Psychiatria, kwiecień 2015

W jednym z kwietniowych numerów British Medical Journal (2005, 330, 800) ukazał się interesujący artykuł redakcyjny dotyczący leczenia depresji w podstawowej opiece zdrowotnej w Wielkiej Brytanii. Autorzy artykułu, profesorowie Andree Tylee i Roger Jones, zastanawiają się nad niedoskonałościami i zagrożeniami dla leczenia depresji w warunkach brytyjskich. Na początku przytaczają zdanie z przesłania premiera Tony’ego Blaira z 2001 roku mówiące, że „depresja winna być stanem szczególnej troski, który to stan może kosztować życie i wpływać na jego jakość”. W Wielkiej Brytanii 9 na 10 chorych na depresję leczy się wyłącznie w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej, a 2/3 osób, które popełniły samobójstwo, miało kontakt z lekarzem podstawowej opieki w okresie ostatnich 4 tygodni przed jego dokonaniem. Podobnie jak nadciśnienie, depresja podlega regule „połowy” tzn. tylko połowa chorych na depresję poszukuje pomocy lekarskiej, u połowy z nich rozpoznaje się depresję w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej, z czego połowa otrzymuje leczenie, a tylko połowa otrzymujących leczenie w pełni je realizuje. Dotychczasowe próby zmiany podejścia lekarzy rodzinnych do zagadnienia depresji, w tym szerokie programy edukacyjne, nie były wystarczająco skuteczne. Wprowadzenie leków przeciwdepresyjnych z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu serotoniny (SSRI) miało ułatwić proces leczenia depresji przez lekarzy rodzinnych, w kontekście ich obaw o trudności w radzeniu sobie z objawami ubocznymi wywoływanymi przez tradycyjne leki przeciwdepresyjne (z grupy leków trójpierścieniowych). Sytuacja ta uległa istotnej zmianie po opublikowanym w grudniu 2004 raporcie brytyjskiego Komitetu Bezpieczeństwa Leków (UK Committee on Safety of Medicines). W raporcie tym zwrócono uwagę na problemy objawów z objawami odstawienia, zmianą dawki, a przede wszystkim na możliwość prowokowania zachowań samobójczych. Raport zaleca, aby leki z grupy SSRI oraz wenlafaksyna (inhibitor wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny) stosowane były tylko przez specjalistów psychiatrów lub lekarzy ogólnych specjalizujących się w problematyce zdrowia psychicznego. Wywołało to nadzwyczajny odzew ze strony mediów, wyolbrzymiający niebezpieczeństwa stosowania SSRI i zarzucający niekompetencję lekarzom ogólnym w zakresie leczenia depresji. W tym samym czasie pojawiły się zalecenia Narodowego Instytutu Doskonałości Klinicznej (National Institute of Clinical Excellence – NICE) dotyczące szczegółowego postępowania odnośnie do leczenia depresji w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej. Istotnym elementem tych zaleceń jest działanie zespołowe: włączenie do programów leczenia depresji oprócz lekarzy zarówno pielęgniarek, jak i psychologów, pracowników socjalnych oraz grup samopomocy.

Autorzy artykułu są zdania, że realizacja tych zaleceń pozwoli na skuteczne leczenie depresji w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej. Zagadnienia poruszane w omawianym artykule mają niewielkie przeniesienie na grunt polski. Z jednej strony wpisują się w programy edukacyjne dotyczące leczenia depresji przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Z drugiej jednak odzwierciedlają istotne różnice między Wielką Brytanią a Polską: odsetek chorych na depresję leczonych w podstawowej opiece zdrowotnej wynosi w Zjednoczonym Królestwie ok. 90%, w naszym kraju prawdopodobnie wciąż nie przekracza 20%.

W kwietniowym numerze Journal of Clinical Psychiatry (2005, 66, 455) ukazał się przegląd piśmiennictwa porównujący skuteczność farmakoterapii i psychoterapii oraz obu metod stosowanych łącznie w leczeniu ostrego epizodu i zapobieganiu nawrotom depresji. Przegląd obejmował empiryczne badania w tym zakresie opublikowane w latach 1980-2004. Autorzy artykułu (Hollon i wsp.) konkludują, że leki przeciwdepresyjne przynoszą szybką i znaczącą poprawę kliniczną w okresie ostrego epizodu oraz zapobiegają nawrotom depresji w okresie, gdy są stosowane. Wyniki badań wskazują również na istotny efekt leczniczy dwóch rodzajów psychoterapii: interpersonalnej (interpersonal psychoterapy – IPT) oraz poznawczo-behawioralnej (cognitive-behavioral therapy – CBT) stosowanych u chorych ambulatoryjnych w okresie epizodu depresji. Pierwsza terapia poprawia funkcjonowanie interpersonalne, podczas, gdy druga wywiera wpływ długotrwały i może nawet po jej zakończeniu zapobiegać nawrotom depresji. Obie metody psychoterapeutyczne mogą być również stosowane dla profilaktyki nawrotów. Leczenie kombinowane (farmakoterapia + psychoterapia) zachowuje korzyści każdej z metod i wykazuje przewagę w zakresie skuteczności zarówno w ostrym epizodzie, jak i skuteczności profilaktycznej w odniesieniu do obu metod stosowanych jako monoterapia. Badacze wskazują jednak, że jak dotychczas, nie ma danych, które pozwalałyby na kwalifikację poszczególnego chorego na depresję do określonego rodzaju oddziaływań terapeutycznych.

W nawiązaniu do powyższego przeglądu warto zwrócić uwagę na dwie inne prace. W pierwszej z nich (Nemeroff i wsp., Proc. Natl. Acad. Sci. USA 2003, 100, 14293) 681 chorych na przewlekłą depresję otrzymywało leczenie farmakologiczne (nefazodon), CBT lub terapię kombinowaną. Ogólnie, leczenie kombinowane było bardziej skuteczne niż każda z monoterapii. U osób, u których stwierdzono uraz psychiczny okresu dzieciństwa (utrata rodziców, nadużywanie fizyczne lub seksualne) psychoterapia była istotnie bardziej skuteczna niż farmakoterapia, a leczenie kombinowane niewiele bardziej skuteczne niż sama psychoterapia. Ta sama grupa autorów opublikowała ostatnio pracę dotyczącą 140 chorych pochodzących z wyżej wymienionej kohorty pacjentów (Schatzberg i wsp., Arch. Gen. Psychiatry 2005, 62, 513). U pacjentów tych wyniki leczenia depresji za pomocą farmakoterapii lub CBT po 12 tygodniach były niezadowalające i dokonano u nich zmiany na alternatywną formę leczenia (farmakoterapię na CBT i vice versa). Okazało się, że procedura ta doprowadziła do uzyskania istotnej poprawy klinicznej w obu badanych grupach. Wydaje się, że wyniki tych dwóch badań przybliżają nas do opracowania optymalnego algorytmu leczenia depresji uwzględniającego zarówno farmako-, jak i psychoterapię.

Spośród ostatnich artykułów na temat depresji na uwagę zasługują dwa dotyczące związków między depresją a chorobą somatyczną. W pierwszej z nich (Brown i wsp., Diabetes Care 2005, 28, 1063) dokonano porównania częstości występowania w przeszłości depresji u osób ze świeżo rozpoznaną cukrzycą typu 2 w porównaniu z osobami bez cukrzycy. Badaniem epidemiologicznym objęto populację liczącą ponad 33 tysiące osób, mieszkańców stanu Saskatchewan w Kanadzie. Okazało się, że u chorych na cukrzycę depresja w przeszłości występowała o 30% częściej niż w grupie porównawczej. W drugim doniesieniu (Burges i wsp., Brit. Med. J. 2005, 330, 702) badano ryzyko występowania depresji i zaburzeń lękowych u 222 kobiet poniżej 60 roku życia, u których rozpoznano raka gruczołu piersiowego. Objawy depresji lub lęku stwierdzono u 50% kobiet w pierwszych miesiącach po rozpoznaniu, u 25% w latach 2-4, i u 15% po 5 latach. Dłuższe utrzymywanie się zaburzeń związane było z uprzednim leczeniem z powodu depresji lub lęku, młodszym wiekiem oraz czynnikami stresowymi. Tak więc w pierwszych miesiącach po rozpoznaniu objawy depresji i lęku były istotnie częstsze niż w populacji ogólnej, by po kilku latach, w przypadku remisji nowotworu, osiągnąć poziom podobny, jak w populacji ogólnej. Dane te wskazują na celowość zapewnienia wsparcia psychologicznego we wczesnym okresie po rozpoznaniu raka gruczołu piersiowego.

W kwietniowym numerze Evidence Based Medicine (2005, 10, 45) zamieszczono streszczenie i komentarz badania opublikowanego uprzednio w postaci pełnotekstowego artykułu w American Journal of Psychiatry (2004, 161, 1537) dotyczącego stosowania leków przeciwdepresyjnych w krótkoterminowym leczeniu depresji w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej. Na podstawie analizy 12 kontrolowanych badań z 4-10 tygodniowym okresem obserwacji autor opracowania (Simon) dochodzi do wniosku, że stosowanie leków przeciwdepresyjnych powoduje, w porównaniu z placebo, istotnie częstszą poprawę kliniczną (odpowiednio 58% i 34%) oraz uzyskanie remisji objawów depresji (odpowiednio 43% i 31%). Skuteczność leków trójpierścieniowych była podobna jak leków przeciwdepresyjnych nowej generacji, jednak stosowanie tych pierwszych wiązało się z istotnie częstszą indukcją wystąpienia objawów manii lub hipomanii (odpowiednio 10% i 3%). Wyniki analizy mogą wskazywać na celowość stosowania leków przeciwdepresyjnych w epizodzie depresji w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej. Wiele jednak zagadnień czeka na rozwiązanie, m.in. dotyczących długości stosowania tych leków czy czynników ryzyka wystąpienia zmiany fazy chorobowej w trakcie ich podawania.

prof. dr hab. Janusz Rybakowski