Psychiatria, sierpień 2005

W sierpniowym numerze pisma Biological Psychiatry (2005, 58, 175) ukazał się obszerny artykuł przeglądowy na temat zaburzeń nastroju w chorobach somatycznych. Artykuł stanowi pokłosie konferencji zorganizowanej przez amerykańską organizację Depression and Bipolar Support Alliance, w której 50 ekspertom z dziedziny psychiatrii powierzono ocenę danych z aktualnego piśmiennictwa oraz sformułowanie zaleceń dotyczących problemu zaburzeń afektywnych, głównie depresji, w poszczególnych chorobach somatycznych.

W powyższym omówieniu choroby układu krążenia zajmują pozycję pierwszą ze względu na ich wiodące znaczenie jako głównej przyczyny niepełnosprawności chorobowej. Jednym z najbardziej istotnych wyników badań w tym zakresie było wykazanie, że występowanie depresji zwiększa ryzyko niekorzystnego przebiegu klinicznego u chorych po zawale mięśnia sercowego. Jeszcze 5 lat po przebytym zawale obecność depresji ponad 3,5-krotnie zwiększa ryzyko śmierci sercowej. Pewną nowością jest zwrócenie uwagi na związek chorób układu krążenia z zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym. Autorzy przytaczają opublikowane przed niemal 20 laty badanie Weeke i wsp. (J. Affect. Disord. 1987, 13, 287), z którego wynika, że u mężczyzn z chorobą afektywną dwubiegunową przyjętych do szpitala z powodu zaburzeń układu krążenia ryzyko śmierci sercowej jest niemal dwukrotnie wyższe w porównaniu z populacją ogólną.

Do mechanizmów patofizjologicznych wspólnych dla depresji i chorób układu krążenia nawiązuje ostatnia praca Carneya i wsp. (Arch. Int. Med. 2005, 165, 1486). Badacze ci przedstawili wyniki analizy zależności pomiędzy zmiennością rytmu serca (HRV), depresją oraz umieralnością po zawale serca. Analizę wykonano w ramach projektu ENRICHD, wielokrotnie omawianego na tych łamach. 24-godzinne zapisy aparatem Holtera wykonano u chorych w ciągu miesiąca od przebytego zawału serca, w tym u 311 chorych, u których w tym okresie wystąpiła depresja i u 367 bez depresji. Ryzyko zgonu w trakcie 30 miesięcznej obserwacji było 2,8-krotnie wyższe w pierwszej grupie. Okazało się, że niekorzystny wpływ depresji wiązał się głównie z częstszym występowaniem obniżonego HRV w tej grupie pacjentów. Autorzy przypuszczają, że metody postępowania powodujące złagodzenie depresji, przy jednoczesnym korzystnym działaniu na HRV mogłyby poprawić rokowanie w tej grupie chorych.

W komentarzu redakcyjnym w jednym z ostatnich numerów pisma Archives of Internal Medicine (2005, 165, 1214), Grisson i Phillips opowiadają się za intensyfikacją badań przesiewowych w kierunku depresji w chorobach układu krążenia. Wśród przyczyn niedostatecznego wykonywania takich badań wymienia się nieznajomość objawów depresyjnych wśród lekarzy specjalności internistycznych, brak przekonania o tym, że leczenie depresji poprawia rokowanie w chorobach somatycznych oraz niedoskonałość narzędzi diagnostycznych. Największe ograniczenie obecnych narzędzi diagnostycznych depresji polega na tym, że nie są one dostosowane lub nie są określone ich normy dla pacjentów z chorobami somatycznymi. U pacjentów z chorobami układu krążenia objawy somatyczne mogą być bowiem łatwo mylone z objawami depresji. W ramach projektów realizowanych przez Narodowe Instytuty Zdrowia Psychicznego powstają obecnie nowe wspomagane komputerowo narzędzia diagnostyczne depresji w chorobach somatycznych, a jedno z takich narzędzi jest specyficznie przeznaczone dla pacjentów z chorobami układu krążenia. Jest nadzieja, że ich szerokie zastosowanie znajdzie odzwierciedlenie w poprawie jakości opieki nad chorymi.

Związek między depresją, a zaburzeniami krążenia mózgowego jest przedmiotem dużej liczby badań w ostatnich latach. Wystąpienie depresji u chorych po udarze mózgu jest związane z ponad 3-krotnym zwiększeniem umieralności. Wykazano również, że obecność depresji zwiększa 2,6-krotnie ryzyko wystąpienia w przyszłości udaru mózgu. Istnieją też liczne dane o skuteczności leczenia przeciwdepresyjnego w takich stanach.

Występowanie depresji pogarsza zarówno funkcjonowanie jak i rokowanie w chorobie Alzheimera oraz chorobie Parkinsona. Dzieje się tak poprzez upośledzenie jakości życia, osłabienie radzenia sobie w czynnościach życia codziennego, pogorszenie funkcji poznawczych i zwiększenie konieczności instytucjonalizacji. Depresja może dwukrotnie zwiększać ryzyko wystąpienia w przyszłości choroby Alzheimera. Chociaż leki przeciwdepresyjne stosowane są coraz częściej zarówno w chorobie Alzheimera, jak i chorobie Parkinsona, autorzy artykułu zwracają uwagę na brak kontrolowanych badań w tym zakresie.

Obecność depresji stanowi niezależny czynnik ryzyka wystąpienia cukrzycy typu 2. U chorych na cukrzycę częstość występowania depresji jest istotnie wyższa niż w populacji ogólnej. Wyniki badań epidemiologicznych dotyczących rozpowszechnienia współchorobowości tych dwóch zaburzeń wykazują jednak znaczne różnice. Nie ma danych dotyczących rozpowszechnienia cukrzycy w chorobie afektywnej dwubiegunowej oraz u chorych na dystymię.

Depresja w chorobie nowotworowej występuje częściej niż u osób populacji ogólnej i wiąże się ze znaczniejszym upośledzeniem jakości życia i gorszym rokowaniem długoterminowym. Istnieją również dane wskazujące, że obecność depresji może zwiększać ryzyko wystąpienia choroby nowotworowej w przyszłości. W ostatnich latach ukazuje się coraz więcej prac dotyczących stosowania leków przeciwdepresyjnych w chorobie nowotworowej w celu zarówno leczenia istniejącej depresji, jak i zapobiegania jej wystąpieniu.

Zaburzenia afektywne zarówno jednobiegunowe (depresja), jak i dwubiegunowe występują niemal u 1/3 chorych zakażonych wirusem HIV. Depresja występuje częściej u kobiet niż u mężczyzn. Patogeneza tych zaburzeń jest złożona i obejmuje zarówno czynniki biologiczne związane z zakażeniem wirusem HIV, jak również istotny komponent czynników stresowych. Autorzy zwracają uwagę na specyfikę stanów maniakalnych u chorych zakażonych wirusem HIV, które charakteryzują się zaburzeniami funkcji poznawczych i znaczną drażliwością. Stosowanie leków przeciwdepresyjnych, neuroleptycznych i normotymicznych napotyka na znaczne ograniczenia ze względu na gorszą ich tolerancję somatyczną i interakcje z lekami stosowanymi w terapii podstawowego schorzenia. Ogólnie jednak, leki przeciwdepresyjne i neuroleptyczne nowej generacji znajdują tu coraz większe zastosowanie w porównaniu z lekami tradycyjnymi.

W przewlekłych zespołach bólowych częstość występowania depresji wynosi 30-54%. Autorzy omówienia zwracają uwagę na rolę przekaźnictwa serotonergicznego i noradrenergicznego w patogenezie obu stanów oraz dowody na działanie terapeutyczne zarówno przeciwdepresyjne, jak i przeciwbólowe leków przeciwdepresyjnych o tzw. podwójnym mechanizmie działania. Zależność między bólem a depresją u osób w wieku podeszłym przebywających europejskiego domach opieki stanowiła temat europejskiego badania wieloośrodkowego AdHOC (Onder i wsp., J. Clin. Psychiatry 2005, 66, 982). Badanie wykonano u 3976 osób o średniej wieku 82 lata. Oceniano występowanie objawów depresji oraz częstość i natężenie bólu w ciągu ostatnich 7 dni. Depresję rozpoznano istotnie częściej u osób zgłaszających dolegliwości bólowe, w porównaniu z osobami bez takich dolegliwości (odpowiednio 19,3% i 11,3%). Zależność pomiędzy występowaniem depresji, a dolegliwościami bólowymi była bardziej wyraźna u kobiet.

Zalecenia sformułowane na zakończenie artykułu z Biological Psychiatry dotyczą badań naukowych, postępowania klinicznego oraz polityki zdrowotnej. W części pierwszej autorzy zwracają uwagę na konieczność włączenia oceny depresji we wszystkich większych badaniach epidemiologicznych planowanych w przyszłości, utworzenia standaryzowanej bazy danych, przeprowadzenia prawidłowo skonstruowanych badań prospektywnych oraz objęcie nimi populacji dotychczas zaniedbywanych, jak również zwrócenie większej uwagi na zagadnienie choroby afektywnej dwubiegunowej. W części klinicznej podkreśla się konieczność rutynowych badań przesiewowych w kierunku depresji u wszystkich chorych somatycznych oraz rozważenie włączenia leczenia przeciwdepresyjnego u znacznie większego odsetka pacjentów somatycznych niż to czyniono dotychczas. W części dotyczącej polityki zdrowotnej zaleca się prowadzenie programów edukacyjnych dotyczących tych zagadnień, polepszenie dostępności leczenia, jak również systematyczne usuwanie stygmatyzacji związanej z depresją i chorobą afektywną dwubiegunową.

A jak zmienia się wiedza społeczeństwa na temat depresji pod wpływem programów edukacyjnych? Celem pracy prezentowanej przez Goldneya i wsp. w jednym z sierpniowych numerów Medical Journal of Australia (2005, 183, 134) była ocena zmian w postrzeganiu depresji jako problemu zdrowotnego oraz postępowania w przypadku stwierdzenia tej choroby. Oceny dokonano na podstawie bezpośrednich wywiadów przeprowadzonych w latach 1998 i 2004 na reprezentatywnej próbce populacji z południowej Australii. W minionych latach zrealizowano w Australii kilka państwowych programów edukacyjnych w zakresie zdrowia psychicznego, z których najważniejszy dotyczył depresji (Beyond blue: national depressive initiative); o programie tym mówiono również na łamach niniejszych omówień. Okazało się, że między 1998 a 2004 rokiem znamiennie wzrósł odsetek osób, dla których depresja nie była terminem nieznanym i osób przyznających się do występowania depresji u nich samych lub ich bliskich. Istotnie zwiększyła się również liczba osób, które twierdziły, że profesjonalna opieka może mieć korzystny wpływ na przebieg choroby. Natomiast nieznacznie tylko wzrosła liczba respondentów wskazujących na psychiatrę i psychologa jako na specjalistów z wyboru w leczeniu depresji. Tak więc, uzyskane wyniki mogą wskazywać na skuteczność programów edukacyjnych w sensie powodowania zwiększenia świadomości w australijskim społeczeństwie na temat depresji. Autorzy pracy uważają jednak za konieczne silniejsze niż dotychczas uwydatnienie roli psychiatry i psychologa w procesie leczenia choroby.

prof. dr hab. Janusz Rybakowski