Kardiologia – lipiec 2005

Wypożyczalnia defibrylatorów dla pacjentów po zawale serca – to być może szokujący, ale uzasadniony sposób ograniczenia śmiertelności chorych w pierwszych 6 miesiącach po zawale serca według komentarza Alfreda Buxtona, zamieszczonego w czerwcowym numerze New England Journal of Medicine (Alfred E. Buxton. Sudden death after myocardial infarction – who needs prophylaxis and when? N Engl J Med. 2005;352:2638). Komentarz dotyczy opublikowanego w tym samym numerze artykułu przedstawiającego analizę zagrożenia nagłym zgonem sercowym chorych z pozawałową niewydolnością w badaniu VALIANT (Valsartan in Acute Myocardial Infarction Trial) (Solomon i wsp. Sudden death in patients with myocardial infarction and left ventricular dysfunction, heart failure, or both. N Engl J Med 2005;352:2581). Dla przypomnienia w badaniu VALIANT oceniano skuteczność kaptoprylu i walsartanu u ponad 14 tysięcy chorych ze świeżym zawałem serca, powikłanym dysfunkcją lewej komory serca (EF < 40%) i/lub niewydolnością serca. W trakcie ponad 2 letniej obserwacji 7.3% jego uczestników zmarło nagle lub było reanimowanych z powodu zatrzymania czynności serca. Obniżona frakcja wyrzucania i objawy niewydolności serca stanowiły równorzędne czynniki ryzyka zgonu. Z pracy Solomona i wsp wynikają dwa niezwykle istotne wnioski: (1) nie ma użytecznych wskaźników klinicznych, pozwalających na wyodrębnienie chorych zagrożonych nagłym zgonem sercowym. Ma to istotne konsekwencje praktyczne dla określenia wskazań do zastosowania implantowanych kardiowerter6w-defibrylatorów; (2) najwięcej nagłych zgonów sercowych obserwowano w ciągu pierwszego miesiąca po zawale. W późniejszym okresie następował gwałtowny spadek liczby nagłych zgonów sercowych. Nasuwa się więc pytanie, jak zmniejszyć przejściowe ryzyko nagłego zgonu w pierwszym miesiącu od początku zawału w tej grupie chorych? Przedłużenie hospitalizacji nie wchodzi w rachubę. Wszczepienie na stałe kardiowertera-defibrylatora to metoda zbyt kosztowna dla większości krajów, w tym Polski. W tym kontekście niezwykle interesującą staje się propozycja wypożyczania na ograniczony czas zewnętrznego, automatycznego kardiowertera-defibrylatora do domu chorego, po odpowiednim przeszkoleniu jego bliskich w zakresie zasad resuscytacji i działania urządzenia. Propozycja niezwykle atrakcyjna i śmiała. Być może już niedługo zewnętrzny kardiowerter-defibrylator stanie się jednym z podstawowych urządzeń w naszych mieszkaniach, tak jak telewizor, pralka, lodówka, czy zamrażarka.

Od prawie 100 lat morfina jest podstawowym lekiem w zwalczaniu bólu zawałowego. W aktualnych wskazówkach ACC/AHA i ESC morfina ma klasę zaleceń IC w ostrych zespołach wieńcowych bez uniesienia odcinka ST (NSTE ACS), jeśli dolegliwości nie ustępują po podaniu nitrogliceryny. W czerwcowym numerze American Heart Journal opublikowano wyniki pracy oryginalnej, poświęconej ocenie zależności pomiędzy podawaniem morfiny a rokowaniem w ostrych zespołach wieńcowych (Trip J. Meine i wsp. Association of intravenous morphine use and outcomes in acute coronary syndromes: results from the CRUSADE Quality Improvement Initiative. Am Heart J 2005;149:1043). Podstawę do analizy stanowiły informacje zawarte w bazie danych CRUSADE (Can Rapid Risk Stratification of Unstable Angina Patients Supress Adverse Outcomes with Early Implementation of the ACC/AHA Guidelines. Quality Improvement Initiative). Autorzy przeanalizowali wyniki retrospektywnego rejestru chorych z NSTE, oceniającego, między innymi, stosowane w tej grupie chorych interwencje, leki i wyniki leczenia szpitalnego. Łącznie rejestr objął ponad 57 tysięcy z NSTE ACS, leczonych od stycznia 2001 do czerwca 2003 w ponad 400 amerykańskich szpitalach. W ciągu 24 godzin od przyjęcia morfinę otrzymał co trzeci chory. W porównaniu z chorymi nie otrzymującymi tego leku, pacjenci otrzymujący morfinę byli bardziej zagrożeni zgonem oraz wystąpieniem objawów niewydolności i zawału serca po przyjęciu do szpitala. Czy to znaczy, że powinniśmy unikać podawania morfiny u chorych z NSTE ACS? Oczywiście do takiego wniosku nie upoważniają nas wyniki tego rejestru. Natomiast konieczne jest przeprowadzenie prospektywnej próby klinicznej, która odpowie na pytanie czy i którym chorym z bólami w klatce piersiowej i ostrymi zespołami wieńcowymi należy podawać morfinę.

Czy chory z bólem zawałowym powyżej 12 godzin od początku zawału może odnieść korzyści z natychmiastowej angioplastyki wieńcowej? Warto podkreślić, że w grupie tej tradycyjnie nie stosuje się leczenia reperfuzyjnego, z uwagi na brak korzyści fibrynolizy i brak badań potwierdzających skuteczność PTCA. W Journal of American Medical Association opublikowano wyniki badania BRAVE-2, w którym porównano natychmiastową PTCA z leczeniem zachowawczym (z ewentualną koronarografią i PTCA przed wypisem, co wykonano u 30% chorych) i rutynowego zabiegu PTCA u chorych ze świeżym zawałem serca, zgłaszającymi się powyżej 12 godzin od początku bólu (Albert Schomig i wsp. Mechanical reperfusion in patients with acute myocardial infarction more than 12 hours from symptoms onset. JAMA 2005;293:2865). Do BRAVE-2 włączono 365 chorych przyjętych do szpitala w 12-48 godzin od wystąpienia, co najmniej 20 minutowego bólu wieńcowego, z uniesieniem ST. Na podkreślenie zasługuje, że chorzy byli w stanie stabilnym, a więc nie mieli wskazań do tzw. ratunkowej angioplastyki wieńcowej. Podzielono ich losowo na grupy kwalifikowane do leczenia zachowawczego lub natychmiastowej koronarografii z PTCA ze stentem i wlewem abciximabu. Podstawowym punktem końcowym było określenie obszaru zawału serca, ocenianego w badaniu CT i SPECT w 5-10 dobie zawału. Obszar zawału w grupie leczonej inwazyjnie był istotnie mniejszy od stwierdzanego w grupie leczonej zachowawczo (8% vs 13%). Kliniczne punkty końcowe (zgon, zawał serca i udar) w obserwacji 30-dniowej występowały rzadziej w grupie leczonej inwazyjnie aniżeli w grupie leczonej zachowawczo, nie osiągając jednak istotności statystycznej (4.4% vs 6.4%, p=NS). Wyniki badania BRAVE-2 są niezwykle ważne z kilku powodów. Po pierwsze badanie wskazuje na potencjalne korzyści mechanicznej reperfuzji w grupie chorych, którzy zgłaszają się z ponad 12-godzinnym opóźnieniem. Po drugie nie jest to wcale mała grupa chorych, bo szacowana na 5 do 40% wszystkich hospitalizowanych chorych ze świeżym zawałem serca. Reasumując, badanie BRAVE-2 zachęca do przeprowadzenia dużego badania klinicznego poświęconemu temu zagadnieniu.

Wzrastająca liczba oraz złe rokowanie chorych z przewlekłą niewydolnością serca (CHF) zmusza nas do poszukiwania nowych, bardziej skutecznych sposobów przewlekłej opieki nad tą grupą chorych. W Canadian Medical Association Journal opublikowano wyniki randomizowanej próby, w której 230 chorych hospitalizowanych z powodu ostrej niewydolności serca, w chwili wyjścia ze szpitala podzielono losowo na 2 grupy objęte standardową (n=115) i wielodyscyplinarną (n=115) opieką ambulatoryjną (Anique Ducharme i wsp. Impact of care at a multidisciplinary congestive heart failure clinic. CMAJ 2005;173:40). Wielodyscyplinarna opieka polegała na tym, że chorzy pozostawali pod opieką lekarzy wyspecjalizowanych w leczeniu niewydolności serca, z możliwością korzystania z pomocy innych specjalistów, w tym farmaceuty, dietetyka i psychologa. Ponadto pielęgniarka utrzymywała okresowy kontakt telefoniczny z pacjentem. Każdy z chorych miał opracowany szczegółowy indywidualny plan leczenia. W ciągu 6 miesięcy hospitalizowano 39% chorych objętych opieką wielodyscyplinarną i 57% leczonych standardowo. Chorzy z grupy objętej interwencją spędzili w szpitalu łącznie 514 dni a chorzy objęci opieką standardową 815 dni. Autorzy wykazali, że opieka w specjalistycznych ośrodkach zajmujących się leczeniem niewydolności serca w porównaniu do standardowej opieki ambulatoryjnej, pozwala ograniczyć liczbę ponownych hospitalizacji, a także liczbę dni spędzonych w szpitalu oraz poprawić jakość życia. Po klinikach specjalizujących się w leczeniu CHF przyszedł czas na tworzenie centrów opieki ambulatoryjnej. Warto podkreślić, że również w Polsce zaczyna powstawać coraz więcej wyspecjalizowanych ośrodków zajmujących się opieką nad pacjentem z CHF z bardzo obiecującymi wynikami. Miejmy nadzieję, że wysiłki te zostaną dostrzeżone i docenione przez NFZ.

W American Journal Cardiovascular Drugs ukazał się artykuł Taher El-Kady i wsp. poświęcony ocenie odległego wpływu podawania trimetazydyny na perfuzję i funkcję lewej komory u pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca na tle niedokrwiennym (Taher El-Kady i wsp. Effects of trimetazidine on myocardial perfusion and the contractile response of chronically dysfunctional myocardium in ischemic cardiomyopathy. A 24-month study. Am J Cardiovasc Drugs 2005;5:271). Do badania zostało włączonych 200 pacjentów z przewlekłą, niedokrwienną niewydolnością serca otrzymujących standardową farmakoterapię, których zrandomizowano do trimetazydyny w dawce 3 razy 20 mg lub placebo. Wyjściowo i po 2 latach wykonano badanie scyntygraficzne mięśnia sercowego oraz test spiroergometryczny oraz ocenę kliniczną porównując uzyskane wyniki w grupie trimetazydyny i placebo. Autorzy wykazali, że trimetazydyna poprawia perfuzję mięśnia sercowego oraz funkcję mięśnia sercowego poprzez efekt metaboliczny. To jedno z pierwszych badań o tak długiej, bo 2 letniej obserwacji z trimetazydyną, ze stosunkowo dużą liczbą pacjentów. Podstawowym ograniczeniem pracy, do czego przyznają się autorzy w dyskusji, jest otwarty charakter badania.

Od niedawna podkreśla się potencjalne znaczenie statyn w zapobieganiu progresji stenozy aortalnej na tle zwapnienia zastawki aortalnej. Obserwacje takie oparte są na podstawie analiz retrospektywnych oraz stwierdzenia aktywnego procesu zapalnego w obrębie zwapniałej zastawki. W New England Journal of Medicine ukazały się wyniki prospektywnej, randomizowanej próby Cowell i wsp., z zastosowaniem statyn u chorych ze zwapnieniem zastawki aortalnej. Autorzy nie wykazali różnic w hemodynamicznej progresji wady, pomiędzy grupą otrzymującą atorwastatynę a grupą placebo (Cowell SJ i wsp. A randomized trial of intensive lipid-lowering therapy in calcific aortic stenosis. N Engl J Med 2005;352:2389). Warto zapoznać się również z komentarzem do tego badania, który ukazał się w tym samym numerze (Raphael Rosenhek. Statins for aortic stenosis. N Engl J Med 2005;352:2441). Praca Cowell i wsp. warta jest przeczytania z kilku powodów. Po pierwsze jest to pierwsza praca prospektywna, a po drugie z badania wyłączono chorych z hiperlipidemią. Wniosek z badania Cowell i wsp. – brak uzasadnienia dla leczenia statynami chorych ze stenozą aortalną, którzy nie mają innych wskazań do takiej terapii. Biorąc jednak pod uwagę, że średnia wieku omawianych pacjentów była powyżej 70 lat, wydaje się mało prawdopodobne, żeby takich wskazań nie mieli.

Podsumowanie aktualnego stanu wiedzy oraz perspektywy zastosowania krążących komórek macierzystych (CEPC – circulating endothelial progenitor cells), pochodzących ze szpiku kostnego przedstawili Dzau i wsp.na łamach Hypertension (Victor J. Dzau i wsp. Therapeutic potential of endothelial progenitor cells in cardiovascular diseases. Hypertension 2005;46:7). CEPC odgrywają istotną rolę w procesach naprawczych związanych z reendotelializacją uszkodzonych naczyń oraz tworzeniem nowych naczyń w obszarze niedokrwionego mięśnia sercowego. Warto podkreślić, że wstępne badania kliniczne wykazały skuteczność autologicznych przeszczepów CEPC w leczeniu zawału serca i niedokrwienia kończyn. Autorzy sugerują, że konieczne wydaje się zwiększenie ilości dostępnych CEPC, poprzez wykorzystanie innych źródeł krążących komórek (np. krew pępowinowa) lub strategie endogennego ich pobudzania. Zdaniem Dzau i wsp. już w niedługiej przyszłości można się spodziewać wzrostu skuteczności terapeutycznej CEPC, głównie za sprawą inżynierii genetycznej. Możliwości klinicznego użycia CEPC budzą nasze duże zainteresowanie i nadzieje na nowe możliwości pomocy chorym.

prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski