Psychiatria – czerwiec 2005

Zagadnienie związku między depresją, a chorobami somatycznymi jest częstym gościem na łamach tutejszego omówienia. Jak wielokrotnie wskazywano, depresja nasila ryzyko wystąpienia wielu chorób somatycznych, pogarsza ich przebieg i rokowanie i w konsekwencji zwiększa umieralność. Szereg artykułów opublikowanych w ostatnich tygodniach przynosi dalsze potwierdzenie tej zależności.

Celem badania Egede i wsp. (Diabetes Care 2005, 28, 1339) była ocena wpływu depresji na umieralność całkowitą oraz umieralność związaną z chorobą niedokrwienną serca. Zależność tę badano u dorosłych z rozpoznaną cukrzycą oraz u osób nie mających tej choroby. Analizowano dane 10 025 pacjentów włączonych w latach 1970-tych do programu NHANES I (National Health and Nutrition Examination Survey; 1st Epidemiologic Follow-up Study). W czasie pierwszej oceny, w roku 1982, grupę badaną podzielono na cztery podgrupy w zależności od występowania depresji i cukrzycy. W ciągu średnio 8-letniego okresu obserwacji (83 624 osobo-lata) wystąpiło 1925 zgonów, z czego 522 powodu choroby niedokrwiennej serca. Najwyższy wskaźnik śmiertelności wykazano w grupie chorych, u których stwierdzono zarówno depresję, jak i cukrzycę. W porównaniu do grupy, u której nie stwierdzono ani depresji ani cukrzycy wskaźniki ryzyka zgonu wynosiły 1,2 w grupie z depresją, 1,88 w grupie z cukrzycą oraz 2,5 w grupie ze stwierdzoną depresją i cukrzycą. Odpowiednie wskaźniki ryzyka zgonu związanego z chorobą niedokrwienną serca wynosiły 1,29; 2,26 oraz 2,41. Tak więc patognomiczna interakcja związana ze współwystępowaniem depresji i cukrzycy istotnie zwiększa umieralność zarówno ogólną, jak i związaną z chorobą niedokrwienną serca. Ryzyko zwiększenia umieralności jest tu istotnie większe niż ryzyko związane z występowaniem każdej z tych chorób z osobna.

Jednym z czynników związanych z niekorzystnym wpływem depresji na choroby układu krążenia jest powodowanie ograniczenia zmienności rytmu zatokowego (heart rate variability – HRV), co prowadzi do istotnego wzrostu ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych. Kim i wsp. (Arch. Intern. Med. 2005, 165, 1239) u 3372 kobiet będących w okresie pomenopauzalnym wykonali 24-godzinną rejestrację EKG z oceną HRV. Do analizy wykorzystano dane 2627 kobiet, u których nie stwierdzono objawów choroby niedokrwiennej. U 262 kobiet z tej grupy (10,2%) rozpoznano depresję. Kobiety z depresją wykazywały średnio wyższą częstość serca oraz istotnie mniejszą zmienność rytmu zatokowego. Świadczy to, że kobiety mające depresję charakteryzują się wyższym napięciem składowej współczulnej układu autonomicznego, stanowiącej czynnik ryzyka zaburzeń układu sercowo-naczyniowego.

Celem trzeciej pracy (Agatisa i wsp., Arch. Intern. Med. 2005, 165, 1229) była ocena wpływu przebytych epizodów depresji na ryzyko występowania zwapnień w aorcie i tętnicach wieńcowych u kobiet. U 210 kobiet dokonano badania stanu psychicznego za pomocą strukturalizowanego wywiadu klinicznego SCID oraz oceny zwapnień w tętnicach metodą tomografii komputerowej strumienia fotonów. U 53 kobiet stwierdzono występowanie nawracającej depresji, u 144 – zwapnienia aorty, a u 103 – zwapnienia w tętnicach wieńcowych. Analiza wykazała, że występowanie nawracającej depresji wiązało się z ponad dwukrotnym (2,46) wzrostem ryzyka występowania zwapnień w tętnicach wieńcowych i ponad trzykrotnym (3,39) wzrostem ryzyka występowania takich zmian w aorcie. Uzyskane wyniki wskazują na możliwą rolę depresji dla rozwoju subklinicznych zmian miażdżycowych.

Ostatni wzrost zainteresowania chorobą afektywną dwubiegunową powoduje również zwrócenie uwagi na problemy somatyczne związane z tą chorobą, w której depresja jest jednym z najważniejszych elementów obrazu psychopatologicznego. W jednym z ostatnich numerów Journal of American Medical Association (JAMA, 2005, 293, 2528) kierownik Katedry Psychiatrii na uniwersytecie w Pitsburgu prof. Dawid Kupfer przedstawia problem somatycznych obciążeń zdrowotnych pacjentów z zaburzeniami afektywnymi dwubiegunowymi. Zwraca uwagę, że u wielu chorych zaburzenie ma charakter przewlekły, a zwiększona chorobowość i umieralność pacjentów wynika nie tylko z problemów psychiatrycznych (np. samobójstwa). Najczęściej współistniejącymi stanami patologicznymi towarzyszącymi chorobie afektywnej dwubiegunowej są choroby układu krążenia, cukrzyca, otyłość i zaburzenia czynności gruczołu tarczowego. Osoby z zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym częściej palą papierosy, nadużywają alkoholu oraz cierpią na zaburzenia lękowe i na zaburzenia odżywiania. Pacjenci tacy są zwykle leczeni w psychiatrycznej opiece zdrowotnej, gdzie problemy somatyczne są z reguły niedoceniane. Natomiast u pacjentów leczonych w podstawowej opiece zdrowotnej zaburzenie afektywne dwubiegunowe w większości pozostaje nierozpoznane.

Ostatnie badania epidemiologiczne wykonane w Szwecji wykazały, że współczynnik ryzyka zgonu z powodu chorób układu krążenia dla choroby afektywnej dwubiegunowej w porównaniu z populacją ogólną wynosi 2,5 dla mężczyzn i 2,7 dla kobiet (Osby i wsp., Arch. Gen. Psychiatry 2001, 58, 844). Zjawisko to wiąże się prawdopodobnie z częstszym występowaniem behawioralnych i somatycznych czynników ryzyka chorób układu krążenia, takich, jak palenie papierosów, otyłość czy cukrzyca. Jest jednak możliwe, że podobnie jak w przypadku depresji w grę wchodzą patofizjologiczne mechanizmy związane z czynnością układu odpornościowego, endokrynnego czy związane ze stanem naczyń, dotychczas niedostatecznie badane w tej chorobie. Innym zagadnieniem wymagającym dalszych badań jest związek objawów somatycznych występujących w chorobie afektywnej dwubiegunowej ze stosowanym leczeniem, co jest istotne w kontekście coraz szerszego zastosowania w tej chorobie leków neuroleptycznych nowej generacji.

Wśród badań eksperymentalnych należy wspomnieć o doniesieniu Zhou i wsp. (Neuron 2005, 46, 65) wskazującym na istotną rolę przekaźnictwa dopaminergicznego w mechanizmie działania leków przeciwdepresyjnych z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu serotoniny (SSRI). Badacze ci wykazali, że w niektórych strukturach mózgowych (np. w prążkowiu) zwiększenie serotoniny w przestrzeni synaptycznej będące następstwem zahamowania transportera serotoniny uruchamia inny mechanizm inaktywacji neuroprzekaźnika, jakim jest jego wychwyt doneuronalny do zakończeń dopaminergicznych przez transporter dopaminy. Neurony te w trakcie następnego pobudzenia powodują uwalnianie do przestrzeni synaptycznej zarówno dopaminy, jak i serotoniny. Wykrycie tego zjawiska rzuca nowe światło na interakcje tych dwóch neuroprzekaźników, a dalsze badania muszą wyjaśnić znaczenie tego w procesie działania terapeutycznego leków z grupy SSRI.

Na zakończenie warto przytoczyć interesujący artykuł na temat rozpowszechnienia zaburzeń psychicznych i ich leczenia w USA, jaki ukazał się w jednym z czerwcowych numerów prestiżowego pisma klinicznego New England Journal of Medicine (2005, 352, 2515). Większość autorów pracy pochodzi z Bostonu, a głównym jest Ronald Kessler z Uniwersytetu Harwarda, który kierował wieloma programami badań epidemiologicznych. W ramach projektu badawczego National Comorbidity Survey dwukrotnie w odstępach 10-letnich pozyskiwano dane dotyczące częstości występowania zaburzeń psychicznych i odsetka osób z tymi chorobami, u których stosowano leczenie. W pierwszej części badania (1990-1992) wzięło udział 5388 osób, a w drugiej (2001-2003) 4319 osób w wieku 18-54 lat. Źródłem danych były bezpośrednie wywiady z tymi osobami. Analiza wykazała, że na przestrzeni 10 lat zapadalność na choroby psychiczne utrzymywała się na podobnym poziomie i wynosiła 29,4% w latach 1990-1992 i 30,5% w latach 2001-2003. Odsetek osób otrzymujących leczenie wykazał natomiast istotny statystycznie wzrost z 20,3% do 32,9%, a znaczący udział we wzroście częstości leczenia chorób psychicznych miały jednostki podstawowej opieki zdrowotnej. Okazało się jednak, że wzrost częstości leczenia nie wykazywał korelacji z ciężkością danego schorzenia i że około połowa leczonych nie spełniała kryteriów diagnostycznych zaburzenia psychicznego. Tak więc, mimo wzrostu częstości stosowania leczenia psychiatrycznego, większość osób z zaburzeniami psychicznymi w USA wciąż go nie otrzymuje.

prof. dr hab. Janusz Rybakowski