Diabetologia – wrzesień 2005

We wrześniu na szczególną uwagę zasługują następujące doniesienia:
1. Roglic G., Unwin N., Bennett P.H., Mathers C., Tuomilehto J., Nag S., Connolly V., King H.: „The burden of mortality attributable to diabetes”, Diabetes Care, 2005, 28, 9, 2130 – 2135.
2. Mc Donald C., Majumdar S.R., Mahon J.L., Johnson J.A.: „The effectiveness of -blockers after myocardial infraction in patients with type 2 diabetes”, Diabetes Care, 28, 9, 2113 – 2117.
3. Nichols G.A., Brown J.B.: „Higher medical care costs accompany ipaired fasting glucose”, Diabetes Care, 2005, 28, 9, 2223 – 2229.
4. Gerich J., Raskin P., Jean – Louis L., Purkayastha D., Baron M.A.: „Two – year efficacy and safety of initial combination therapy with nateglinide or glyburide plus metformin”, Diabetes Care, 2005, 28, 9, 2093 – 2099.
5. Avignon A., Sultan A., Piot C., Elaerts S., Cristol J.P., Dupuy A.M.: „Osteoprotegerin is associated with silent coronary artery disease in high – risk but asymptomatic type 2 diabetic patients”, Diabetes Care, 2005, 28, 9, 2176 – 2180.
6. Gillespie E.L., White C.M., Kardas M., Lindberg M., Coleman C.I.: „The impact of ACE inhibitors or angiotensin II type 1 receptor blockers on the development of new – onset type 2 diabetes”, Diabetes Care, 2005, 28, 9, 2261 – 2266.
7. Rossing K., Schjoedt K.J., Smidt U.M., Boomsma F., Parving H.H.: „Beneficial effects of adding spironolactone to recommended antihypertensive treatment in diabetic nephropathy”, Diabetes Care, 2005, 28, 9, 2106 – 2112.
8. Crook E.D., Penumalee S., Gavini B., Filippova k.: „Hepatitis C is a predictor of poorer renal survival in diabetic patients”, Diabetes Care, 2005, 28, 9, 2187 – 2191.
9. Fruhbeck G.: „Does NEAT difference in energy expenditure lead to obesity?”, LANCET, 2005m 20, 366, 615 – 616.

Ad.1. Cukrzyca prowadzi do rozwoju wielu późnych powikłań. Cukrzyca jest również przyczyną przedwczesnej śmiertelności i podwyższonej chorobowości wśród chorych na to schorzenie. Ponad 10% budżetu na opiekę zdrowotną jest przeznaczone na leczenie chorych na cukrzycę. Z drugiej strony, ilość podawanych w oficjalnych statystykach zgonów z powodu cukrzycy jest zaniżona. Chorzy umierają bowiem (jak to widnieje na kartach statystycznych) z powodu schorzeń sercowo – naczyniowych i z powodu schorzeń nerkowych, podczas gdy ich podstawową przyczyną jest często cukrzyca.

Opierając się na światowym raporcie o zgonach stwierdzono, że na cukrzycę w 2002 roku zmarło 987000 chorych, co stanowi 1,7% zgonów. Autorzy pracy nie dali wiary tym wynikom uznając je za zaniżone.

Autorzy Roglic G., Unwin N., Bennett P.H., Mathers C., Tuomilehto J., Nag S., Connolly V., King H w pracy pt.: „The burden of mortality attributable to diabetes” opublikowanej w Diabetes Care, 2005, 28, 9, 2130 – 2135 za cel postawili sobie ocenę ilość zgonów wśród chorych na cukrzycę w roku 2000. W oparciu o rozbudowany model statystyczny (DisMod II), uwzględniający m.in. zależności między takimi danymi epidemiologicznymi jak zapadalność, chorobowość i względny współczynnik ryzyka zgonu dla cukrzycy, wyliczono wskaźniki liczbowe zgonów zależnych od cukrzycy na świecie, dla poszczególnych regionów geograficznych i grup wiekowych. W 2000 roku spośród 7,5 miliona zgonów osób chorych na cukrzycę, z przyczyn niezwiązanych z cukrzycą zmarło 4,6 miliona. Roczną liczbę zgonów w świecie, którą można przypisać cukrzycy oceniono na 2,9 miliona (1,4 miliona kobiet i 1,5 miliona mężczyzn). Stanowi to 5,2% wszystkich zgonów. U osób z cukrzycą poniżej 35 roku życia cukrzyca odpowiadała za 75% zgonów, w wieku 35 – 64 lat za 59% zgonów i powyżej 64 roku życia za 29% zgonów. Z perspektywy całej populacji udział cukrzycy w liczbie zgonów jest największy w grupie wiekowej 35 – 64 lata i wynosi dla mężczyzn 6,4% i dla kobiet 9,2% (choć liczby te wynoszą odpowiednio 15,7% i 18,7% dla Ameryki Północnej oraz 9,5% i 11,3% dla Europy). Udział zgonów z powodu cukrzycy jest najwyższy w najbiedniejszych krajach Afryki, Kambodży, Laosie, Myanmar i Wietnamie (2,4%), a najwyższy w Ameryce Północnej (8,5% dla obu Ameryk) i Środkowym Wschodzie (9% dla Półwyspu Arabskiego). Uzyskane dane czynią cukrzycę piątą co do częstości przyczyną zgonów, po chorobach układu krążenia, nowotworach, urazach i infekcjach.

Przedstawione wyniki badań są pierwszym tego rodzaju opracowaniem. Autorzy, nie bacząc na trudności, opracowali dość precyzyjny program pozwalający na ocenę ilość zgonów z powodu cukrzycy.
Autorzy dochodzą do wniosku, że ilość zgonów będących następstwem powikłań cukrzycy jest istotnie wyższa niż sądzono do tej pory. Autorzy sądzą, że będzie ona jeszcze wyższa, gdy weźmiemy pod uwagę zgony osób z zaburzona tolerancją węglowodanową.

Wszystkie przedstawione wyniki dają nam sygnał, iż należy zrobić wszystko, aby tą niezwykle niekorzystną zależność zmienić. Należy podkreślić, iż od nas również w dużej mierze to zależy.

Ad.2. Powikłania sercowo – naczyniowe są główną przyczyną zwiększonej chorobowości i śmiertelności wśród chorych na cukrzycę typu 2. Intensywne leczenie czynników ryzyka chorób układu sercowo – naczyniowego, takich jak nadciśnienie tętnicze, zaburzenia lipidowe, jak również leczenie przeciwpłytkowe, czy też stosowanie blokerów enzymu konwertującego znamiennie zmniejsza ryzyko rozwoju zawału serca, jak i innych powikłań ze strony układu sercowo – naczyniowego.
W badaniach randomizowanych wykazano, ze beta- blokery zastosowane w terapii u chorych po przebytym zawale serca do 20% zmniejszają ryzyko ponownego zawału lub też chorobowości. Analizując podgrupę chorych włączonych do badania a cierpiących z powodu cukrzycy stwierdzono zmniejszoną śmiertelność o 35 – 70%.

Również w innych badaniach wykazano, że stosowanie beta – blokerów zmniejsza ryzyko śmiertelności i ryzyko wystąpienia ponownego zawału mięśnia sercowego u chorych z cukrzycą. W badaniu Cooperative Cardiovascular Project ryzyko wykazano zmniejszenie śmiertelności o 36%.
Autorzy Mc Donald C., Majumdar S.R., Mahon J.L., Johnson J.A. w parcy pt.: „The effectiveness of beta-blockers after myocardial infraction in patients with type 2 diabetes” opublikowanej w Diabetes Care, 28, 9, 2113 – 2117 postanowili znaleźć odpowiedź na pytanie, czy beta – blokery są efektywne i bezpieczne w leczeniu chorych ze świeżo rozpoznaną cukrzycą po przebytym zawale serca otrzymujących leczenie składające się z wielu leków, w tym z aspiryny, leków obniżających stężenie lipidów i ACE – blokerów.
Autorzy prześledzili przez średnio 3 lata losy 625 pacjentów (średnia wieku 69 lat) z cukrzycą typu 2, których hospitalizowano z powodu świeżo rozpoznanego zawału mięśnia sercowego. 298 z tych pacjentów otrzymało w ciągu 30 dni po wypisaniu ze szpitala beta – blokery. Wprawdzie śmiertelność w grupie leczonej beta – blokerami wynosiła 18,5%, a w grupie kontrolnej 38,5% (p<0,001), jednak po uwzględnieniu wieku, płci, wskaźnika chorób przewlekłych, uprzednio rozpoznanej choroby wieńcowej, rewaskularyzacji, innych leków (w tym ACE – inhibitorów, hipolipemicznych, hipoglikemizujących), okazało się, że terapia beta – blokerem nie miała wpływu na różnice w śmiertelności (HR=0,98 95% CI 0,63 – 1,25). Osoby otrzymujące i nie otrzymujące beta – blokerów nie różniły się również pod względem częstości występowania powtórnych zawałów mięśnia sercowego (21,8% vs 21,7%). Wyniki analizy potwierdziły, że leki przeciwpłytkowe, hipolipemiczne oraz zabiegi rewaskularyzacji zmniejszają liczbę zgonów po zawale serca u chorych z cukrzycą typu 2. Wyniki podważają natomiast ukształtowaną opinię o skuteczności beta – blokerów u osób z cukrzycą typu 2 i z zawałem serca, w rutynowej praktyce lekarskiej. Zdaniem autorów, wobec coraz powszechniejszej w kardiologii polifarmakoterapii, rezultaty pracy mogą stanowić przesłankę do wyboru leków o potwierdzonej skuteczności. To bardzo ciekawe badanie. Autorzy mają w ten sposób swój wkład w zalecenia wskazujące na ograniczoną rolę beta -blokerów w zapobieganiu przedwczesnej śmierci oraz ponownego zawału serca u chorych na cukrzycę typu 2. Myślę, że doniesienie to nakazuje rozsądek przy rozpatrywaniu stosowania kolejnych leków u chorych na cukrzycę. Z drugiej strony, pojedyncze badanie nie rozstrzyga kwestii stosowania beta – blokerów po zawale serca u chorych na cukrzycę. Wszelkie wątpliwości mogą rozstrzygnąć jedynie nowe doniesienia w tym względzie. Ad.3. Badanie Diabetes Prevention Program (DPP) oraz badanie Finnish Diabetes Prevention Study (FDPS), jak również badanie STOP – NIDDM wykazały, że możliwe jest zapobieganie lub spowalnianie progresji do cukrzycy typu 2 u chorych z nieprawidłową tolerancją glukozy. Wszyscy mamy nadzieję, ze zapobieganie rozwojowi cukrzycy zmniejszy koszty leczenia, do których zaliczyć należy również koszty leczenia chorego przez 8 lat przed rozwojem cukrzycy (taki jest średni czas wykrycia choroby po jej rozwoju). Wczesne rozpoznanie hiperglikemii może także zapobiec rozwojowi lub spowolnić rozwój chorób układu sercowo – naczyniowego. Celem obecnie przeprowadzonych badań było ustalenie, czy koszt określenia podwyższonego stężenia glukozy na czczo na poziomie > 100 mg/dl różni się od kosztu ponoszonego na pacjenta z glikemią na czczo > 110 mg/dl.
