Kardiologia – maj 2005

Czy zmniejsza się liczba ostrych zespołów wieńcowych – tak w Wielkiej Brytanii!

Badania epidemiologiczne wskazują, że od lat 70 ubiegłego stulecia wskaźniki zgonów wieńcowych w Wielkiej Brytanii zmniejszyły się o ponad 50%. Na wynik ten ma wpływ redukcja częstości występowania poważnych zdarzeń wieńcowych. Mniej natomiast wiadomo na temat trendów występowania nowo rozpoznanej dławicy piersiowej i nowo rozpoznanej choroby wieńcowej, ujawniającej się pod postacią poważnego zdarzenia wieńcowego lub pod postacią stabilnej dławicy piersiowej. Fiona Lampe i wsp. przeprowadzili badanie prospektywne 7735 mężczyzn (mających w chwili włączenia 40-59 lat), których oceniano w latach 1918-1980 oraz 1998-2000, w ramach British Regional Heart Study (Lampe FC et al. Trends in rates of different forms of diagnosed coronary heart disease, 1978 to 2000: prospective, population based study of British men. Br Med J 2005;330:1046-1050). Wskaźniki epidemiologiczne oceniano na podstawie dokumentacji szpitalnej i ambulatoryjnej. W ciągu 20 lat obserwacji wystąpiło 1561 poważnych zdarzeń wieńcowych, a liczba przypadków dławicy piersiowej i nowo rozpoznanych przypadków choroby wieńcowej wyniosła odpowiednio 1087 i 1816. Względne roczne zmiany częstości wymienionych powyżej zdarzeń wieńcowych, po uwzględnieniu czynnika wieku, wyniosły odpowiednio: -3.6% (p<0.001); 2.6% (p<0.001) oraz -0.8% (p=0.18). Spadek częstości poważnych zdarzeń wieńcowych dotyczył zarówno przypadków zakończonych jak i nie zakończonych zgonem, a także pierwszych i kolejnych incydentów wieńcowych. Wzrost częstości występowania przypadków dotyczył stabilnej choroby wieńcowej bez zawału oraz dławicy pozawałowej. Reasumując, autorzy stwierdzają, że w ostatnich dwudziestu latach odnotowano w Wielkiej Brytanii istotne zmniejszenie poważnych zdarzeń wieńcowych wśród mężczyzn w średnim wieku. Ku zaskoczeniu autorów artykułu zmiany te nie spowodowały spadku liczby rozpoznań choroby wieńcowej. Zdaniem Lampe i wsp., jest to związane z poprawą diagnostyki choroby wieńcowej.

Do przedstawionych wyników pracy należy podchodzić krytycznie jak do każdego wieloletniego badania epidemiologicznego. Warto, bowiem pamiętać, że na przestrzeni ostatnich pięciu lat zmieniła się definicja świeżego zawału serca. W świetle nowych kryteriów rozpoznawanie świeżego zawału serca jest o wiele częstsze. W tym kontekście liczba poważnych zdarzeń wieńcowych powinna wzrosnąć, a nie zmniejszyć się.

Czy spoczynkowa czynność serca u pacjentów z chorobą wieńcową ma znaczenie prognostyczne?

W obowiązujących standardach leczenia choroby wieńcowej zaleca się zwolnienie czynności serca poniżej 60/min. Zwolnienie czynności serca pomaga zapobiegać incydentom dławicy piersiowej. Nie jest jednak jasne, czy wolniejsza czynność serca poprawia rokowanie u pacjentów z chorobą wieńcową. W majowym numerze European Heart Journal opublikowano wyniki badania Ariel Diaz i wsp., którego głównym celem było ustalenie zależności pomiędzy spoczynkową czynnością serca a wystąpieniem zdarzeń sercowo-naczyniowych w populacji pacjentów z chorobą wieńcową lub jej podejrzeniem (Diaz A et al. Long-term prognostic value of resting heart rate in patients with suspected or proven coronary artery disease. Eur Heart J 2005;26:967-974). Grupę badaną stanowili pacjenci włączeni do badania „Coronary Artery Surgery Study” (n=24913). Chorzy byli obserwowani średnio przez 14.7 lat. Wyjściowo dokonano podziału na kwintyle, zależnie od spoczynkowej czynności serca. W analizie wieloczynnikowej uwzględniającej inne czynniki ryzyka, w porównaniu z czynnością serca ≤ 62 uderzeń/min., spoczynkowa czynność serca 77-82 uderzeń/min. wiązała się z istotnie wyższym ryzykiem ogólnej śmiertelności. Zależność ta była jeszcze bardziej widoczna przy czynności serca ≥ 83 uderzeń/min. Wysoka spoczynkowa czynność serca (≥ 83 uderzeń/min.) była również silnym predyktorem zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych. W podsumowaniu autorzy zwracają uwagę, że prosty pomiar spoczynkowej czynności serca jest istotnym czynnikiem prognostycznym i nie powinien być przez lekarzy pomijany.

Wiele badań epidemiologicznych zajmowało się związkiem między częstością serca a występowaniem powikłań sercowo-naczyniowych u osób zdrowych, z nadciśnieniem tętniczym, zespołem metabolicznym, niewydolnością serca i u osób w wieku podeszłym. Praca Diaz i wsp. jest pierwszą pracą oceniającą wpływ spoczynkowej częstości serca na rokowanie pacjentów z chorobą wieńcową. Przedstawiona praca stanowi także podstawę do dalszych badań w celu określenia, czy farmakologiczne zwolnienie akcji serca może poprawiać rokowanie. To niezwykle istotne pytanie, na które pozytywna odpowiedź może spowodować dalszy wzrost znaczenia leków zwalniających częstość serca. Dotychczas w badaniach eksperymentalnych i klinicznych wykazano, że redukcja akcji serca poprawia czynność śródbłonka i hamuje aterogenezę.

Spoczynkowa czynność serca – ważny czynnik w stratyfikacji ryzyka u pacjentów z chorobą wieńcową

W tym samym numerze European Heart Journal ukazał się komentarz redakcyjny do omawianego powyżej artykułu Diaza i wsp. (Palatini P. Heart rate: a strong predictor of mortality in subjects with coronary artery disease. Eur Heart J 2005;26:943-945). Na wstępie Paolo Palatini podkreśla znaczenie predykcyjnej wartości spoczynkowej czynności serca w przewidywaniu chorobowości i śmiertelności sercowo-naczyniowej. Stratyfikacja ryzyka jest ważna dla oceny rokowania u osób ze średnim i dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym. Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne zaproponowało skalę ryzyka SCORE, uwzględniającą w ocenie wiek, płeć, palenie papierosów, wartość ciśnienia skurczowego oraz stężenie całkowitego cholesterolu (lub wskaźnik całkowity poziom cholesterolu/poziom cholesterolu HDL). Interesujące, że na etapie ustalania skali ryzyka SCORE wśród potencjalnych czynników ryzyka rozważanych wyjściowo, pominięto spoczynkową czynność serca.

W nawiązaniu do wyników pracy Diaz i wsp., Palatini podkreśla, że autorzy badania nie tylko wykazali, że szybsza spoczynkowa czynność serca jest czynnikiem ryzyka ogólnej śmiertelności i śmiertelności sercowo-naczyniowej, ale także dowiedli jej podobnej istotności u mężczyzn i kobiet. Chociaż brak jest obiektywnych danych na temat punktu odcięcia wartości prawidłowych spoczynkowej czynności serca, badanie Diaz i wsp. jak również poprzednie badania dowodzą, że wartości >80-85 uderzeń/min, nie powinny być uznawane za prawidłowe. Zdaniem Palatini’ego rosnąca liczba dowodów naukowych umacnia koncepcje tachykardii nie tylko jako markera innych sercowo-naczyniowych czynników ryzyka, ale także jako sprawcy dodatkowego mechanicznego uszkodzenia układu sercowo-naczyniowego. W opinii autora, ocena spoczynkowej czynności serca może być prostym i tanim uzupełnieniem metod stratyfikacji ryzyka sercowo-naczyniowego.

Leczenie zgodne z aktualnymi zaleceniami zmniejsza śmiertelność w zawale serca

W majowym numerze European Heart Journal Francois Schiele i wsp. przedstawili wyniki prospektywnej rocznej obserwacji wszystkich chorych ze świeżym zawałem serca leczonych na obszarze France-Comte – liczącego 1.2 miliona mieszkanców regionu we wschodniej Francji w okresie 2000-2001 roku (Schiele F et al. Compliance with guidelines and 1-year mortality in patients with acute myocardial infarction: a prospective study. Eur Heart J 2005;26:873-880). Na obszarze tym znajduje się 12 ośrodków kardiologicznych, z których 3 pełnią całodobowy dyżur leczenia inwazyjnego ostrych zespołów wieńcowych. Łącznie było leczonych 754 chorych: 333 chorych z zawałem z uniesieniem odcinka ST – STEMI, oraz 421 chorych z zawałem bez uniesienia ST – NSTEMI. Celem pracy było określenie wpływu przestrzegania zaleceń leczenia chorych ze świeżym zawałem serca opartych na kontrolowanych badaniach klinicznych na roczną śmiertelność. Dla stratyfikacji ryzyka autorzy posługiwali skalą GRACE. Schiele i wsp. analizowali rodzaj leczenia reperfuzyjnego (angioplastyka wieńcowa, fibrynoliza) oraz leki przyjmowane przez chorych (aspiryna i inne preparaty przeciwpłytkowe, inhibitory enzymu konwertującego – ACE, beta-adrenolityki oraz statyny). Uzyskane dane odnieśli do śmiertelności po roku od zawału. Wśród spełniających wskazania leczenie reperfuzyjne zastosowano u 78% chorych (co piąty leczony za pomocą pierwotnej angioplastyki wieńcowej), leki przeciwpłytkowe przy wypisie otrzymywało 91%, beta-adrenolityki – 83%, inhibitory ACE – 67%, natomiast statyny 62% chorych. W dalszej analizie na podstawie powyższych elementów terapii opracowano „wskaźnik przestrzegania wytycznych” (compliance index). Chorzy z najmniejszą ilością punktów indeksu, stanowiący najniższy kwartyl, obciążeni byli sześciokrotnie wyższą śmiertelnością od chorych z najwyższego kwartyla (odpowiednio 25.0 i 4.1%). Poczyniono również niepokojącą obserwację – chorzy z dużym wyjściowym ryzykiem zgonu byli mniej agresywnie leczeni w porównaniu do pozostałych, pomimo tego, że nie mieli przeciwwskazań do zastosowania terapii wynikającej z zaleceń. Podobny wniosek wynika również ze śląskiego rejestru ostrych zespołów wieńcowych.

Do niezależnych czynników prognostycznych zgonu w rocznej obserwacji obok „wskaźnika przestrzegania wytycznych” znalazło się jeszcze ryzyko wg GRACE oraz zawał z uniesieniem ST. Na marginesie ten ostatni czynnik nie ma takiej mocy w innych modelach stratyfikacji ryzyka, gdzie rokowanie roczne chorego jest niezależne od tego czy jest to zawał STEMI czy NSTEMI.

Zapalenie i liczne „ranliwe” blaszki miażdżycowe w etiopatogenezie zawału serca

W majowym numerze Journal of the American College of Cardiology opublikowano wyniki dwóch oryginalnych prac poświęconych „ranliwym,” podatnym na pękanie blaszkom miażdżycowym. W pierwszej z nich Tanaka i wsp. wykorzystali ultrasonografię wewnątrzwieńcową do wykazania istnienia takich blaszek w miejscach oddalonych od zmian odpowiedzialnych za ostry incydent wieńcowy (Tanaka A et al. Multiple plaque rupture and C-reactive protein in acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2005;45:1594-1599). W drugiej z prac Mauriello i wsp., w badaniach pośmiertnych chorych zmarłych z powodu zawału, potwierdzili obecność blaszek miażdżycowych wysokiego ryzyka w 22.3% tętnic nie odpowiadających za wystąpienie incydentu wieńcowego (Mauriello A et al. Diffuse and active inflammation occurs in both vulnerable and stable plaques of the entire coronary tree: a histopathologic study of patients dying of acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2005;45:1585-1593). Wyniki obu badań skomentował na łamach tego samego numeru wybitny ekspert tego zagadnienia – Peter Libby (Libby P. Act Local, Act Global. Inflammation and Multiplicity of „Vulnerable” Coronary Plaques. J Am Coll Cardiol 2005;45:1600-1602). Na wstępie autor komentarza przypomina, że współczesne obserwacje podważyły klasyczną koncepcję patogenezy ostrych zespołów wieńcowych. Okazało się, że krytyczne zwężenia naczyń wieńcowych są odpowiedzialne za niewielki odsetek ostrych zespołów wieńcowych. Do pęknięcia włóknistej okrywy blaszki miażdżycowej lub owrzodzenia błony wewnętrznej śródbłonka, które mogą wywołać ostry zespół wieńcowy, dochodzi często w miejscach zwężeń nieistotnych. W przytaczanych przez autora komentarza pięciu pracach z zastosowaniem ultrasonografii wewnątrzwieńcowej liczne, pęknięte blaszki miażdżycowe, towarzyszące zmianie odpowiedzialnej za ostre niedokrwienie obserwowano od 13 do 79% chorych z ostrym zespołem wieńcowym.

Konsekwencją teorii o podatnej na pęknięcia, „ranliwej” blaszki miażdżycowej są próby identyfikacji takich zmian „wysokiego ryzyka” zakładając, że miejscowa interwencja może zabezpieczyć przed wystąpieniem incydentu wieńcowego. Takie agresywne postępowanie ma uzasadnienie w przypadku ostrych incydentów wieńcowych, w których ryzyko nawrotu jest bardzo duże. Próba zabezpieczenia tylko jednej blaszki ranliwej stanowi jednak, zdaniem Petera Libby, duże uproszczenie. Miażdżyca tętnic wieńcowych postrzegana jest tradycyjnie jako choroba segmentalna, miejscowo ograniczająca przepływ. Nowe badania pokazują, że zmiany w tętnicach dalece wykraczają poza zwężone segmenty w naczyniach wieńcowych. Tętnice wieńcowe mogą być, jak pisze autor, „usiane” blaszkami grożącymi pęknięciem i zakrzepicą. Badanie koronarograficzne, choć doskonale nadaje się do wykrywania istotnych zwężeń, umożliwia tylko pośrednią ocenę podatności blaszek miażdżycowych na pękanie. Wiele blaszek „wysokiego ryzyka” pozostaje nierozpoznanych, a ogólnoustrojowy proces zapalny zwiększa ich ranliwość. Badania z wykorzystaniem biomarkerów pokazują, że w ostrych zespołach wieńcowych proces zapalny w łożysku naczyniowym daleko wykracza poza miejsce zwężenia odpowiedzialne za incydent wieńcowy. A zatem, zdaniem autora komentarza, musimy myśleć nie tylko „lokalnie” – o blaszce bezpośrednio odpowiedzialnej za wystąpienie incydentu wieńcowego, ale także „globalnie” – o innych podatnych na pękanie blaszkach w łożysku wieńcowym i innych naczyniach. Poza interwencjami miejscowo zabezpieczającymi miejsca odpowiedzialne za incydent wieńcowy, należy stosować interwencje „globalne,” takie jak zmiana stylu życia lub niektóre leki (statyny, inhibitory ACE), stabilizujące pozostałe „ranliwe” blaszki.

Kardiowertery-defibrylatory (ICD) w prewencji pierwotnej nagłego zgonu sercowego – czy stać Amerykę na wdrożenie wskazań do ICD wynikających z badania MADIT-II?

W kwietniowym numerze Annals of Internal Medicine ukazał się artykuł redakcyjny poświęcony analizie kosztowo-efektywnościowej zastosowania wszczepialnych kardiowerterów-defibrylatorów (ICD) w prewencji nagłego zgonu sercowego (SCD) (Pauker SG et al. Preventing sudden cardiac death: can we afford the benefit? Ann Intern Med. 2005;142:664-666). Artykuł ten jest jednocześnie komentarzem redakcyjnym do pracy Al-Khatib i wsp., która dotyczyła analizy skutków wprowadzenia do praktyki klinicznej wskazań do ICD wynikających z badania MADIT-II i ukazała się w tym samym numerze (Al-Khatib SM i wsp. Clinical and economic implications of the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial-II. Ann Intern Med. 2005;142:593-600). Dla przypomnienia należy wspomnieć, że wyniki badania MADIT-II (populacja chorych, co najmniej 4 tygodnie po zawale serca i frakcja wyrzutowa < 30%) oraz SCD-HEFT (kardiomiopatia rozstrzeniowa lub pozawałowa z EF < 35%) potwierdziły istotną redukcję zgonów w grupie leczonej profilaktycznym wszczepieniem ICD. Analiza kosztów leczenia ICD dokonana przez Al-Khatiba i wsp. na podstawie wyników MADIT-II potwierdza opłacalność zastosowania ICD w obserwacji odległej. Autorzy komentarza zwracają jednak uwagę na potrzebę dodatkowej stratyfikacji chorych kwalifikowanych do ICD według kryteriów MADIT-II i SCD-HEFT. Grupy zbyt niskiego ryzyka zgonu sercowego oraz o skróconym przewidywanym czasie życia z powodu chorób współistniejących mogą istotnie ograniczyć opłacalność i skuteczność terapii ICD. Koszt dodatkowego roku życia może przekroczyć 200 tysięcy dolarów, co nawet jak na tak bogaty kraj, jakim są Stany Zjednoczone jest nie do zaakceptowania. Opłacalność terapii ICD jest najwyższa w populacji z rocznym ryzykiem zgonu sercowego powyżej 20%. W opinii autorów komentarza potrzebne są dalsze badania i szczegółowe analizy ekonomiczne selekcjonujące chorych o wysokim ryzyku arytmicznym.

prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski