Nadciśnienie – kwiecień 2005

Całodobowy pomiar ciśnienia tętniczego (ABPM – ambulatory blood pressure monitoring) zyskuje co raz większe znaczenie w postępowaniu z pacjentem z nadciśnieniem tętniczym. Dotychczas za główne wskazanie do przeprowadzenia tego badania uważa się podejrzenie nadciśnienia „białego fartucha”. Udowodniono również, że wartości średnie z ABPM lepiej wskazują na ryzyko powikłań narządowych niż pomiar podstawowego ciśnienia tętniczego gabinecie lekarskim. W bieżącym zestawie doniesień omówione zostały 3 publikacje, które wskazują na kolejne korzyści związane z posługiwaniem się tą metodą, co w opinii ekspertów czyni ABPM (Hypertension 2005;45:483) podstawową i niezbędną metodą w praktyce klinicznej. ABPM najlepiej pozwala ocenić zmienność ciśnienia tętniczego w ciągu doby, co pozwala podzielić pacjentów na „dippersów”, czyli chorych o mniejszym ryzyku, z zachowanym prawidłowym rytmem okołodobowym ciśnienia oraz „nondippersów”, u których nie występuje nocny spadek ciśnienia tętniczego, a nawet zwiększa się w ciągu nocy („risers”). Inna kategorię o zwiększonym zagrożeniem powikłaniami, zwłaszcza naczyniowo-mózgowymi, tworzą „krańcowi (extreme) dippersi”, u których ciśnienie tętnicze ulega znacznemu obniżeniu w nocy. Ostatnio (Hypertension 2005;45:485) wyróżniono kolejną kategorię podwyższonego ryzyka – pacjentów z nadmiernym porannym wzrostem ciśnienia.

Warto podkreślić, że jedynie ABPM umożliwia rozpoznanie „zamaskowanego nadciśnienia” („masked hypertension”). O tej formie nadciśnienia pisze E. O’Brian (Hypertension 2005;45:481) zwracając uwagę na nie jego niejasny mechanizm, nieliczne informacje o wpływie na zmiany narządowe i brak wskazań dotyczących terapii.

Zapis ABPM dzieli chorych z nadciśnieniem tętniczym na pacjentów o różnym rytmie dobowym ciśnienia i związanym z nim odmiennym ryzyku powikłań narządowych. Znani włoscy autorzy (Circulation 2005;111:1094) wskazują na istnienie kolejnej formy nadciśnienia tętniczego, które charakteryzuje izolowany wzrost ciśnienia rozkurczowego. Przyjmuje się, że tę łagodną formę nadciśnienia, częściej wykrywaną u ludzi młodych, wywołuje skurcz oporowych tętniczek obwodowych. Autorzy opracowania powołują się jednak na dane, które zaprzeczają poglądom o małym ryzyku związanym z izolowanym nadciśnieniem rozkurczowym i dużym prawdopodobieństwem progresji choroby do „pełnego” nadciśnienia tętniczego.

Wyniki badań klinicznych stanowią podstawę postępowania lekarskiego i przekładają się bezpośrednio na kształt odpowiednich zaleceń czy standardów. Coraz częściej jednak za mierzony wynik badania przyjmuje się złożony punkt końcowy, będący suma wszystkich powikłań jakie mogą wystąpić u pacjenta. Takie podejście wydaje się szczególnie uzasadnione w nadciśnieniu tętniczym, które wiąże się z różnorodnymi następstwami dla wielu narządów i układów oraz zagraża przedwczesnym zgonem. Dodatkowo, użycie złożonego punktu końcowego pozwala na włączenie mniejszej liczby chorych i skrócenie czasu obserwacji dla osiągnięcia znaczącego wyniku. Tymczasem należy pamiętać, że niektóre zaburzenia mogą występować łącznie (np. choroba wieńcowa i niewydolność nerek) lub wielokrotnie (np. zawał i udar mózgu) u tego samego pacjenta, natomiast zgon ma miejsce tylko raz i „zapobiega” kolejnym powikłaniom. Tym samym lek, który zwiększa liczbę zgonów może nie wpływać na wartość złożonego punktu końcowego. Na możliwość takiej pułapki w ocenie wyników badań klinicznych zwracają uwagę autorzy opracowania cytowanego w bieżącym zestawieniu (BMJ 2005:330:594).

Ostatnie zalecenia dotyczące leczenia hipercholesterolemii zawarte w uzupełnieniu grupy ekspertów (ATP III) wskazują na konieczność radykalnego leczenia chorych wysokiego ryzyka. W nawiązaniu do wyników badania TNT, prof. Pitt kwestionuje powyższe zalecenie, uzasadniając brakiem przekonywujących danych na bezpieczeństwo takiego postępowania (NEJM 2005; 352:1483). W zamian proponuje leczenie skojarzone, pozwalające na uniknięcie dużych dawek statyn. Forma terapii skojarzonej jest złożona tabletka zwana „polypill”, która ma składać się ze statyny, aspiryny, kwasu foliowego i 3 leków hipotensyjnych w małych dawkach. Autorzy koncepcji twierdzą, że polypill zmniejszy ryzyko choroby układu krążenia o 80%, przeciwnicy wskazują na błędne założenia tej koncepcji (Ann Int Med. 2005;142:467). Należy również zauważyć, że autorzy pomysłu zakładają, że korzyści każdego składnika będą się dodawać. Medycyna jednak różni się od arytmetyki i u człowieka nie zawsze 2+2=4.

Podobnie zastrzeżenia wywołuje pomysł (wprowadzony w życie w Wielkiej Brytanii) dostępności małych dawek statyn bez recepty (N Eng J Med. 2005;352:1403). Argumentem, którym można uzupełnić zastrzeżenia zamieszczone w artykule jest brak danych o skuteczności małych dawek statyn w populacji małego ryzyka.

Na koniec warto przyłączyć się do apelu autorytetów (Lancet 2005;365:1108), którzy domagają się globalnego spojrzenia na problem nadciśnienia. Nie leczmy choroby lecz pacjenta – to oczywiste stwierdzenie dotyczy także chorego z nadciśnieniem, który jedynie wyjątkowo (<20%) nie jest obciążony innymi czynnikami ryzyka.

prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong