Nadciśnienie – lipiec 2005

W tym miesiącu nasz serwis w znacznej mierze zajmuje się przepowiadaniem przyszłości. Victor Dzau przewiduje, że komórki macierzyste dla śródbłonka zostaną wykorzystane do odbudowy uszkodzonych naczyń (Hypertension 2005;46:7). Wiadomo, że prekursory komórek środbłonka znajdują się we krwi krążącej i podanie statyn zwiększa ich wychodzenie ze szpiku kostnego, w którym powstają. Jednak wyniki najnowszego badania ze statynami (badanie 4D) nie dostarczają kolejnych dowodów, że są one lekami dla każdego. W grupie pacjentów o największym ryzyku sercowo-naczyniowym, czyli chorych z cukrzycą i schyłkową niewydolnością nerek nie stwierdzono istotnych korzyści ze stosowania atorwastatyny (N Eng J Med. 2005; 353:238). Powyższe badanie osłabia wiarę w „pozalipidowe” działanie statyn, wskazuje na dodatkowe mechanizmy uszkodzenia naczyń u pacjentów niewydolnością nerek, jednak warto zauważyć tendencję do redukcji ryzyka wieńcowego u leczonych. Być może trzeba zaczynać terapię wcześniej aby uzyskać znaczący efekt?

Wracając do przyszłości: dopiero w niej widzą miejsce dla zastosowania farmakogenomiki w doborze leków hipotensyjnych znani badacze brytyjscy (J Hypertension 2005;23:1327). Pomimo, że wskazuje się na mniejszą skuteczność inhibitorów ACE czy beta-adrenolityków u osobników niektórych ras (np. Afroamerykanów) nadal nie udaje się zidentyfikować związanych z tymi zjawiskami czynników genetycznych. Wysiłek podsumowania dotychczasowej wiedzy na ten temat podjęli autorzy artykułu przeglądowego, który ukazał się niedawno w Journal of Hypertension (2005;23:1311). Ogromną liczbę badań można podsumować bardzo zwięźle: niewiele wiemy i nie oczekujmy prostych i jednoznacznych wniosków z badań genetycznych w pierwotnym nadciśnieniu tętniczym. Wydaje się, że dotychczasowe odkrycie mają większe znaczenie dla genetyki czy patofizjologii (np. odkrycie podłoża wielu rzadkich jednogenowych postaci nadciśnienia tętniczego) aniżeli dla hipertensjologii praktycznej.

Pozostajemy nadal w kręgu futurologii, tym razem już bliższej sprawdzalnym prognozom. Łatwo bowiem przewidzieć rozwój nadciśnienia u osoby ze stanem przednadciśnieniowym (prehypertension). Termin ten wprowadzono przez analogię do stanu przedrakowego chcąc „postraszyć” zagrożonych aby skłonić ich do zmiany stylu życia. W tej grupie bowiem, za wyjątkiem pacjentów z cukrzycą czy glomerulopatiami z białkomoczem, nie ma jeszcze wskazań do farmakoterapii i główny nacisk powinien zostać położony na postępowanie niefarmakologiczne (Hypertension 2005;45:1056). Podobnie, występowanie nadciśnienia białego fartucha grozi w przyszłości nadciśnieniem i zwiększonym ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych (Arch Intern Med. 2005;165:1541). Nadal jednak nie wiemy czy w tej grupie istnieją wskazania do podawania leków hipotensyjnych.

Grupa ekspertów powołana przez Amerykański Narodowy Instytut Zdrowia (Hypertension 2005;46:1) uważa za najważniejszy kierunek w planowaniu badań objęcie nimi chorych, takich jak wspomniane powyżej osoby ze stanem przednadciśnieniowym i nadciśnieniem „białego fartucha”, bez istniejących zmian narządowych typowych dla nadciśnienia tętniczego, Głównym celem projektowanej próby klinicznej byłoby ustalenie wskazań do rozpoczynania terapii hipotensyjnej oraz porównanie skuteczności poszczególnych grup leków. Warto zauważyć, że autorzy z góry zakładają konieczność stosowania terapii skojarzonej oraz planują posługiwanie się kryteriami zastępczymi (np. masa lewej komory, albuminuria) aniżeli „twardymi” powikłaniami klinicznymi (zawał, niewydolność nerek).

W przyszłości także rozstrzygnie się spór o wyższości inhibitorów ACE nad antagonistami receptora dla angiotensyny II (sartanami) czy sartanów nad inhibitorami. Analizy pośrednie wskazują na możliwość istnienia różnic (Evid Based Med. 2005;10:77). Co prawda nie obserwowano ich w badaniu DETAIL, gdzie zarówno sartan (telmisartan), jak inhibitor ACE (enalapryl) były równie skuteczne w prewencji nefropatii cukrzycowej, jednak badana grupa była zbyt mała aby porównać wpływ na powikłania sercowo-naczyniowe. I znowu musimy czekać do, niedalekiej co prawda, przyszłości na wyniki badań (m.in. ONTARGET), które być może rozwiążą ten problem.
prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong