Nadciśnienie – czerwiec 2005

Wakacje nie są czasem wypoczynku w medycynie, dlatego również latem pojawiają się interesujące doniesienia, które natychmiast trafiają do naszego serwisu. W tym miesiącu przeważają omówienia prac odnoszących się do modyfikacji głównych czynników ryzyka. W pierwszej kolejności z pewnością należy zwrócić uwagę na pracę poglądową amerykańskich autorów, którzy szukali wyjaśnienia mechanizmu korzystnego wpływu wysiłku fizycznego na choroby serca (JACC 2005; 45: 1563). Warto podkreślić, że nie ma bardziej skutecznego leku niż ruch, i to w pierwotnej i wtórnej prewencji chorób serca. Najczęściej efekt działania wysiłku fizycznego wiązano z redukcja masy ciała. W ramach badania Framingham wykazano, że spadek masy ciała najlepiej chroni przed rozwojem nadciśnienia (Arch Int Med 2005;165:1298). W cytowanym wcześniej opracowaniu dodatkowo wskazuje się na zmniejszenie odczynu zapalnego u osób systematycznie ćwiczących, a jak wiadomo blaszka miażdżycowa powstaje w wyniku powstania odczynu zapalnego w ścianie naczynia.

Już w XIX wieku, wielki niemiecki patolog Rudolf Virchoff stwierdził, że najważniejszym czynnikiem zapalnym dla ściany tętnicy jest cholesterol. Sto lat później hipotezę Virchoffa potwierdziły wyniki dużych badaniach klinicznych z zastosowaniem leków obniżających stężenie cholesterolu. Każdy sukces ma swoją cenę i pacjenci przyjmujący statyny – najbardziej skuteczne leki hipolipemizujące, narażeni są na ryzyko miopatii i rabdomiolizy. W komentarzu do analiz dotyczących bezpieczeństwa stosowania statyn, Scott Grundy zwraca uwagę, że bez wątpienia korzyści zdecydowanie przewyższają prawdopodobieństwo wystąpienia objawów niepożądanych (Circulation 2005;111:3016). Kwestia otwartą pozostaje czy poszczególne preparaty z tej grupy różnią się w sposób klinicznie znaczący profilem bezpieczeństwa. Drugie pytanie, na które poszukuje się odpowiedzi: jak długa jest lista korzyści związanych ze stosowaniem statyn? Wyniki badania SALTIRE (N Eng J Med. 2005; 352: 2389) wskazują, że nawet intensywne leczenie nie wpływa na historię naturalną stenozy aortalnej. Powyższe rezultaty są pewnym rozczarowaniem, ponieważ sugerowano, że ta najczęstsza wada serca, występująca zwykle u osób w wieku podeszłym ma patogenezę podobną do miażdżycy. Jednak jeszcze większe i niespełnione nadzieje wiązano z badaniem 4D, o którym napiszemy w serwisie sierpniowym.

Wydaje się, że w chwili obecnej czynnikiem, który w największym stopniu ogranicza efektywność statyn jest brak odpowiedniej współpracy ze strony pacjenta. Ostatnio wprowadzono termin adherencji (adherence) pacjenta, który określa się jako odsetek przyjętych zaleconych dawek i jest miara współpracy pacjenta. W piśmiennictwie anglojęzycznym termin „adherence” zastąpił stosowane wcześniej „compliance”, wprowadzono również pojęcie „wytrwałości” (persistance), które określa czas w którym pacjent stosuje się do przyjętych zaleceń. Bez względu na nomenklaturę, praktyka dowodzi małej długotrwałej współpracy chorych, ponad połowa pacjentów wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego nie kontynuuje leczenia po roku . Chapman i wsp. (Arch Int Med. 2005; 165:1147) zastanawiają się nad przyczynami tego stanu rzeczy i szukają sposobów poprawy tego stanu. Jako jedno z rozwiązań zalecają rozpoczynanie terapii przy użyciu preparatów złożonych. Być może tabletki zawierające leki z różnych grup okażą się szczególnie pomocne dla pacjentów z cukrzycą (Diab Care 2005;28:1490). W tej grupie sytuacja jest szczególnie zła- jedynie kilka procent chorych uzyskuje stopień kontroli glikemii i ciśnienia tętniczego spełniający kryteria zgodne z obowiązującymi wytycznymi!
prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong