Psychiatria, lipiec 2005

W jednym z ostatnich numerów renomowanego czasopisma medycznego Lancet (2005, 365, 1961) ukazał się artykuł przeglądowy na temat depresji w starszym wieku, tj. występującej po 65 roku życia. Autorem artykułu jest prof. George Alexopoulos, jeden z wybitnych znawców tego zagadnienia, twórca koncepcji „depresji naczyniowej” (vascular depression). Dokonał on krytycznego przeglądu piśmiennictwa w tym zakresie, ze szczególnym uwzględnieniem artykułów, jakie ukazały się po roku 1990, kiedy to postęp badawczy w zakresie depresji w starszym wieku jest szczególnie duży. Badania epidemiologiczne wykazują, że jeżeli przyjmie się kryteria obecności co najmniej 5 z 9 podstawowych objawów depresji (major depression), to rozpowszechnienie ich w omawianej populacji wynosi 1-4%, natomiast przy obecności 2-4 takich objawów (minor depression) – rozpowszechnienie wynosi 4-13%. Częstość występowania dystymii (objawy o małym nasileniu trwające ponad 2 lata) wynosi około 2%.

Depresja w starszym wieku wiąże się z różnymi problemami. Jednym z nich jest zależność między depresją a zaburzeniami funkcji poznawczych. U części pacjentów objawy upośledzenia neurokognitywnego występującego w trakcie ostrego epizodu choroby ulegają znacznej poprawie lub nawet remisji w przebiegu skutecznego leczenia przeciwdepresyjnego (psueudootępienie depresyjne). U części jednak stan taki może stanowić zwiastun późniejszego rozwoju zespołu otępiennego. Badania epidemiologiczne wskazują, że depresja o znacznym nasileniu (major depression) występuje u 17% pacjentów z chorobą Alzheimera, a częstość depresji jest nawet większa u pacjentów z tzw. otępieniem podkorowym.

W ostatnich latach wprowadzono pojęcia nowych zespołów chorobowych związanych z depresją w starszym wieku. Najważniejszym z nich jest prawdopodobnie pojęcie depresji naczyniowej. Dotyczy ono depresji, kiedy współistnieją obiektywne oznaki patologicznych zmian naczyń mózgowych. Depresja taka często rozpoczyna się po udarze mózgu. U osób chorych występuje większe nasilenie niesprawności i zaburzeń neurokognitywnych w porównaniu z innymi zespołami depresyjnymi. Koncepcja depresji naczyniowej generuje kierunki postępowania terapeutycznego: stosowanie środków zapobiegających chorobom naczyń mózgowych w celu zmniejszenia ryzyka występowania depresji naczyniowej oraz stosowanie środków przeciwdepresyjnych korzystnie wpływających na zmiany ischemiczne (leki noradrenergiczne i dopaminergiczne).

Depresja w starszym wieku częściej niż w innych grupach wiekowych występuje w kontekście chorób somatycznych. Dla rozpoznania depresji w przebiegu choroby somatycznej konieczne jest wystąpienie objawów depresji u osób z uprzednio rozpoznaną chorobą somatyczną. Dotyczy to m.in. choroby wieńcowej i zawału serca, a także licznych zaburzeń układu dokrewnego, infekcji wirusowych, chorób metabolicznych czy chorób nowotworowych. W takich sytuacjach depresja w istotny sposób pogarsza przebieg takich chorób i zwiększa umieralność z ich powodu.

Depresja w starszym wieku jest również ściśle związana z problemem samobójstw. Częstość samobójstw w populacji osób w starszym wieku jest dwukrotnie wyższa niż w populacji generalnej, a szczególnie zwiększona wśród mężczyzn rasy białej. Depresja występuje u 80% osób popełniających samobójstwo po 74 roku życia.

Autor artykułu stwierdza, że mimo dostępności i efektywności metod leczniczych, głównie farmakologicznych, ale również dowodów na skuteczność odpowiednich interwencji psychospołecznych, u znacznej części chorych depresja pozostaje nierozpoznana lub jest niedostatecznie albo nieprawidłowo leczona. Stanowi to palący problem dla organizacji lecznictwa, zarówno psychiatrycznego, jak i ogólnego, ponieważ pacjenci tacy w większości trafiają do lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej.

W lipcowym numerze Archives of General Psychiatry (2005, 62, 792) Taylor i wsp. dokonują analizy efektu stosowania leków przeciwdepresyjnych u 1834 chorych po zawale serca uczestniczących w programie ENRICHD (Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease). Wstępne wyniki tego projektu były już omawiane na tych łamach. W pracy oceniano umieralność oraz okres przeżywalności bez istotnych wydarzeń, np. ponownego zawału (event-free survival). W okresie katamnezy (średnio 29 miesięcy) w badanej grupie wystąpiło 457 „wydarzeń” (zgonów lub ponownych zawałów). Ryzyko takiego wydarzenia było dwukrotnie niższe (0,57) u osób otrzymujących leki z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu serotoniny (SSRI) oraz o 1/4 niższe (0,73) u chorych otrzymujących inne leki przeciwdepresyjne. Komentując te wyniki, jeden z twórców podobnego projektu (SADHART – Sertraline Antidepressant Heart Attack Randomized Trial) Alexander Glassman (Arch. Gen. Psychiatry 2005, 62, 711) stwierdza, że interpretacja wyników posiada szereg ograniczeń, takich jak retrospektywny charakter analizy, stosowanie leków przeciwdepresyjnych w sposób nierandomizowany tylko u pacjentów z ciężką depresją oraz brak informacji o czasie rozpoczęcia i zakończenia przyjmowania leków przeciwdepresyjnych. Największą zaletą opracowania była duża liczebność grupy, co powoduje, że wyniki te noszą cechy wiarygodności. W badaniu SADHART, które miało charakter randomizowany, również wykazano, że stosowanie leku z grupy SSRI (sertraliny) powodowało poprawę rokowania po zawale serca. Jednak wielokrotnie mniejsza liczebność grupy badanej spowodowała, że wyniki nie osiągnęły istotności statystycznej.

Badaczka kanadyjska Cindy-Lee Dennis w jednym z ostatnich numerów British Medical Journal (2005, 331, 15) dokonała przeglądu skuteczności interwencji psychospołecznych w zapobieganiu występowania depresji poporodowej. Analizie poddano 15 randomizowanych badań obejmujących łącznie 7697 kobiet, w których porównywano standardową opiekę w okresie przed-, około i poporodowym, z opieką rozszerzoną o dodatkowe interwencje psychospołeczne. Ogólnie, wpływ prewencyjnych działań psychospołecznych na pojawienie się depresji poporodowej nie był statystycznie istotny. Jedyną interwencją mającą wyraźny efekt prewencyjny (zmniejszenie ryzyka o 1/3) okazało się profesjonalne wsparcie w okresie poporodowym (częste wizyty pielęgniarek). Najlepsze wyniki uzyskano u pacjentek podwyższonego ryzyka psychospołecznego (sytuacje stresowe, konflikty małżeńskie, brak wsparcia społecznego), przy stosowaniu działań ograniczonych do okresu poporodowego oraz przy interwencjach indywidualnych. Analiza wykazała więc, że najbardziej skutecznym sposobem zapobiegania depresji poporodowej jest troskliwa, profesjonalna opieka medyczna nad kobietami po porodzie.

Na zakończenie chciałbym przytoczyć wyniki dwóch amerykańskich prac epidemiologicznych opublikowanych w jednym z ostatnich numerów Archives of General Psychiatry. Badania były prowadzone w skali ogólnokrajowej i koordynowane przez Katedrę Polityki Zdrowotnej Szkoły Medycznej Uniwersytetu Harvarda. W pierwszym z nich dotyczącym rozpowszechnienia zaburzeń psychicznych w USA, Kessler i wsp. (Arch. Gen. Psychiatry, 62, 593) przedstawiają wyniki badania rozpowszechnienia tych zaburzeń przeprowadzonego w okresie 2001-2003 na populacji 9282 osób powyżej 18 roku życia przy zastosowaniu kwestionariusza WHO-CIDI. Badanie było przeprowadzone osobiście przez zawodowych ankieterów. Na podstawie wyników badania ustalono wskaźniki ryzyka zachorowania w ciągu życia na zaburzenia ujęte w podręczniku DSM-IV. Wynoszą one odpowiednio: dla zaburzeń lękowych 28,8%, dla chorób afektywnych 20,8%, dla zaburzeń kontroli impulsów 24,8%, dla zaburzeń związanych ze stosowaniem substancji psychoaktywnych – 14,6%, dla jakiegokolwiek zaburzenia – 46,4%. Średni czas wystąpienia pierwszych objawów zaburzenia wynosił 11 lat dla zaburzeń lękowych i kontroli impulsów, 20 lat dla zaburzeń związanych z używaniem substancji psychoaktywnych i 30 lat dla chorób afektywnych. Połowa zaburzeń rozpoczynała się do wieku lat 14, a 2/3 do wieku lat 24. Autorzy stwierdzają, że u około połowy Amerykanów mamy do czynienia z wystąpieniem w ciągu życia zaburzenia spełniające kryteria DSM-IV. Ponieważ pierwsze objawy zaburzeń u większości osób występują w okresie dzieciństwa lub młodości, należy skupić większy wysiłek na profilaktykę i wczesne leczenie osób z tej grupy wiekowej.

W drugiej pracy będącej pokłosiem tego samego projektu zwanego National Comorbidity Survey Replication, Wang i wsp. (Arch. Gen. Psychiatry 2005, 62, 603) dokonują oceny zagadnienia opóźnienia w leczeniu z powodu zaburzeń psychicznych lub w ogóle jego nie podjęcia. Wyniki badania wskazują, że w większości przypadków ostatecznie dochodzi po podjęcia leczenia, przy czym największy odsetek dotyczy grupy pacjentów z zaburzeniami afektywnymi (88,1-94,2%), następnie z zaburzeniami lękowymi (27,3-95,3%), z zaburzeniami związanymi ze stosowaniem substancji psychoaktywnych (52,7-76,9%) i zaburzeniami kontroli impulsów (33,9-51,8%). Opóźnienie w podjęciu leczenia waha się od 6 do 8 lat w przypadku chorób afektywnych do 9-23 lat w przypadku zaburzeń lękowych. Czynniki wpływające na opóźnienie w leczeniu lub jego nie podjęcie są różnorodne i obejmują wczesny początek choroby, starszy wiek, płeć męską, pozostawanie w związku małżeńskim, niski poziom wykształcenia i przynależność do mniejszości etnicznej. Autorzy stwierdzają, że opóźnienie w leczeniu z powodu zaburzenia psychicznego lub w ogóle jego niepodjęcie przez znaczną grupę chorych stanowi istotny problem wskazujący na nieadekwatność psychiatrycznej opieki zdrowotnej w USA. Wszelkie interwencje powodujące poprawę w tym zakresie mogą w istotny sposób przyczynić się do zmniejszenia następstw medycznych i społecznych, jakie wynikają z nie leczenia zaburzeń psychicznych.

prof. dr hab. Janusz Rybakowski