Diabetologia – listopad 2005

W listopadzie na szczególną uwagę zasługują następujące doniesienia:
1. Sorkin J.D., Muller D.C., Fleg J.L., Andres R.: “The relation of fasting and 2 – h postchallenge plasma glucose concentrations to mortality”, Diabetes Care, 2005, 28. 11. 2626 – 2632.
2. De Berardis G., Pellegrini F., Franciosi M., Belfiglio M., Di Nardo B., Greenfield S., Kaplan S.H., Rossi M.C.E., Sacco M., Tognoni G., Valentini M., Nicolucci A.: “Longitudinal assessment of quality of life in patients with type 2 diabetes and self reported erectile dysfunction”, Diabetes Care, 2005, 28, 11, 2637 – 2643.
3. Tirosh A., Shaw I., Tekes – Manova D., Israeli E., Pereg D.,Shochat T., Kochba I., Rudich A.: “Normal festing plasma glucose levels and type 2 diabetes in young men”, N Engl J Med, 2005, 353, 1454 – 1462.
4. Yamaoka K., Tango T.: „Efficacy of lifestyle education to prevent type 2 diabetes”, Diabetes Care, 2005, 28, 11, 2780 – 2786.
5. Tunceli K., Bradley C.J., Nerenz D., Williams L.K., Pladevall M., Lafata J.E.: “The impact of diabetes on employment and work productibity”, Diabetes Care, 2005, 28, 11, 2662 – 2667.
6. Lauruschkat A.H., Arnrich B., Albert A.A., Walter J.A., Amann B., Rosendahl U.P., Alexander T., Ennker J.: “Prevalence and risks of undiagnosed diabetes mellitus in patients undergoing coronary artery bypass grafting”, Circulation, 2005, 112, 2397 – 2402.
7. Lopes L.A., Lins C.M.M., Adeodato V.G., Quental D.P., De Bruin P.F.C., Montenegro R.M., De Bruin “Restless legs syndrome and quality of sleep in type 2 diabetes”, Diabetes Care, 2005, 28, 11, 2633 – 2636.
8. Tuttle K.R., Bakris G.L., Toto R.D., McGill J.B., Hu K., Anderson P.W.: „The effect of ruboxistaurin on nephropathy in type 2 diabetes”, Diabetes Care, 2005, 28, 11, 2686 – 2690.
9. Alina T., Baburin A., Teesalu R., Rahu M.: „The association between hyperglycaemia on admission and 180 – day mortality In acute myocardial infraction patients with and without diabetes”, Diabetes Medicine, 2005, 22, 1321 – 1325.

Ad.1. Od roku 1979 do 2004 w czasie diagnostyki zaburzeń gospodarki węglowodanowej posługiwano się oznaczaniem stężenia glukozy na czczo oraz 2 godziny po standardowym posiłku. Przez okres 25 lat nie zmieniły się zasady interpretacji testu obciążenia glukozą. O zaburzonej tolerancji glukozy mówiliśmy w momencie, kiedy glikemia 120 minut po obciążeniu wynosi to pomiędzy 140 – 199 mg/dl, zaś o cukrzycy, gdy glikemia w 2 godziny po obciążeniu była ≥ 200 mg/dl.
Zasady rozpoznawania zaburza gospodarki węglowodanowej w oparciu o glikemię na czczo zmieniły się kilkakrotnie w przeciągu ostatnich 25 lat. Obecnie za wartość nieprawidłową przyjmuje się wartość ≥ 100 mg/dl.

Autorzy Sorkin J.D., Muller D.C., Fleg J.L., Andres R. w pracy pt.: “The relation of fasting and 2 – h postchallenge plasma glucose concentrations to mortality” opublikowanej w Diabetes Care, 2005, 28. 11. 2626 – 2632 za cel postawili sobie określenie ryzyka śmiertelności u chorych z różnymi zaburzeniami gospodarki węglowodanowej.
Badaniem zostało objętych 1236 chorych przez okres 13,4 roku w celu określenia zależności pomiędzy śmiertelnością a glikemią na czczo oraz 2 godziny po posiłku.

Autorzy wykazali, że nie obserwuje się podwyższonego ryzyka śmiertelności u chorych ze stężeniem glukozy na czczo ≤ 110 mg/dl. Ryzyko to wzrastało o około 40% przy glikemiach pomiędzy 110 – 125 mg/dl oraz dwukrotnie przy glikemiach pomiędzy 126 – 139 mg/dl. Określenie łączne glikemii na czczo oraz glikemii 2 godziny po posiłku pozwala na lepsze oszacowanie ryzyka zgonu, niż określenie samej glikemii na czczo. Wzrost glikemii 2 godziny po obciążeniu powoduje taki sam wzrost ryzyka zgonu, jak wzrost glikemii na czczo.

Na podstawie przeprowadzonych badań autorzy dochodzą do wniosku, ze przedstawione wyniki sugerują słuszność decyzji o obniżeniu wartości glikemii na czczo do wartości, jako nieprawidłowej, 110 mg/dl. Oznaczenie glikemii 2 godziny po obciążeniu dostarcza wiele nowych cennych informacji. Przeprowadzone badanie nie wykazały jednak związku pomiędzy glikemiami 100 – 109 mg/dl a wzrostem ryzyka zgonu.

Autorzy w dyskusji przedstawili podsumowanie innych badań. Tylko w dwóch z nich (Rancho Bernardo Study oraz BLSA) wykazano, że ryzyko zgonu wzrasta zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn w momencie glikemii na czczo > 100 mg/dl. We wszystkich innych badaniach wykazano, że dopiero przy glikemii ≥ 110 mg/dl ryzyko to ulega intensywnemu wzrostowi.
Daje nam to wiele do myślenia.

Ad.2. Pojawiające się zaburzenia erekcji wywierają ujemny wpływ na jakość życia chorych cierpiących na cukrzycę typu 2. W przeprowadzonych wieloośrodkowych, międzynarodowych badaniach wykazano, że zaburzenia erekcji u chorych na cukrzycę typu 2 są bardziej nasilone niż u chorych bez cukrzycy.
Najwięcej informacji na temat wpływu zaburzeń erekcji w populacji ogólnej pochodzi z cross sectional studies. Informacje na ten temat dotyczące chorych na cukrzycę są mniej dokładne i mniej wiarygodne.

Autorzy De Berardis G., Pellegrini F., Franciosi M., Belfiglio M., Di Nardo B., Greenfield S., Kaplan S.H., Rossi M.C.E., Sacco M., Tognoni G., Valentini M., Nicolucci A. w pracy pt.: “Longitudinal assessment of quality of life in patients with type 2 diabetes and self reported erectile dysfunction” opublikowanej w Diabetes Care, 2005, 28, 11, 2637 – 2643 postanowili ocenić zmiany jakości życia w okresie 3 lat u chorych na cukrzycę typu 2 z obecnymi poprzednio lub z rozwiniętymi zaburzeniami erekcji.

Badanie przeprowadzono u 1456 chorych. U wszystkich chorych wyjściowo oraz co 6 miesięcy przez okres 3 lat oceniano jakość życia oraz jakość życia płciowego w oparciu o przygotowane protokoły.
U 39% badanych wykazano częste zaburzenia erekcji wyjściowo. U kolejnych 192 badanych zaburzenia te pojawiały się trakcie 3 – letniej obserwacji.
Nie wykazano zaburzeń jakości życia u chorych bez zaburzeń erekcji. U chorych z zaburzeniami erekcji pojawiło się pogorszenie jakości życia, a szczególnie pogorszenie sprawności fizycznej (p=0,03). Autorzy wykazali, że wystąpienie zaburzeń erekcji było poprzedzone pogorszeniem się nastroju i pojawieniem się depresji.
Rozwój zaburzeń erekcji łączył się z pogorszeniem sprawności fizycznej, z pogorszeniem poczucia zdrowia ogólnie i pogorszeniem porozumienia.
Pojawieniu się zaburzeń erekcji towarzyszyło często pojawienie się depresji (p=0,001) i znamienne pogorszenie się jakości życia płciowego (p<0,0001). Autorzy dochodzą do wniosku, że podczas 3 lat obserwacji u chorych z zaburzeniami erekcji dochodzi do pogorszenia jakości życia. U chorych bez zaburzeń erekcji nie dochodziło do takiego pogorszenia. Autorzy wykazali, ze pojawieniu się zaburzeń erekcji towarzyszyło istotne pogorszenie jakości życia. Z przeprowadzonych badań wynika, że sprawność seksualne ma bardzo istotny wpływ na jakość życia. U chorych na cukrzycę zaburzenia te pojawiają się znamiennie częściej niż u chorych bez cukrzycy, stąd tak duża waga tego problemu w tej grupie chorych. Z poprzednich badań wynika również, iż pojawiające się zaburzenia erekcji powinny być bardzo intensywnie leczone. Szkoda tylko, ze leki niezbędne w tej sytuacji nie są nawet w części refundowane. Ad.3. W 1979 roku National Diabetes Data Group za wartość glikemii graniczną dla rozpoznania cukrzycy uznała 140 mg/dl na czczo. W ciągu kolejnych lat kryterium to zaakceptowała Word Heath Organization i wiele organizacji narodowych. W 1997 roku międzynarodowy komitet ekspertów uznał jednak, że cukrzycę należy rozpoznawać przy poziomie glikemii na czczo ≥ 126 mg/dl, a za prawidłowe poziomy glikemii na czczo przyjąć wartości poniżej 110 mg/dl (wartości glikemii w granicach 110 – 125 mg/dl na czczo uznano za nieprawidłowe, ale nie wystarczające do rozpoznania cukrzycy). Z kolei w 2003 roku Export Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus uznał, 110 mg/dl to „poziom zbyt wysoki, aby mógł być uznany za prawidłowy” iprzyjął za wartość progową 100 mg/dl. Autorzy Tirosh A., Shaw I., Tekes – Manova D., Israeli E., Pereg D.,Shochat T., Kochba I., Rudich A. w pracy pt.: “Normal festing plasma glucose levels and type 2 diabetes in young men” opublikowanej w N Engl J Med, 2005, 353, 1454 – 1462 za cel postawili sobie zbadanie, czy osoby zdrowe z glikemią 91 – 99 mg/dl są bardziej zagrożone rozwojem cukrzycy w przyszłości niż osoby z niższymi wartościami glikemii. Autorzy wyjściowo włączyli do badania 13163 mężczyzn w wieku od 26 – do 45 lat. Badanych obserwowali przez 74309 osobolat (od roku 1992 do 2004). W modelu wieloczynnikowym wzięto pod uwagę wiek, wywiad rodzinny w kierunku cukrzycy, BMI, aktywność fizyczną, palenie tytoniu, stężenie triglicerydów, szybkość progresji do cukrzycy. Wykazano, że u chorych z glikemią ≥ 87 mg/dl tempo progresji do cukrzycy jest większe niż u osób z glikemią niższą. Wykazano również, że u chorych z triglicerydemią ≥ 150 mg/dl i glikemią 91 – 99 mg/dl ryzyko rozwoju cukrzycy wzrasta aż 8,23 – krotnie (95% CI, 3,6 – 19,0) w porównaniu do osób z triglicerydemią < 150 mg/dl i glikemią na czczo < 86 mg/dl. Wzrostowi BMI ≥ 30 i glikemii na czczo 91 – 99 mg/dl towarzyszył 9,29 – krotny wzrost ryzyka rozwoju cukrzycy (95% CI, 3,8 – 17,8) w porównaniu do chorych z BMI < 25 i glikemią na czczo < 86 mg/dl. Autorzy wskazują, że prawidłowy poziom glikemii jednakże w górnych granicach normy wiąże się ze wzrostem ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2. Bardzo ciekawa praca. Jeżeli zatem chory z glikemią na czczo np. 96 mg/dl zapyta nas, czy glikemia u niego jest prawidłowa, należy mu odpowiedzieć, iż jego poziom glikemii jest prawidłowy, jednakże należy obniżyć masę ciała (dieta, wysiłek), aby BMI było niższe (jeżeli przekracza 30) oraz, że należy obniżyć triglicerydy do wartości < 150 mg/dl. Powyżej tych wartości ryzyko cukrzycy de novo gwałtownie rośnie. Tak więc, jak wynika z pracy, nie tylko glikemię na czczo, ale również inne parametry muszą być brane pod uwagę przy określaniu ryzyka rozwoju cukrzycy de novo. Ad.4. Wzrost ilości chorych cierpiących z powodu cukrzycy jest wynikiem wzrostu częstości występowania otyłości oraz siedzącego trybu życia. Ponieważ jakość życia chorych na cukrzycę typu 2 ulega systematycznemu pogarszaniu się, zaś długość ich życia jest istotnie krótsza niż u chorych bez cukrzycy, celem wszelkich zaleceń terapeutycznych powinno być zapobieganie rozwojowi tej choroby. W kilku przeprowadzonych badaniach (FDS, DPP, STOP NIDDM) jednoznacznie wykazano, że rośnie zagrożenie rozwojem cukrzycy typu 2. Tak więc prozdrowotna zmiana stylu życia, polegająca na modyfikacji diety i zwiększeniu aktywności fizycznej, może być użyteczna w prewencji cukrzycy typu 2. Autorzy Yamaoka K., Tango T. w pracy pt.: „Efficacy of lifestyle education to prevent type 2 diabetes” opublikowanej w Diabetes Care, 2005, 28, 11, 2780 – 2786 za cel postawili sobie udzielenie odpowiedzi na pytanie, czy zmiana zachowań prozdrowotnych u osób szczególnego ryzyka może wpłynąć na zmniejszenie incydentów de novo oraz na zmniejszenie stężenia glukozy 2 godziny po obciążeniu 75 g glukozy. Badanie przeprowadzono na podstawie metaanalizy dostępnych randomizowanych badań dotyczących prewencji cukrzycy typu 2 u osób o wysokim ryzyku jej rozwoju (z upośledzoną tolerancją glukozy lub nieprawidłową glikemią na czczo). Prowadząc analizę komputerową zidentyfikowano 123 takie badania. Po przeanalizowaniu wszystkich tych badań stwierdzono, że wiele z nich spełnia kryteria włączenia. Kryteria te były spełnione, jeżeli było możliwe przeprowadzenie metaanalizy glikemii 2 godziny po obciążeniu. Pięć badań spełniało kryterium metaanalizy nowych incydentów cukrzycy. Do randomizowanych badań włączono badania trwające minimum 6 miesięcy, w których obserwowani byli edukowani na temat zmiany stylu życia oraz zmian zachowań dietetycznych chorzy. Modyfikacje diety polegały najczęściej na ograniczaniu spożywania kalorii i tłuszczów. Przeprowadzono regularne konsultacje z dietetykiem lub szkolenia grupowe. Podobnie zwiększenie aktywności fizycznej uzyskiwano poprzez stałe i regularne poradnictwo przygotowywanych do tego fachowo osób. Metaanaliza badań potwierdziła zmniejszenie ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2 o około 50% w grupie aktywnej modyfikacji stylu życia, w porównaniu z grupą kontrolną (RR 0,55, 95% CI, 0,44 – 0,69). Co istotne, uzyskanych wyników nie zmieniło wykluczenie z analizy dużych badań, takich jak Diabetes Prevention Programme. Po roku czasu u osób poddanych interwencji w porównaniu z grupą kontrolną, uzyskano także obniżenie stężenia glukozy w 2 godzinie doustnego testu obciążenia glukozą o 0,84 mmol/l. Przeprowadzone obliczenia potwierdziły znaczący udział modyfikacji stylu życia w prewencji cukrzycy typu 2. Należy ją aktywniej promować w ramach publicznych programów ochrony zdrowia, co zapobiegnie rozwojowi zaburzeń metabolizmu glukozy i przewlekłych powikłań zależnych od hiperglikemii. To bardzo ciekawe podsumowanie. Autorzy wykazali, na podstawie przeprowadzonej metaanalizy, że ryzyko rozwoju cukrzycy u osób szczególnego ryzyka można zmniejszyć. Zmniejszenie tego ryzyka może sięgać nawet 50%. Wyniki te generalnie zgodne są z wcześniejszymi wynikami badań wieloośrodkowych . Co ciekawe, autorzy wykazali również bardzo znamienny spadek glikemii w 2 godzinie po posiłku. Jak więc widzimy, działania edukacyjne, w kierunku zarówno zmiany zachowań dietetycznych, jak i zmiany stylu życia wiele mogą zdziałać w tym względzie. Ad.5. Koszty medyczne wywołane przez cukrzycę wywierają bardzo niekorzystny wpływ ekonomiczny na chorych, ich rodziny oraz całe społeczeństwo. Dane wskazują, że roczne pośrednie koszty cukrzycy (zwiększona umieralność, inwalidztwo, zmniejszona produktywność) w USA oceniane są na 40 miliardów dolarów (bezpośrednie koszty medyczne wynoszą około 92 miliardy USD). Obecność cukrzycy może całkowicie uniemożliwić pracę, zwiększyć absencję w miejscu zatrudnienia lub ograniczyć wydajność pracy. Autorzy Tunceli K., Bradley C.J., Nerenz D., Williams L.K., Pladevall M., Lafata J.E. w pracy pt.: “The impact of diabetes on employment and work productibity” opublikowanej w Diabetes Care, 2005, 28, 11, 2662 – 2667 za cel postawili sobie znalezienie odpowiedzi na pytanie, czy cukrzyca pływa na zatrudnienie i wydajność w pracy. Autorzy w prospektywnej obserwacji dla lat 1992 – 1994 (Healt and Retirement Study) przeprowadzili analizę zatrudnienia 7055 pracowników w wieku 61 – 61 lat, spośród których 490 miało rozpoznaną cukrzycę. Ponad połowa chorych na cukrzycę była leczona lekami doustnymi, a co czwarty stosował insulinę w celu wyrównania glikemii. W analizie statystycznej posłużono się względną skalą prawdopodobieństwa, a model statystyczny miał charakter wieloczynnikowy. Obecność cukrzycy obniżała w badanym okresie prawdopodobieństwo otrzymania zatrudnienia o 43,4 punktu procentowego u kobiet i 7,1 u mężczyzn. Również w związku ze stanem zdrowia osoby z cukrzycą podawały ograniczenia w możliwości wykonywania określonych czynności w pracy; odpowiednio dla kobiet i mężczyzn redukcja ta wynosiła 6 i 5,4 punktu procentowego. W badanym dwuletnim okresie absencja w pracy u kobiet z cukrzycą w porównaniu z kobietami bez zaburzeń metabolizmu glukozy była wydłużona o 2 dni. Różnicy tej nie obserwowano dla mężczyzn. Zaburzenia metabolizmu glukozy nie wpływały na ilość godzin przepracowanych w ciągu tygodnia. Uzyskane wyniki stały się dla autorów przesłanką do wprowadzenia w miejscu zatrudnienia programów aktywnej prewencji cukrzycy i jej powikłań, co mogłoby zmniejszyć straty ekonomiczne społeczeństwa. Tak więc autorzy pracy dochodzą do wniosku, że obecność cukrzycy powoduje nie tylko większe ryzyko utraty zdrowia, ale również wpływa na większe ryzyko utraty pracy z powodu absencji i problemów ze zdrowiem. Generalnie, ryzyko utraty pracy przez cukrzyków jest większe aniżeli u osób ze schorzeniami nowotworowymi. Uwierzmy wszyscy w to, iż stosując coraz to nowsze leki uda nam się zmniejszyć uszkodzenie tkanek jakie powoduje cukrzyca. Aby to jednak było możliwe na nasz rynek muszą trafić nowe, skuteczne leki, które będą refundowane przez NFZ, a które są powszechnie stosowane przez chorych. Niestety, do osiągnięcia tego celu, zdaje się, jeszcze dość długa droga. Ad.6. W 1974 roku w przeprowadzonym badaniu Framingham Study wykazano, ze wśród niezależnych czynników ryzyka chorób układu sercowo – naczyniowego wymienić należy obok wieku, płeć, BMI, hipercholesterolemię, palenie tytoniu, nadciśnienie, a także cukrzycę. Ryzyko rozwoju powikłań sercowo – naczyniowych u chorych na cukrzycę jest 2 – 3 razy większe niż u chorych bez cukrzycy. Ryzyko zgonu z powodu powikłań sercowo – naczyniowych natomiast u chorych na cukrzycę jest 3 – krotnie większe. Rokowanie u chorych na cukrzycę w okresie okołoopoeracynym i pooperacyjnym z powodu wszczepienia bypassów jest również gorsze niż u chorych bez cukrzycy. Jak dotąd niewiele wiadomo na temat występowania nierozpoznanej cukrzycy w populacji pacjentów kwalifikowanych do operacji pomostowania aortalno – wieńcowego (CABG), jak również wpływu cukrzycy na przebieg około- i pooperacyjny. Autorzy Lauruschkat A.H., Arnrich B., Albert A.A., Walter J.A., Amann B., Rosendahl U.P., Alexander T., Ennker J.b w pracy pt.: “Prevalence and risks of undiagnosed diabetes mellitus in patients undergoing coronary artery bypass grafting” opublikowanej w Circulation, 2005, 112, 2397 – 2402 przeanalizowali dane 7310 chorych, którzy w latach 1996 – 2003 byli poddani CABG. Zależnie od wywiadu przy przyjęciu oraz wartości poziomu glikemii na czczo (FPG) wyodrębniono 3 grupy: diabetyków, osoby z nierozpoznaną cukrzycą (FPG ≥126 mg/dl) oraz osoby bez cukrzycy (FPG < 126 mg/dl). Następnie porównano charakterystykę ich przebiegu przedoperacyjnego, śródoperacyjnego i pooperacyjnego. U 29,6% cukrzycę rozpoznano już przed hospitalizacją. Nierozpoznaną wcześniej wykryto u 5,2% badanych. Porównanie poszczególnych grup (osoby bez cukrzycy vs osoby z nierozpoznaną cukrzycą (nowo wykrytą) lub osoby z cukrzycą rozpoznaną uprzednio) wykazało, że nierozpoznana cukrzyca wiąże się z częstszą resuscytacją (1,7% vs 4,4% vs 1,5%; p<,01) i koniecznością reintubacji (2,1% vs 5,0% vs 3,5%; p<,01). Chorzy z nierozpoznaną cukrzycą mieli również wyższy wskaźnik śmiertelności okołooperacyjnej (30 dniowej) (0,9% vs 2,4% vs 1,4%;p<0,01). Jak podkreślają autorzy, jest to pierwsza praca dokumentująca występowanie nierozpoznanej cukrzycy u osób poddawanych operacjom kardiochirurgicznym, a co bardzo istotne, chorzy ci mają znacząco gorsze rokowanie (okołooperacyjne i pooperacyjne). To bardzo interesująca praca. Po przeczytaniu jej nasuwa się jednak kilka pytań. Z niektórymi z nich chciałbym się z Państwem podzielić. Autorzy rozpoznawali cukrzycę na podstawie pojedynczych wartości glikemii na czczo ≥ 126 mg/dl. Nie jest to zgodne z żadnym standardami. Przynajmniej dwa wyniki patologiczne mogą być obecne. W tej sytuacji nie wiem, czy tak naprawdę mieliśmy u wszystkich z rozpoznaną cukrzycą de novo do czynienia z tą chorobą. Opierając się na zaleceniach, o zaburzeniach tolerancji glukozy mówimy wówczas, gdy stężenie glukozy na czczo jest wyższe niż 100 mg/dl. Byłoby bardzo ciekawym podzielić badaną grupę chorych na cukrzycę z glikemią na czczo < 100 mg/dl (chorych bez cukrzycy), na chorych z nieprawidłową glikemią na czczo, na chorych z glikemią ≥ 126 mg/dl oraz na osoby z poprzednio znaną cukrzycą. Uważam, że zastosowanie takiego podziału dałoby wiele bardzo istotnych pod względem praktycznym informacji. Ad.7. Cukrzyca jest schorzeniem, które na skutek rozwoju późnych powikłań naczyniowych takich jak: nefropatia, retinopatia, neuropatia, czy też powikłania sercowo – naczyniowe prowadzi do pogorszenia jakości życia i skrócenia czasu przeżycia chorych. Gro przypadków cukrzycy rozwija się u chorych po 40 roku życia. Pomimo ogromnego postępu w terapii hipoglikemizującej chorzy ci przedwcześnie umierają z powodu rozwoju powikłań sercowo – naczyniowych. Z drugiej strony wiadomo, że zaburzenia snu mają istotny wpływ na zdrowie oraz jakość życia. U chorych na cukrzycę typu 2 zaburzenia snu są powszechne. Wykazano również, ze zaburzenia te prowadzą do zaburzenia metabolizmu glukozy oraz stresu ogólnoustrojowego. Zespół niespokojnych nóg jest częstym zaburzeniem neurologicznym charakteryzującym się mrowieniem oraz innymi zaburzeniami neurologicznymi dotyczącymi nóg (parestezje, konieczność wykonywania często ruchów nogami), szczególnie w czasie odpoczynku w łóżku. Prowadzi to do dyskomfortu, płytkiego snu oraz budzenia się niewyspanym. Intensywność zaburzeń czuciowych i ruchowych narasta z wiekiem. Wykazano, że zespół niespokojnych nóg występuje częściej u chorych z niedoborami żelaza, r22, mocznicą, hipotyreoidyzmem i polineuropatią. Autorzy Lopes L.A., Lins C.M.M., Adeodato V.G., Quental D.P., De Bruin P.F.C., Montenegro R.M., De Bruin w pracy pt. “Restless legs syndrome and quality of sleep in type 2 diabetes”opublikowanej w Diabetes Care, 2005, 28, 11, 2633 – 2636 badali częstość występowania zespołu niespokojnych nóg oraz jakość snu u chorych na cukrzycę typu 2. Badaniem objęli 100 chorych leczących się regularnie w klinice Hospital of the Federal University of Ceara. Badanie jakości snu przeprowadzono korzystając z Pittsburgh Sleep Quality Index, zaś zjawisko podsypiania w czasie dnia przy pomocy Epworth Sleepiness Scale. Zespół niespokojnych nóg rozpoznawano po spełnieniu minimum 4 kryteriów określonych przez International Restless Legs Syndrome Study Group. Zespół niespokojnych nóg (RLS) rozpoznano u 27% badanych. Złą jakość snu zgłosiło 45% badanych. Występowanie złej jakości snu było powiązane z wiekiem (p<0.04), obecnością neuropatii obwodowej (p<0.001) oraz zespołu niespokojnych nóg (p<0.000). Zjawisko podsypiania w czasie snu wykazano u 26% badanych. W badaniach korelacyjnych wykazano zależność pomiędzy zespołem niespokojnych nóg, a obecnością neuropatii obwodowej (OR=12.85 [95% CI 2.83-58.40], p<0.001). Na podstawie przeprowadzonych badań Autorzy dochodzą do wniosku, że zespół niespokojnych nóg jest częstą dolegliwością u chorych na cukrzycę typu 2. Obecność tego zespołu znamiennie pogarsza jakość snu. Jak wykazano w pracy RLS występuje u 27% chorych na cukrzycę. Jest to znacząco więcej niż w populacji ogólnej (5-15%). Częściej w populacji ogólnej występuje u kobiet i narasta z wiekiem. Gro chorych z tym zespołem prezentuje zaburzenia snu. Również zespół podsypiania w ciągu dnia jest bardziej powszechny u chorych na cukrzycę. Niestety leczenie tego zespołu jest trudne. W leczeniu należy stosować leki dopaminergiczne, opioidy, benzodwuazepiny czy leki przeciwdrgawkowe. Wykazano, że leczenie to przynosi poprawę. Niezależnie od wszystkiego jest to bardzo nieprzyjemna dolegliwość. Ad.8. Nefropatia cukrzycowa rozwija się u około 40% chorych na cukrzycę typu 2. Nefropatia cukrzycowa jest główną przyczyną krańcowej niewydolności nerek. W postępowaniu terapeutycznym najważniejsze jest skuteczne leczenie nadciśnienia tętniczego blokerami ACE lub receptora AT1 dla angiotensyny II, kontrola glikemii oraz ograniczenie podaży białka w diecie. U wielu osób dochodzi do progresji nefropatii cukrzycowej pomimo stosowania w/w leków. Biorąc to pod uwagę należy szukać nowych metod terapeutycznych stosowanych w zapobieganiu i leczeniu nefropatii cukrzycowej. W patogenezie nefropatii cukrzycowej ważną rolę odgrywa kinaza białkowa C. Białko to jest mediatorem wielu procesów prowadzących do uszkodzenia nerek Wykazano, w badaniach prospektywnych na modelu zwierzęcym, że ruboksistauryna, selektywny bloker kinazy białkowej C, zapobiega progresji uszkodzenia nerek. Wpływ ruboxistauryny na progresję nefropatii cukrzycowej u ludzi nie był dotychczas badany. Autorzy Tuttle K.R., Bakris G.L., Toto R.D., McGill J.B., Hu K., Anderson P.W. w pracy pt.: „The effect of ruboksistaurin on nephropathy in type 2 diabetes” opublikowanej w Diabetes Care, 2005, 28, 11, 2686 – 2690 za cel postawili sobie określenie znaczenia ruboxistauryny na progresję nefropatii cukrzycowej. Przeprowadzono randomizowane, podwójnie ślepe, kontrolowane placebo, wieloośrodkowe, trwające 1 rok badanie obejmujące 123 chorych na cukrzycę typu 2 z utrzymującą się albuminurią w ilości 200 – 2000 mg/g kreatyniny, pomimo stosowania blokerów układu reninowo-angiotensynowego. Pierwszorzędowym punktem końcowym były zmiany w wydalaniu albumin z moczem. U badanych określano również zmiany filtracji kłębuszkowej. Wyjściowo wydalanie albumin z moczem wynosiło 764+-427 mg/g, kreatyniny zaś GFR 7+-24 ml/min/1.73m2. HbA1c wynosiło >8.01.2%. Po roku stosowania ruboxistauryny wydalanie albumin z moczem zmalało o 24+-% (p=0.02) w grupie leczonych i o 9+-11% w grupie placebo (NS). W grupie leczonych ruboksistauryną GFR zmalało nieznamiennie o 2.5=-1.9 ml/min (NS), zaś w grupie placebo o 4.8+-1.8 ml/min (p=0.009).

Autorzy dochodzą do wniosku, że u chorych na cukrzycę typu 2 z nefropatią leczenie ruboksistauryną zmniejsza albuminurię i utrzymuje na stałym poziomie GFR. Wydaje się, że ruboksistauryna może być dodatkowym lekiem stosowanym, w leczeniu nefropatii. Jest to pierwsze badanie przeprowadzone w tym względzie u ludzi. Na podkreślenie zasługuje znalezienie nowej drogi w postępowaniu terapeutycznym..
Myślę, że w najbliższych latach wiele w tym względzie się zmieni i stosowanie takich jak ruboksistauryna cząsteczek będzie możliwe również w Polsce.

Ad.9. Hiperglikemia często towarzyszy świeżemu zawałowi serca. W wielu badaniach wykazano związek pomiędzy podniesionym poziomem glukozy we wczesnej fazie zawału a gorszym rokowaniem. Istnieją prace wskazujące na to, że rokowanie jest poważniejsze w grupie chorych z zawałem i podwyższoną glikemią bez rozpoznanej wcześniej cukrzycy, w porównaniu do diabetyków z zawałem i hiperglikemią przy przyjęciu.

Autorzy Alina T., Baburin A., Teesalu R., Rahu M. w pracy pt.: „The association between hyperglycaemia on admission and 180 – day mortality In acute myocardial infraction patients with and without diabetes” opublikowanej w Diabetes Medicine, 2005, 22, 1321 – 1325 ocenili wpływ hiperglikemii przy przyjęciu na 180 – dniowe ryzyko zgonu po zawale serca u chorych na cukrzycę i bez cukrzycy.
Badaną grupę stanowiło kolejnych 779 chorych ze świeżym zawałem zarejestrowanych w estońskim Myocardial Infraction Registry. Wśród chorych bez cukrzycy glikemię przy przyjęciu ≤ 11,0 mmol/l miało 556 pacjentów (grupa 1), a > 11,0 mmol/l 109 chorych (grupa 2). U 30 diabetyków przy przyjęciu stwierdzono glikemię ≤ 11,0 mmol/l (grupa 3), a u 84 poziom glukozy był wyższy od 11,0 mmol/l (grupa 4). Pacjenci z hiperglikemią, bez rozpoznanej cukrzycy najczęściej wymagali przedszpitalnej resuscytacji (grupa 2, 31,2% vs grupa 1, 2,0% vs grupa 3, 6,7% vs grupa 4, 6,0%, p<0,0001). Mieli też w porównaniu do pozostałych chorych, wyższy wskaźnik śmiertelności 180 – dniowej (grupa 2 – 47,7% vs grupa 1 – 14,1% vs grupa 3 – 26,7% vs grupa 4 – 29,8%, p<0,0001). Hiperglikemia u osób bez rozpoznanej cukrzycy okazała się niezależnym predykatorem 180 – dniowej śmiertelności. W podsumowaniu autorzy pracy jeszcze raz zwracają uwagę na fakt, że pacjenci z hiperglikemią przy przyjęciu w świeżym zawale serca byli obarczeni wysokim ryzykiem zgonu w obserwacji 6 – miesięcznej, przy czym ryzyko to było największe u chorych bez rozpoznanej wcześniej cukrzycy. Problemem otwartym pozostaje sposób leczenia tej podgrupy chorych. Na co dzień wiele czytamy i uczymy się o cukrzycy i rozwoju jej powikłań. Musze przyznać, ze wyniki badań przedstawione przez autorów z Estonii są dla mnie zaskakujące. Autorzy Ci bowiem wykazali, że w grupie chorych z nierozpoznanym wcześniej zaburzeniem gospodarki węglowodanowej aż blisko 50% chorych umiera w ciągu pierwszych 180 dni. Wyniki przedstawionych badań są dla mnie zaskakujące, ale zarazem ogromnie niepokojące. Z przeprowadzonych badań wynika jednoznacznie, że glikemia przy przyjęciu do szpitala jest bardzo użytecznym markerem identyfikacji chorych z zawałem, źle rokujących. Uważam, że należy o tym informować, zwracając jednocześnie uwagę na chorych z w/w zaburzeniami i intensyfikując ich leczenie.

prof. dr hab. n. med. Władysław Grzeszczak