Na podstawie 50 – 60 miesięcznej obserwacji wyliczono roczne koszty opieki medycznej 28335 pacjentów, dobranych pod względem wieku i podzielonych, w zależności od poziomu glikemii, odpowiednio: < 100 mg% (grupa kontrolna), 100 – 109 mg% i 110 – 125 mg%. W analizie statystycznej uwzględniającej wiek i płeć roczne koszty opieki ambulatoryjnej, szpitalnej oraz farmakoterapii rosły wraz ze wzrostem poziomu glukozy, wynosząc dla poszczególnych przedziałów glikemii odpowiednio: 4357$, 4617$ i 4,966$ (p< 0,001). Znaczna część kosztów spowodowana była współwystępowaniem chorób układu sercowo – naczyniowego. Autorzy zidentyfikowali również grupę chorych z wyjściowo prawidłowym poziomem glikemii, u których w trakcie obserwacji rozwinęły się zaburzenia gospodarki węglowodanowej (nieprawidłowo glikemia na czczo lub cukrzyca). Koszt opieki nad nimi był istotnie wyższy od kosztu opieki nad osobami z prawidłowymi poziomami glukozy (koszty medyczne u osób z normoglikemią, u których w trakcie obserwacji rozwinęły się zaburzenia metabolizmu glukozy wzrosły do 6568$). Zdaniem autorów pracy wprowadzony w 2003 roku niższy próg diagnostyczny dla hiperglikemii na czczo pozwala na identyfikację osób charakteryzujących się wyższą współchorobowością i wyższymi kosztami opieki od osób z prawidłową glikemią na czczo. Ciekawa praca, z której wypływają ciekawe wnioski. Ad.4. Cukrzyca typu 2 jest często występującą, heterogenną i postępującą chorobą charakteryzującą się występowaniem hiperglikemii w następstwie upośledzonej czynności komórek beta i insulinooporności. Pogarszanie się czynności komórek beta prowadzi do konieczności stosowania wielu leków niezbędnych dla uzyskania wyrównania. Późne powikłania występują przynajmniej u 20% badanych w momencie rozpoznania cukrzycy. Nie ma progu wartości HbA1c poniżej, którego nie dochodzi już do rozwoju powikłań. Wczesne stosowanie agresywnej terapii przeciwcukrzycowej ma zapobiegać rozwojowi powikłań. Kanadyjskie Towarzystwo Cukrzycowe rekomenduje stosowanie terapii złożonej jako terapii pierwszorzutowej. Z drugiej strony Amerykańskie Towarzystwo Diabetologiczne uważa, że obniżenie HbA1c do < 6,0 % jest czynnikiem ryzyka wystąpienia hipoglikemii. Stosowanie terapii złożonej z pochodnymi sulfonylomocznika i metforminy jest możliwe w pierwszorzutowej terapii. Wykazano, że powoduje to obniżenie HbA1c o 1,5% już w ciągu 16 – 52 tygodni. Towarzyszy temu wzrost ryzyka wystąpienia hipoglikemii oraz inne objawy uboczne (np. ze strony przewodu pokarmowego). Nateglinid jest glinidem. Powoduje szybkie uwalnianie insuliny. Autorzy Gerich J., Raskin P., Jean – Louis L., Purkayastha D., Baron M.A. w pracy pt.: „Two – year efficacy and safety of initial combination therapy with nateglinide or glyburide plus metformin” opublikowanej w Diabetes Care, 2005, 28, 9, 2093 – 2099 za cel postawili sobie porównanie efektywności i bezpieczeństwa długoterminowej terapii hipoglikemicznej nateglinidem z metforminą z terapią z glibenklamidem z metforminą. Autorzy przeprowadzili randomizowane, wieloośrodkowe, podwójnie ślepe, trwające dwa lata, obejmujące 428 chorych na cukrzycę typu 2 badanie. Chorzy otrzymywali wyjściowo 150 mg nateglinidu przed posiłkiem lub 1,25 mg glibenklamidu (podawanego przed śniadaniem) oraz metforminę w dawce 500 mg wieczorem. Następnie w zależności od wyrównania dawki leków korygowano. Przez 88 tygodni monitorowano HbA1c, FPG, PPG. W grupie nateglinid/metfromina HbA1c obniżyło się z 8,4% do 6,9%, zaś w grupie glibenklanid/metformina HbA1c uległo obniżeniu z 8,3% do 6,8%. FPG obniżyło się jednakowo w obu grupach, zaś PPG znacznie bardziej u leczonych nateglinidem. Hipoglikemię obserwowano u 8,2% leczonych nateglinid/metfromina i u 17,7% leczonych glibenklamid/metfromina. Autorzy podsumowują badanie wnioskiem, iż stosowanie nateglinidem z metformina jest tak samo efektywne jak glibenklamidem z metformina, natomiast bezpieczeństwo przy stosowaniu nateglinidu jest większe. Bardzo ciekawa praca. Autorzy porównują pochodne sulfonylomocznika z glinidami dochodząc do wniosku, że terapia nateglinidem jest bezpieczniejsza niż terapia z zastosowaniem glibenklamidu. Istotne jest, iż autorzy podkreślają, że wniosek dotyczy konkretnie glibenklamidu, a nie wszystkich pochodnych sulfonylomocznika. Możemy jedynie ubolewać nad tym, iż autorzy nie wykonali badania stosując w grupie leczonych pochodnymi sulfonylomocznika leki nowe, szczególnie leki o ugruntowanej pozycji, np. Diaprel MR. W badaniu GUIDE, komentowanym już przeze mnie, wykazano, ze lek ten indukuje mniej hipoglikemii niż inne pochodne sulfonylomocznika (szczególnie mniej niż glimepiryd). Porównanie tych leków z nateglinidem byłoby bardzo ciekawe. Ad.5. Cukrzyca wiąże się z trzykrotnym wzrostem ryzyka rozwoju choroby niedokrwiennej serca. Bezobjawowa choroba niedokrwienna serca jest pierwszym schorzeniem występującym u chorych na cukrzycę. Choroba ta prowadzi do pojawiania się incydentów wieńcowych oraz do przedwczesnej śmierci. Wczesna identyfikacja chorych na cukrzycę z niemą chorobą wieńcową może prowadzić do zmniejszenia ryzyka chorobowości i śmiertelności z powodu powikłań sercowo – naczyniowych. Prowadzenie badania przesiewowego wszystkich chorych jest jednak niemożliwe. Ważne w tej sytuacji jest znalezienie wiarygodnego predyktora choroby niedokrwiennej. Predyktor ten pozwoliłby na identyfikację chorych, którzy mogli by ponieść dużą korzyść z przeprowadzonej wcześniej i dobrze diagnostyki. Osteoprotegeryna jest kluczowym czynnikiem biorącym udział w biomodelingu kości. Osteoprotegeryna należy do rodziny receptorów czynników martwicy guza. W badaniach zarówno w populacji ogólnej, jak i u chorych na cukrzycę wykazano związek pomiędzy stężeniem osteoprotegeryny a powikłaniami sercowo- naczyniowymi. Wykazano również związek pomiędzy osteoprotegeryną a ciężkością choroby niedokrwiennej. Wydaje się, że steoprotegeryna odgrywa znaczącą rolę w rozwoju miażdżycy i może być stosowana jako marker zmian miażdżycowych. Autorzy Avignon A., Sultan A., Piot C., Elaerts S., Cristol J.P., Dupuy A.M. w pracy pt.: „Osteoprotegerin is associated with silent coronary artery disease in high – risk but asymptomatic type 2 diabetic patients” opublikowanej w Diabetes Care, 2005, 28, 9, 2176 – 2180 usiłowali znaleźć odpowiedź na pytanie, czy istnieje związek pomiędzy nasileniem zmian w naczyniach wieńcowych, a stężeniem osteoprotegeryny u chorych z bezobjawową chorobą niedokrwienną chorych na cukrzycę typu 2. Autorzy przebadali 162 bezobjawowych chorych na cukrzycę typu 2. U badanych przeprowadzono test oceniający obecność zmian miażdżycowych w naczyniach wieńcowych (stress myocardial perfusion imaging). U 50 osób wynik testu był dodatni. U pozostałych 112, u których wynik testu był ujemny wyróżniono 20, u których określono stężenie CRP, adiponektyny, osteoprotegeryny, lipoproteiny (a) i albumin. U 70% chorych z bezobjawową chorobą niedokrwienną stężenie osteprotegeryny było wyższe niż średnia. Stężenie cholesterolu LDL było wyższe, a HDL niższe niż u chorych z bezobjawową chorobą niedokrwienną. Badanie to jest pierwszym tego typu badaniem, w którym wykazano związek pomiędzy bezobjawową chorobą niedokrwienną serca u chorych na cukrzycę typu 2, a stężeniem osteprotegeryny. Uważam, że praca jest bardzo ciekawa. Nie wykluczone, i już niebawem będziemy mogli przy pomocy określenia stężenia osteoprotegeryny „wytypować” podejrzanych chorych na cukrzycę typu 2 z niemą chorobą niedokrwienną. Ad.6. Cukrzyca typu 2 prowadzi do pogorszenia jakości życia, jak również do skrócenia czasu przeżycia. Celem postępowania jest zapobieganie rozwojowi cukrzycy typu 2. Redukcja masy ciała zmniejsza insulinooporność i zmniejsza ryzyko progresji z nietolerancji glukozy do cukrzycy o 37 – 58%. Metformina i tiazolidienodiony również zmniejszają ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2 de novo u chorych z zaburzoną tolerancją i u chorych z cukrzycą ciężarnych w wywiadzie o 31 – 55%. ACE inhibitory oraz blokery receptora AT – 1 są stosowane w celu zmniejszenia tempa progresji nefropatii cukrzycowej. Z drugiej strony leki z tych dwóch grup zmniejszają insulinooporność i poprzez to ich stosowanie jest korzystne u chorych na cukrzycę typu 2. ACE blokery zmniejszają insulinooporność o 12,1%, podczas gdy blokery receptora AT – 1 o 17,9%. Wykazano także, że angiotensyna II zwiększa wątrobową produkcję glukozy i zmniejsza insulinowrażliwość. Autorzy Gillespie E.L., White C.M., Kardas M., Lindberg M., Coleman C.I. w pracy pt.: „The impact of ACE inhibitors or angiotensin II type 1 receptor blockers on the development of new – onset type 2 diabetes”, opublikowanej w Diabetes Care, 2005, 28, 9, 2261 – 2266 za cel postawili sobie udzielenie odpowiedzi na pytanie, czy ACE blokery lub AT – 1 blokery zmniejszają ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2. Autorzy badaniem objęli 66608 chorych. W metaanalizie wykazali, że ACE blokery i blokery AT – 1 zmniejszają ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2 o 21 – 22%. Również u chorych z niewydolnością krążenia obserwowano redukcję nowych incydentów cukrzycy typu 2 o 21%. Autorzy wykazali ponadto, że ACE blokery i blokery AT – 1 zmniejszają ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2 de novo. Badanie to stanowi podsumowanie dotychczas przeprowadzonych badań. Jego wyniki pozwalają nam przypuszczać, iż stosowanie ACE blokerów i blokerów AT – 1 zmniejszają ryzyko rozwoju cukrzycy de novo. Bardzo ciekawa praca i warta zastanowienia. Ad.7. Aldosteron jest końcowym ogniwem układu reninowo – angiotensynowo – aldosteronowego. Coraz więcej danych pojawia się na temat udziału tego związku w patogenezie schorzeń serca i nerek. Aldosteron bezpośrednio wpływa na progresję schorzeń serca i nerek poprzez indukowanie procesów zapalnych, włóknienia i martwicy w takich narządach jak: serce, mózg i nerki. Wykazano ponad wszelką wątpliwość, że blokada wydzielania aldosteronu poprawia przeżycie chorych z przewlekłą niewydolnością sercową. Angiotensyna II przez długi okres czasu była uważana za główny mediator zmian patofizjologicznych układu RAA. Korzystny wpływ blokerów ACE lub receptora AT1 w patogenezie nefropatii cukrzycowej jest dobrze znany. Blokada ACE i blokada receptorów AT1 zmniejsza stężenie osoczowe aldosteronu. U 20% chorych bez cukrzycy pomimo blokady ACE lub AT1 poziom aldosteronu nie wraca do normy. U 40% chorych na cukrzycę pomimo blokady ACE i AT1 poziom aldosteronu nie wraca do normy. Brak blokady uwalniania aldosteronu pomimo blokady ACE i AT1 u chorych na cukrzycę prowadzi do narastania białkomoczu i szybkiego zmniejszania się GFR. W krótkotrwających, otwartych, nierandomizowanych badaniach klinicznych u chorych z przewlekłymi chorobami nerek, w tym z nefropatią cukrzycową wykazano, że blokada syntezy aldosteronu wywiera korzystny wpływ na zmniejszenie białkomoczu, jeżeli jest stosowana wraz z ACE blokerem. Nie możemy jednak zapominać w tej sytuacji o znacznym zmniejszeniu ciśnienia tętniczego. Autorzy Rossing K., Schjoedt K.J., Smidt U.M., Boomsma F., Parving H.H. w pracy pt.: „Beneficial effects of adding spironolactone to recommended antihypertensive treatment in diabetic nephropathy” opublikowanej w Diabetes Care, 2005, 28, 9, 2106 – 2112 badali bezpieczeństwo oraz krótkotrwały efekt stosowania dodatkowo spironolaktonu do konwencjonalnego leczenia nadciśnienia tętniczego (diuretyk + ACEI lub AT1 bloker) na albuminy i ciśnienie tętnicze u chorych na cukrzycę typu 2 z nefropatią cukrzycową. Do grupy badanej włączono 21 chorych z cukrzycą typu 2 z nefropatią cukrzycową, zrandomizowanych w podwójnie ślepej próbie. Chorych leczono spironolaktonem w dawce 25 mg 1 x dziennie lub placebo przez 8 tygodni obok innych leków przeciwcukrzycowych. U badanych określono albuminurię, 24 – godzinne ciśnienie tętnicze i GFR. Po dodaniu do terapii spironolaktonu doszło do obniżenia albuminurii o 33%, frakcyjnego klirensu albumin o 40%, średniego 24 – godzinnego ciśnienia tętniczego o 6mm Hg. Zmiany w albuminurii nie korelowały ze zmianami w ciśnieniu tętniczym. Spironolakton ma wpływ znamiennie na wielkość GFR. Jeden chory został wyłączony z badania z powodu hiperkalemii. Autorzy pracy wnioskują, ze stosowanie spironolaktonu wywiera dodatkowo korzystny wpływ zarówno kardio – jak i nefroprotekcyjny u chorych na cukrzycę typu 2 z nefropatią cukrzycową. Autorzy pracy przedstawili bardzo ciekawe doniesienia. Udowodnili również, że sporonolakton zwiększa efekt ACEI lub AT1 blokerów. U chorych u których stosowano ACE blokery lub AT1 nie daje pełnego efektu zastosowanie dodatkowo spironoloktonu zwiększa efektywność działania. Ad.8. Wirus wątrobowego zapalenia wątroby typu C jest szeroko rozpowszechniony na świecie. Wykazano, ze infekcje HCV manifestują się dużą patologią w nerkach. HCV wywiera bezpośredni wpływ na nerki indukując rozwój nefropatii błoniastej, krioglobulinemii, glomeluropatii błoniasto-rozplemowej. Obecność HCV pogarsza rokowania w wielu chorobach nerek, w tym w przewlekłych chorobach nerek. HCV występuje częściej u chorych cierpiących z powodu cukrzycy, szczególnie u chorych na cukrzycę typu 2 z nefropatią cukrzycową. Wydaje się, że HCV ma bardzo niekorzystny wpływ na przebieg cukrzycowej choroby nerek. Autorzy Crook E.D., Penumalee S., Gavini B., Filippova k. w pracy pt.: „Hepatitis C is a predictor of poorer renal survival in diabetic patients” opublikowanej w Diabetes Care, 2005, 28, 9, 2187 – 2191 za cel postawili sobie znalezienie odpowiedzi na pytanie, czy obecność wirusa HCV wpływa na przeżycie chorych na cukrzycową chorobę nerek. Do badania włączono 1127 chorych. Dane 312 chorych dokładnie przeanalizowano. Chorzy z HCV byli młodsi, mieli wyższe rozkurczowe ciśnienie tętnicze i mieli niższe BMI. Obecność wirusa HCV miała niekorzystny wpływ na przeżycie tych chorych. W badaniu wykazano, że HCV jest niezależnym czynnikiem ryzyka, obok wyjściowej czynności nerek, białkomoczu, płci, rasy, wieku, czasu trwania cukrzycy, niepomyślego przebiegu (OR=3,49, 95% CI 1,27 – 9,57, p=0,015). Autorzy wnioskują, ze obecność HCV pogarsza rokowanie u chorych na cukrzycę. W pracy zawartych jest wiele bardzo ciekawych uwag. Nierzadko spotykamy się z chorymi z obecnością wirusa HCV, a rokowanie u tych chorych jest gorsze, dlatego należałoby przeprowadzić takie badanie u nas w Polsce. Myślę, że wyniki byłyby bardzo ciekawe. Ad.9. Otyłość obok cukrzycy stanowi największą plagę początku XXI wieku. Otyłość powoduje zwiększenie ryzyka wystąpienia choroby niedokrwiennej serca, udaru mózgowego, nadciśnienia tętniczego, zmian w układzie kostno-stawowym oraz przede wszystkich cukrzycy. Schorzenia te kolei powodują istotne pogorszenie jakości życia chorych, jak i znacznie skracają czas ich przeżycia. Autorka Fruhbeck G. W pracy pt.: „Does NEAT difference in energy expenditure lead to obesity?” opublikowanej w Lancet, 2005 20, 366, 615 – 616 wskazuje na istotną rolę termogenezy nie związanej z aktywnością fizyczną – NEAT (non-exercise activity thermogenezis) w patogenezie otyłości. Pojęcie NEAT zawiera w sobie energię wydatkowaną na podtrzymanie niezależnego od woli napięcia mięśni szkieletowych (m.in. związanego z utrzymaniem określonej postawy ciała) i wydatki energetyczne towarzyszące drobnym zmianom pozycji. W przedstawionej przez autorkę strukturze wydatków energetycznych, u osób prowadzących siedzący tryb życia, na NEAT mogłoby przypadać do 10%, a na podstawową przemianę materii 75% dobowego zużycia energii. Pozostałe wydatki energetyczne organizmu to termogeneza związana z posiłkami i aktywnością fizyczną. W komentarzu przedstawione są szacunkowe dane wskazujące na znaczenie NEAT w prewencji otyłości, zwłaszcza w okresach wzmożonego spożywania kalorii. Indywidualne różnice w zakresie NEAT mogą sprzyjać utrzymaniu prawidłowej masy ciała. Wyliczono, że osoby otyłe mogłyby dziennie wydatkować dodatkowo 350 kcal, gdyby ilość energii zużytej w ramach NEAT była u nich podobna do zużytej u osób szczupłych. W przeliczeniu na kilogram masy ciała dobowe zużycie energii na NEAT jest o 21% niższe u otyłych w porównaniu ze szczupłymi, chociaż w przeliczeniu na beztłuszczową masę ciała jest podobne u otyłych i szczupłych. Potencjalnymi regulatorami zużycia energii w ramach NEAT mogą być: oreksyna A, tyroksyna, leptyna, jednak zdaniem autorki, na razie zbyt mało wiadomo, aby dyskutować o implikacjach odkrycia roli NEAT w zwalczaniu otyłości. Niezależnie od indywidualnych różnic w zakresie termogenezy, podstawowymi czynnikami wpływającymi na rozwój otyłości są wpływy środowiskowe i behawioralne. A zatem niezależnie od uwarunkowań genetycznych i NEAT, głównymi czynnikami uczestniczącymi w rozwoju otyłości są stosowana dieta i zmniejszona aktywność fizyczna. Bardzo ciekawa praca. Gdyby tylko udawało się zwiększać NEAT być może wtedy problem otyłości nie byłby tak dużym problemem jak obecnie.

prof. dr hab. n. med. Władysław Grzeszczak