Kardiologia – sierpień 2005

Aktywność fizyczna jest najważniejsza w prewencji chorób układu sercowo-naczyniowego. Nie ważne ile ważysz, ale czy prowadzisz aktywny tryb życia. W Circulation ukazał się komentarz Jean-Pierre Despres pod literackim tytułem „Our passive lifestyle, our toxic diet, and the atherogenic/diabetogenic metabolic syndrome” (Circulation 2005; 112:453) do pracy oryginalnej LaMonte i wsp., którzy w prospektywnej obserwacji dowiedli zależności pomiędzy wydolnością sercowo-naczyniową a rozwojem zespołu metabolicznego i otyłości (LaMonte MJ i wsp. Circulation 2005; 112:505). Okazuje się, że osoby otyłe, ale sprawne fizycznie, są istotnie mniej zagrożone występowaniem zaburzeń metabolicznych i powikłań sercowo-naczyniowych od osób szczupłych z niską wydolnością fizyczną (dobra wiadomość dla zawodników sumo!). Reasumując, autorzy uważają, że obniżona sprawność fizyczna (a nie waga!) stanowi wskaźnik ryzyka chorób sercowo-naczyniowych i metabolicznych.

Na łamach British Medical Journal opublikowano komentarz autorstwa Richarda Lehmana i wsp., poświęcony definicji i rozpoznawaniu niewydolności serca (heart failure, HF) (Lehman R i wsp. Cardiac impairment or heart failure? BMJ 2005; 331:415). Na wstępie autorzy zwracają uwagę, że obecnie termin HF obejmuje wiele stanów klinicznych zarówno o różnym stopniu zaawansowania jak i zróżnicowanym rokowaniu (przejściowe objawy niewydolności serca, bezobjawową dysfunkcję skurczową oraz zagrażający zgon z powodu obrzęku płuc). Bardzo duże różnice w definicjach powodują, że dane dotyczące niewydolności serca stają się niezwykle trudne w interpretacji, a szacowana liczba przypadków tej choroby, zależna od przyjętej wyjściowo definicji, jest zróżnicowana. Kolejnym problemem związanym z rozpoznawaniem i leczeniem niewydolności serca jest fakt, iż duże badania interwencyjne prowadzone były na ściśle wyselekcjonowanej grupie chorych – mężczyznach w wieku około 60-65 lat, po zawale serca lub z kardiomiopatią rozstrzeniową, z niską frakcją wyrzucania. Tymczasem w codziennej praktyce większość osób z tym zespołem to zupełnie inni chorzy – w wieku średnio 77 lat, z wieloma chorobami współistniejącymi. Podstawową rolę w diagnostyce niewydolności serca odgrywa badanie echokardiograficzne. Autorzy zwracają uwagę, że niewydolność serca pozostaje rozpoznaniem klinicznym, a stan funkcjonalny chorych i rokowanie w ograniczonym stopniu korelują z wielkością frakcji wyrzucania. Zdaniem Lehmana i wsp. najlepszym markerem niewydolności serca jest poziom hormonu natriuretycznego typu B. Oznaczając poziom hormonu natriuretycznego typu B u osób zagrożonych rozwojem niewydolności serca – z chorobą niedokrwienną serca, nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą – możemy prowadzić działania pozwalające zapobiec lub opóźnić rozwój objawów u wielu chorych. W podsumowaniu autorzy postulują zmianę nazewnictwa, bowiem w języku angielskim słowo „failure” jest równoznaczne z „końcem nadziei” i wielu chorych odczytuje takie rozpoznanie bardzo negatywnie. A zatem, zamiast „heart failure” Lehman i wsp. proponują (ich zdaniem bardziej właściwe) określenie „cardiac impairment”. Czy propozycja autorów upowszechni się? Nie jestem tego pewien. Nie chodzi tylko o tradycję i przyzwyczajenie, ale także o ograniczoną dostępność samego markera, jakim jest BNP.

Do niedawna termin stymulacja „fizjologiczna” kojarzył się ze stymulacją dwujamową przedsionkowo-komorową. Postęp w elektrostymulacji serca ostatnich lat przyniósł zmianę definicji stymulacji „fizjologicznej”. Na łamach lipcowego numeru New England Journal of Medicine opublikowano wyniki badania United Kingdom Pacing And Cardiovascular Events (UKPACE), w której u chorych w podeszłym wieku z zaawansowanym blokiem przedsionkowo-komorowym porównywano skuteczność stymulacji dwujamowej (przedsionkowo-komorowej) ze stymulacją jednojamową komorową (Toff WD i wsp. Single-chamber versus dual-chamber pacing for high-grade atrioventricular block. N Engl J Med 2005; 353:145). Artykuł został skomentowany na łamach tego samego numeru NEJM przez znakomitych znawców problemów elektroterapii: Kenneth Ellenbogen i Mark Wood (Ellenbogen KA, Wood MA. Pacemaker selection – the changing definition of physiologic pacing. N Engl J Med 2005; 353:202). Teoretycznie w porównaniu ze stymulacją komorową, stymulacja dwujamowa przynosi potencjalne korzyści hemodynamiczne, synchronizując funkcje przedsionków i komór. Wykazano, że synchronia przedsionkowo-komorowa zwiększa objętość wyrzutową, podnosi skurczowe ciśnienie tętnicze a także obniża ciśnienie w krążeniu płucnym. W kontekście tych danych zasadną jest hipoteza, że zastosowanie stymulacji dwujamowej (określanej jako „stymulacja fizjologiczna”) przyczyni się do zmniejszenia śmiertelności z przyczyn kardiologicznych, a także poprawy jakości życia. Warto zaznaczyć, że w dwóch wcześniejszych pracach porównujących wyniki stymulacji jedno- i dwujamowej, głównie u chorych z zespołem chorego węzła zatokowego, stymulacja dwujamowa nie wpływała na śmiertelność, ale zmniejszała częstość występowania niewydolności serca i napadów migotania przedsionków. Obecnie podobnego porównania stymulacji jedno- i dwujamowej dokonano w badaniu UKPACE w stosunku do chorych z blokiem przedsionkowo-komorowym. Okazało się jednak, że stymulacja przedsionkowo-komorowa nie zmniejszała śmiertelności całkowitej ani śmiertelności z przyczyn kardiologicznych, a także częstości występowania migotania przedsionków, zawałów serca, zastoinowej niewydolności serca, udarów lub innych incydentów zakrzepowo-zatorowych. Niepowodzenie badania stało się przyczynkiem do ponownego przemyślenia pojęcia „stymulacja fizjologiczna.” Obecnie doskonale wiadomo, że długotrwała stymulacja prawokomorowa (jak w stymulacji dwujamowej) powoduje pogorszenie funkcji lewej komory i zaburzenia synchronizacji ruchu jej ścian (stymulacja koniuszka prawej komory). Stymulacja dwujamowa stanowi więc, jak piszą Ellenbogen i Wood, „miecz obosieczny” – z jednej strony poprawia synchronizację przedsionkowo-komorową, z drugiej desynchronizuje pracę komór.

W Archives of Internal Medicine ukazał się interesujący artykuł oceniający przestrzeganie standardów leczenia u chorych po zawale serca (Roe MT i wsp. Quality of care by classification of myocardial infarction. Arch Intern Med 2005;165:1630). Autorów interesowały również ewentualne różnice w zakresie stosowania standardowych procedur i leczenia chorych z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI) i bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI). W analizie czynników wpływających na stosowanie standardowego leczenia wykorzystano dane ponad 180 tysięcy chorych z USA, uczestników programu National Registry of Myocardial Infarction weryfikując wskazania i przeciwwskazania do stosowanych interwencji. W obu grupach stwierdzono niezadowalający stopień zastosowania standardów, jednak w grupie STEMI częściej w pierwszej dobie stosowano kwas acetylosalicylowy, beta-adrenolityki i inhibitory ACE. Podobnie, w porównaniu do NSTEMI, przy wypisie ze szpitala chorym ze STEMI częściej zalecano stosowanie aspiryny (85% vs 88%), beta-adrenolityku (78% vs 83%), inhibitora ACE (51% vs 58%), rzucenie palenia (46% i 56%) i programy rehabilitacyjne (18% vs 29%). Badanie wykazało, więc że najbardziej skuteczne leki w prewencji powikłań nie były stosowane u około 10-20% chorych z zawałem, u których nie występowały przeciwwskazania do ich stosowania. Autorzy badania przekonują, że stosowanie standardów medycznych może w znacznym stopniu zredukować liczbę powikłań po zawale serca, a najprostszym sposobem ich przestrzegania są komputerowe programy kontrolne i systemy konsultacji eksperckich.

Niefarmakologiczna prewencja wtórna – jak dużej poprawy rokowania możemy oczekiwać? Zalecenia dotyczące stylu życia i sposobu odżywiania u osób z chorobą wieńcową (CAD) sformułowane zostały w większości na podstawie wyników badań prowadzonych na populacji ogólnej (różniącej się charakterystyką od populacji osób CAD) – a zatem wiedzę pochodzącą z badań dotyczących prewencji pierwotnej zastosowano przy opracowywaniu wskazówek poświęconych prewencji wtórnej. W sierpniowym numerze Circulation, Iestra i wsp. dokonali przeglądu badań poświęconych wpływowi diety i zmian stylu życia na śmiertelność całkowitą u osób po zawale serca (Iestra JA i wsp. Effect size estimates of lifestyle and dietary changes on all-cause mortality in coronary artery disease patients. A systematic review. Circulation 2005;112:924). W analizie zostały uwzględniono prospektywne badania kohortowe i randomizowane z okresem obserwacji, co najmniej 6-miesięcznym. Na podstawie dostępnych danych autorzy oszacowali, że u osób z CAD rzucenie palenia, regularna aktywność fizyczna, umiarkowane spożycie alkoholu i zmiany diety obniżają śmiertelność odpowiednio o 36%, 24%, 20% i 44%. Dla porównania, przyjmowanie czterech podstawowych leków po zawale serca (aspiryny, statyny, beta-blokera i ACE-inhibitora) obniża liczbe zgonów odpowiednio o 18%, 21%, 23% i 26%. W dyskusji autorzy zwracają uwagę, że znaczenie poszczególnych składników odżywczych w diecie jako prewencji wtórnej nie zostało dokładnie przebadane. W ich opinii istotne znaczenie może mieć miedzy innymi spożycie oliwy z oliwek oraz tłuszczów z kwasami omega-3 (produkty rybne). Reasumujac, działania niefarmakologiczne są równie skuteczne jak leki stosowane rutynowo w prewencji wtórnej.

Wzrost spożycia tłuszczów wielonienasyconych ma być zasadniczym czynnikiem zmniejszenia śmiertelności z powodu choroby wieńcowej w Polsce. Wzrost stosunku tłuszczów wielonienasyconych do nasyconych w diecie przeciętnego Polaka jest jednym z głównych czynników odpowiedzialnych za zmniejszenie śmiertelności z powodu choroby wieńcowej w naszym kraju, uważa prof. Witold Zatoński, autor badania populacyjnego, którego wyniki opublikowano w prestiżowym czasopiśmie British Medical Journal (Zatonski WA, Willett W. Changes in dietary rate and declining coronary heart disease in Poland: population based study. BMJ 2005; 331:187). Według autorów artykułu korzystny mechanizm działania tłuszczów wielonienasyconych miałby polegać na obniżeniu stężenia frakcji cholesterolu o małej gęstości w surowicy, poprawę funkcji śródbłonka, działanie antyagregacyjnego i zmniejszenia ryzyka migotania komór. Ten ostatni mechanizm jest dyskusyjny w kontekście negatywnych wyników badania SOFA, które były prezentowane na ostatnim kongresie Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego w Sztokholmie.

Na łamach European Heart Journal opublikowano artykuł przeglądowy poświęcony odrębnościom farmakoterapii w chorobach układu sercowo-naczyniowego u kobiet (Jochmann N i wsp. Female-specific aspects in the pharmacotherapy of chronic cardiovascular diseases. Eur Heart J 2005; 26:1585). Choroby sercowo-naczyniowe są częstszą przyczyną zgonów kobiet aniżeli mężczyzn w Europie (55% vs 43%). Nic dziwnego, że tematem wiodącym tegorocznego kongresu ESC w Sztokholmie były choroby sercowo-naczyniowe u kobiet. Kobiety wprawdzie o kilka lat później zapadają na choroby układu krążenia, to jednak ich przebieg jest bardziej dramatyczny, rzadziej są leczone inwazyjnie i odmiennie reagują na leki sercowo-naczyniowe w stosunku do mężczyzn. Odmienna reakcja na leki ma być według autorów omawianego artykułu spowodowana różnicami fizjologicznymi, farmakokinetycznymi i farmakodynamicznymi. Zależne od płci różnice w fizjologii obejmują niższy indeks masy ciała i mniejsze rozmiary narządów wewnętrznych. Powoduje to zmniejszenie objętości dystrybucji u kobiet. Ilość tkanki tłuszczowej jest większa niż u mężczyzn, co z kolei zwiększa objętość dystrybucji dla leków lipofilnych. Zawartość wody zmienia się w cyklu menstruacyjnym – wysokie stężenie estradiolu powoduje retencję wody i sodu. Częstość rytmu serca jest przeciętnie o 3-5 uderzeń wyższa, jednocześnie kobiety mają dłuższy skorygowany odstęp QT. W badaniach farmakokinetycznych zaobserwowano wyższy klirens substratów CYP3A4 u kobiet (CYP3A4 uczestniczy w przemianach miedzy innymi: atorwastatyny, lowastatyny, simwastatyny, diltiazemu, werapamilu i chinidyny). Płeć żeńska stanowi czynnik ryzyka wystąpienia działań niepożądanych, które są o około 50-70% częstsze u kobiet. W praktyce różnice działań farmakoterapii dotyczą między innymi beta-adrenolityków, których stężenia są u kobiet dwukrotnie wyższe. Leki te powodują u nich większy spadek ciśnienia tętniczego i silniejsze zwolnienie czynności serca. Wpływ na śmiertelność po zawale serca i w niewydolności serca jest podobna. W przypadku inhibitorów ACE wyniki meta-analiz wskazują na mniejszą skuteczność tej grupy preparatów u kobiet, jednocześnie dwukrotnie częściej występuje u nich kaszel. Ponadto, u kobiet obserwuje się występowanie częstoskurczu wielokształtnego istotnie częściej niż u mężczyzn po podaniu leków antyarytmicznych.
prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski