy zmiennymi genetycznymi warunkującymi podatność na obie nieprawidłowości: aż 34% analizowanych czynników genetycznych było odpowiedzialnych jednocześnie za skłonność do depresji i „pathological gambling”. Te interesujące rezultaty mogą zapoczątkować dalsze badania neurobiologiczne (m.in. poszukiwania konkretnych genów odpowiedzialnych za skłonność do obu zaburzeń), jak również badania mające na celu stwierdzenie czy podobna zależność zachodzi również u kobiet.

Prace dotyczące powikłań powstałych w wyniku stosowania leków przeciwdepresyjnych z grupy SSRI koncentrują się zazwyczaj na zespole serotoninowym. W ostatnim okresie pojawiły się również dane wskazujące na możliwość nasilania myśli samobójczych lub impulsywnego zachowania u osób w młodym wieku otrzymujących SSRI. Tymczasem już 6 lat temu opublikowano w British Medical Journal (1999, 319, 1106) badanie porównawcze wskazujące na istotny wzrost ryzyka wystąpienia krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego po stosowaniu leków z tej grupy. W styczniowym podsumowaniu miesiąca z roku 2003 dokonanego na tych łamach omawiałem pracę badaczy duńskich (Dalton i wsp., Arch. Int. Med. 2003, 168, 59) obejmującą grupę ponad 26 tys. osób leczonych SSRI, z której wynikało, że stosowanie tych leków czterokrotnie zwiększa ryzyko takiego krwawienia, a łączne podawanie SSRI i niesteroidowych leków przeciwzapalnych powoduje aż 12-krotny wzrost takiego ryzyka. W artykule redakcyjnym jednego z wrześniowych numerów British Medical Journal (2005, 331, 529) Paton i Ferrier podsumowują mechanizmy, dotychczasowe wyniki badań epidemiologicznych i możliwości zapobiegania temu powikłaniu. Serotonina jest uwalniana z trombocytów w odpowiedzi na uszkodzenie śródbłonka naczyń powodując ich skurcz i pobudzając płytki do agregacji. Leki z grupy SSRI blokując działanie białka transportującego serotoninę do płytek hamują proces krzepnięcia, a tym samym zwiększają ryzyko krwawienia. Ocenia się, że ryzyko krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego związane ze stosowaniem SSRI wynosi 1 na 300 pacjento-lat i wzrasta do 1/80 pacjento-lat u osób jednocześnie przyjmujących niesteroidowe leki przeciwzapalne. Natomiast ryzyko krwawienia u osób stosujących same niesteroidowe leki przeciwzapalne wynosi 1/200 pacjento-lat. Autorzy uważają, że u osób leczonych SSRI, a jednocześnie przyjmujących niesteroidowe środki przeciwzapalne istnieją wskazania do stosowania środków osłaniających błonę śluzową przewodu pokarmowego, takich jak środki blokujące receptory H2, inhibitory pompy protonowej lub mizoprostol.

W jednym z ostatnich numerów Journal of American College of Cardiology (2005, 46, 656) Sherman i wsp. badali związek między zaburzeniami czynności śródbłonka a objawami depresji u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca. Jak wiadomo, obecność depresji w tej chorobie jest związana z 2-4 krotnym zwiększeniem umieralności. U 143 chorych dokonano oceny depresji za pomocą inwentarza depresji Becka (Beck Depression Inventory – BDI) oraz pomiaru funkcji środbłonka poprzez oznaczenie rozkurczu tętnicy ramiennej (flow-mediated dilation – FMD) za pomocą badania ultrasonograficznego. Chorzy z nasileniem depresji ≥10 punktów w skali BDI mieli istotnie niższy wskaźnik FMD oceniający czynność rozkurczową śródbłonka, w porównaniu z osobami, które uzyskały wynik

Badania tego zagadnienia wykonano również we współpracy Kliniki Psychiatrii Dorosłych oraz Kliniki Intensywnej Terapii Kardiologicznej Akademii Medycznej w Poznaniu. Badaniem objęto 31 pacjentów z depresją w przebiegu choroby afektywnej jedno- i dwubiegunowej bez zaburzeń kardiologicznych oraz 18 osób zdrowych, dobranych pod względem płci i wieku. U chorych badania wykonano w okresie nasilonych objawów depresji oraz w okresie remisji po leczeniu farmakologicznym. Ocenę czynności śródbłonka dokonano nowoczesną metodą „pulse-wave analysis”. Uzyskane wyniki wskazują, że u chorych z depresją w przebiegu choroby afektywnej jedno- jak i dwubiegunowej zaburzenia śróbłonka występują zarówno w okresie ostrego epizodu choroby, jak i podczas remisji, a poprawa kliniczna uzyskana w trakcie leczenia farmakologicznego nie wywiera tutaj istotnego wpływu. Tak więc zaburzenie funkcji środbłonka w depresji u chorych z zaburzeniami afektywnymi mogłoby stanowić swoisty marker biologiczny choroby i stanowić jedno z ogniw patogenetycznych łączących depresję i chorobę niedokrwienną serca. Praca oczekuje obecnie na publikację w jednym z prestiżowych pism psychiatrycznych.

prof. dr hab. Janusz Rybakowski