Kardiologia – czerwiec 2005

Wprowadzenie standardu oznaczania troponin w diagnostyce zawału serca uzmysłowiło nam jak często występuje wzrost stężenia tego markera martwicy mięśnia sercowego w stanach klinicznych niezwiązanych z obecnością skrzepliny w naczyniu wieńcowym. Z własnej praktyki pracy w szpitalu wieloprofilowym otrzymujemy codziennie kilka telefonów w sprawie przyjęcia chorego z powodu zawału serca, rozpoznanego zbyt pochopnie na podstawie podwyższonych troponin. Dlatego też zachęcam do przeczytania bardzo przydatnego w praktyce artykułu autorów ze znakomitego ośrodka uniwersyteckiego Harvard Medical School z Bostonu (Jeremias A, Gibson CM. Alternative causes for elevated cardiac troponin levels when acute coronary syndromes are excluded. Ann Intern Med 2005;142:786). W artykule dokonano przeglądu stanów klinicznych niezwiązanych z powstaniem skrzepliny w naczyniu wieńcowym, powodujących wzrost poziomu troponin. Badania wskazują, że z 1000 kolejnych pacjentów trafiających do Izby przyjęć dużego miejskiego szpitala 112 ma wyjściowo podwyższony poziom troponiny I. Niemal połowa z nich ma ostatecznie postawione rozpoznanie inne niż ostry zespół wieńcowy. Autorzy przytaczają, że w jednym z badań na 58 chorych przyjętych do ośrodka intensywnej terapii z innych przyczyn aniżeli ostry zespół wieńcowy, aż 55% miało podwyższoną troponinę. Wśród stanów klinicznych powodujących wzrost stężenia troponin znajdują się między innymi: posocznica, hipotensja, hipowolemia, częstoskurcz nadkomorowy, skurcz naczynia wieńcowego, wylew śródczaszkowy lub udar mózgu, uraz serca, kardiowersja, choroby przebiegające z naciekaniem mięśnia sercowego, chemioterapia, zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie osierdzia, niewydolność serca, zator tętnicy płucnej, nadciśnienie płucne, rozedma płuc, przewlekła niewydolność nerek, przerost lewej komory a nawet intensywny wysiłek fizyczny. Rozstrzygnięcie czy podwyższenie poziomu troponin jest związane z procesem zakrzepowym w naczyniu wieńcowym jest obecnie prawdziwym wyzwaniem. Zmiany niedokrwienne w EKG, ból zamostkowy, odcinkowe zaburzenia kurczliwości w badaniu echokardiograficznym oraz obecność czynników ryzyka miażdżycy, mogą wskazywać na przyczynę zakrzepową, wymagającą dalszej diagnostyki kardiologicznej. Podwyższenie poziomu troponin u chorych z podejrzeniem ostrego zespołu wieńcowego ma wpływ na dalsze postępowanie. Chorzy tacy mogą wymagać leczenia przeciwtrombinowego, przeciwpłytkowego i/lub inwazyjnego. U pacjentów z niskim prawdopodobieństwem rozpoznania choroby wieńcowej należy poszukiwać innych powodów wzrostu poziomu troponin. A zatem, jak podkreślają autorzy pracy, należy pamiętać, że choć troponina to bardzo czuły biomarker przy wykluczaniu zawału serca bez uniesienia odcinka ST, to jednak może dawać wyniki fałszywie dodatnie, ponieważ wzrost jej poziomu nie jest swoisty dla ostrych zespołów wieńcowych. Tak więc, historia z troponinami jest typowa dla wcześniejszych markerów martwicy – po początkowym zauroczeniu, w miarę jak zaczynamy szeroko stosować dany marker okazuje się, że jego swoistość nie jest tak idealna jaką zakładaliśmy na początku. To powinno utwierdzić nas, że dobrze zebrany wywiad, badanie przedmiotowe oraz EKG mają nieocenioną wartość w codziennej praktyce.

Zespół metaboliczny to jeden z najbardziej modnych tematów współczesnej kardiologii. Obecnie nie ma wątpliwości, że osoby z tym zespołem należą do grupy wysokiego ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych. Zespół ten rozpoznawany jest u co czwartej osoby dorosłej. Dotychczas nie była znana częstość jego występowania u chorych z zawałem serca oraz jego wpływ na przebieg świeżego zawału serca. Dlatego zachęcam do zapoznania się z bardzo ciekawą pracą Marianne Zeller i wsp., która po raz pierwszy analizuje częstość występowania i wpływ na przebieg kliniczny obecności zespołu metabolicznego u chorych ze świeżym zawałem serca (Zeller M i wsp. Prevalence and impact of metabolic syndrome on hospital outcomes in acute myocardial infarction. Arch Intern Med 2005;165:1192). Prospektywną obserwacją objęto 633 kolejnych chorych hospitalizowanych z powodu świeżego zawału serca. W grupie tej 290 chorych (46%) spełniło kryteria zespołu metabolicznego (co najmniej trzy spośród pięciu kryteriów – w pracy przyjęto definicję zespołu metabolicznego podaną przez NCEP uwzględniającą pięć parametrów: obwód talii, poziom triglicerydów w surowicy krwi, stężenie cholesterolu, stężenie glukozy oraz wysokość ciśnienia tętniczego). Grupa z zespołem metabolicznym była starsza, częściej płci żeńskiej, rzadziej paliła papierosy i częściej przebyła zawał serca w przeszłości. Analiza wieloczynnikowa wykazała, że zespół metaboliczny był silnym i niezależnym predyktorem ciężkiej niewydolności serca (> II klasy Killipa), ale nie korelował z występowaniem zgonów wewnątrzszpitalnych. Interesujące, że spośród pięciu cech zespołu najsilniejszym predyktorem niewydolności serca okazała się być hiperglikemia (> 110 mg/dl na czczo). Zarówno objawy niewydolności serca jak i hiperglikemia w ostrym okresie zawału zwiększają ryzyko zgonu w obserwacji odległej. Z tym większą ciekawością będę oczekiwał na wyniki obserwacji odległej w przedstawianej populacji chorych.

Godne uwagi są dwie meta-analizy dotyczące przezskórnego leczenia interwencyjnego (PCI) u chorych z ostrymi zespołami wieńcowymi bez uniesienia ST oraz u chorych ze stabilną chorobą wieńcową. Złośliwi zwykli porównywać meta-analizę do metafizyki. W przypadku przedstawianych meta-analiz pierwiastek metaficzny wynika z faktu, że w analizowanych pracach stosowano z różną częstością stenty i praktycznie nie stosowano stentów powlekanych. Należy zaznaczyć, że na to ograniczenie zwracają uwagę autorzy obu meta-analiz. W pierwszej publikacji przedstawiono wyniki meta-analizy prac porównujących rutynowe i selektywne leczenie inwazyjne u chorych z ostrymi zespołami wieńcowymi, bez uniesienia odcinka ST (ACS-NST) (Mehta SR i wsp. Routine vs selective invasive strategies in patients with acute coronary syndromes. JAMA 2005;293:2908). Obok Shamira Mehty, współautorami publikacji są sławni kardiolodzy: Eugene Braunwald i Salim Yusuf. W pracy zestawiono wyniki 7 randomizowanych, kontrolowanych badań, porównujących skuteczność rutynowego i wybiórczego (w przypadku nawrotu dolegliwości lub dodatniego wyniku testu prowokacyjnego) stosowania PCI u chorych z ACS-NST. Do analizy włączono łącznie ponad 9 tysięcy chorych, średni okres obserwacji wyniósł 17 miesięcy. Liczba zgonów w grupie leczonej inwazyjnie rutynowo i wybiórczo, w okresie od randomizacji do zakończenia okresu obserwacji, nie różniła się istotnie statystycznie (5,5% vs 6%). W grupie poddanej rutynowej PCI odnotowano mniejszą liczbę liczonych łącznie zgonów i zawałów serca (12,2% vs 14,4%, P=0.001). Zwraca uwagę, że rutynowe wykonywanie PCI wiązało się jednak ze wzrostem liczby zgonów i zawałów serca w okresie hospitalizacji – tzw. zjawiskiem wczesnego ryzyka (“early hazard”). Z kolei od wypisu ze szpitala do zakończenia okresu obserwacji liczba zgonów oraz liczonych łącznie zgonów i zawałów serca były mniejsze w grupie rutynowego PCI. Autorzy dochodzą do konkluzji, że nadal nie potrafimy wyodrębnić tych chorych, którzy najwięcej skorzystają z wczesnej PCI. Osobiście uważam, że w dużym stopniu jest to wynikiem braku rutynowego stosowania skal oceny ryzyka u chorych z ACS-NST w codziennej praktyce klinicznej.

W drugiej meta-analizie przedstawiono wyniki meta-analizy 11 badań poświęconych skuteczności PCI w stabilnej chorobie wieńcowej w stosunku do leczenia zachowawczego (Katritsisi DG, Ioannidis JPA. Percutaneous coronary intervention versus conservative therapy in non-acute coronary artery disease. Circulation 2005;111:2906). Analizowana grupa obejmowała łącznie 2950 chorych, w tym 1476 poddanych PCI i 1474 leczonych zachowawczo. Autorzy nie wykazali różnic pomiędzy grupami w odniesieniu do całkowitego ryzyka zgonu, zgonu sercowego lub zawału serca, zwłaszcza w grupie chorych z zachowaną funkcją skurczową lewej komory. Czy to znaczy, że PCI u chorych ze stabilną chorobą wieńcową jest równie skuteczne jak leczenie zachowawcze? Musimy pamiętać, że stabilna choroba wieńcowa – to tylko pozornie jednolita grupa chorych. Ponadto nie możemy zapominać o jakości życia, której nie oceniano w prezentowanej meta-analizie. W końcu pozostaje kwestia stałego postępu w rozwoju technik inwazyjnych, który wyprzedza postęp farmakoterapii.

Trening fizyczny i antystresowy może istotnie poprawić skuteczność leczenia chorych ze stabilną chorobą wieńcową. W JAMA ukazała się praca, w której do randomizowanego badania włączono 134 chorych ze stabilną chorobą wieńcową i niedokrwieniem mięśnia sercowego podczas testu wysiłkowego (Blumenthal JA i wsp. Effects of exercise and stress management training on markers of cardiovascular risk in patients with ischemic heart disease. JAMA 2005;293:1626). Chorych przydzielono losowo do rutynowej opieki medycznej oraz do standardowego treningu aerobowego (3 x 35min. tygodniowo) lub antystresowego (1,5h cotygodniowe spotkania grupowe). Przed randomizacją i po 16 tygodniowym okresie leczenia u chorych wykonywano wiele standardowych badań i testów psychologicznych. Zarówno w grupie wysiłku fizycznego jak i w grupie poradnictwa antystresowego wykazano istotną redukcję wskaźników depresji i napięcia nerwowego oraz indukowanego przez stres obniżenia frakcji wyrzutowej ocenianej w scyntygrafii serca w porównaniu do rutynowej opieki. Ponadto w grupach poddanych treningowi stwierdzono między innymi poprawę ocenianej ultrasonograficznie funkcji rozkurczowej tętnic i zmienności rytmu serca.

Operacje pomostowania tętnic wieńcowych bez krążenia pozaustrojowego (OPCAB) stają się obecnie coraz bardziej powszechne. W niektórych polskich ośrodkach kardiochirurgicznych stanowią one powyżej 70-80% wszystkich rewaskularyzacji wieńcowych. Gorący zwolennicy podkreślają takie zalety jak mniejsze ryzyko powikłań, zwłaszcza mózgowych, mniejszą utratę krwi, krótszy pobyt w szpitalu i w efekcie niższe koszty w porównaniu do klasycznej operacji pomostowania z użyciem krążenia pozaustrojowego (CABG). Przeciwnicy nowej techniki wskazują na jej wady związane z rzadszą możliwością wykonania pełnej rewaskularyzacji oraz częstsze występowanie niedrożności pomostów. Dlatego warto zapoznać się z opublikowanym w Circulation stanowiskiem American Heart Association Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia na temat obu technik chirurgicznej rewaskularyzacji wieńcowej (Sellke FW i wsp. Comparing on-pump and off-pump coronary artery bypass grafting. Circulation 2005; 111:2858). Podstawą dla opublikowanego stanowiska naukowego szanownych gremiów stanowił przegląd wyników 53 retrospektywnych i prospektywnych, randomizowanych i nierandomizowanych badań – łącznie obejmujących ponad 47000 chorych. W konkluzji autorzy raportu dochodzą do „salomonowego” wyroku – zarówno CABG jak i OPCAB pozwalają uzyskać dobre rezultaty, a wyniki uzyskiwane u poszczególnych chorych zależne są w większym stopniu od innych czynników niż wybór pomiędzy OPCAB a CABG. Największy wpływ na uzyskiwane wyniki, niezależnie od zastosowanej techniki, mają takie elementy jak biegłość operatora, poziom ośrodka i przyjęte standardy postępowania.

Wielka nadzieja pacjentów z podejrzeniem choroby wieńcowej – wielorzędowa tomografia komputerowa (MSCT). Czy zastosowanie 64- i 128-rzędowej CT spełni te nadzieje? Dotychczasowe doświadczenia z MSCT nie pozwalają jeszcze na dokładne zdefiniowanie wskazań do tego badania w ramach obowiązujących standardów diagnostycznych. W JAMA Mario J. Garcia przedstawia zalety i ograniczenia tej metody (Garcia MJ. Noninvasive coronary angiography. Hype or a new paradigm? JAMA 2005;293:2531). W cytowanej przez niego pracy, w grupie kolejnych chorych kierowanych na diagnostyczne koronarografie, czułość i swoistość MSCT w wykrywaniu istotnych zwężeń w naczyniach >1.5 mm średnicy wynosiła odpowiednio 95% i 98%. A zatem, zdaniem autora, u osób ze średnim i wysokim prawdopodobieństwem występowania choroby wieńcowej, MSCT jest bardzo dobrym narzędziem diagnostycznym. Można założyć, że gdyby MSCT była wykonywana w tej populacji w pierwszej kolejności, pozwoliłoby to uniknąć zbędnego badania inwazyjnego u ponad 40% diagnozowanych pacjentów, a istotne zwężenia nie zostałyby rozpoznane tylko u 2% chorych. Garcia przypomina jednak o ograniczeniach metody. Po pierwsze, MSCT wymaga zastosowania promieniowania jonizującego, w dawce 2-3-krotnie wyższej od niezbędnej przy koronarografii (choć jednocześnie jest to dawka równorzędna do otrzymywanej w trakcie badania scyntygraficznego). Po drugie, istotnym ograniczeniem dla MSCT jest obecność zwapnień w tętnicach wieńcowych, uniemożliwiających dokładną analizę światła naczynia. Po trzecie, MSCT nie pozwala uwidocznić zwężeń w stentach, trudna jest również ocena obwodowych zespoleń pomostów aortalno-wieńcowych. Po czwarte, konieczność rekonstrukcji obrazów zebranych w kilku cyklach serca oraz rozdzielczość czasowa metody powoduje, że badanie można wykonywać jedynie u osób z miarowym rytmem serca, poniżej 80 uderzeń na minutę (po podaniu beta-adrenolityku). I wreszcie po piąte, dokładność metody jest ograniczona u osób z otyłością. Niezależnie jednak od przedstawionych ograniczeń MSCT to jedna z najbardziej dynamicznie rozwijających się technik w kardiologii.

prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski