Kardiologia – kwiecień 2005

W marcu zostały ogłoszone zalecenia Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczące zabiegów interwencyjnych na naczyniach wieńcowych (Task Force for Percutaneous Coronary Interventions. Guidelines for percutaneous coronary interventions. Eur Heart J 2005:26;804). Zalecenia uznają przezskórne zabiegi rewaskularyzacyjne (PCI) za optymalną metodę rewaskularyzacji u wszystkich chorych z obiektywnie potwierdzonym rozległym niedokrwieniem, w niemal wszystkich typach zmian, za wyjątkiem przypadków przewlekłej i całkowitej okluzji naczynia, nie podlegającej udrożnieniu cewnikiem. Przy wyborze pomiędzy PCI a operacją pomostowania tętnic wieńcowych (CABG) decydować powinien postęp techniczny obu metod, doświadczenie ośrodka i preferencje chorego. Do momentu uzyskania kolejnych danych (stenty powlekane), PCI należy jednak stosować z zastrzeżeniami u chorych z cukrzycą i chorobą wielonaczyniową oraz z niezabezpieczonym zwężeniem pnia lewej tętnicy wieńcowej.

W przypadku chorych z ostrymi zespołami wieńcowego bez uniesienia ST (NSTE-ACS) autorzy wytycznych zalecają prosty algorytm wyboru strategii postępowania u chorych ze wstępnym rozpoznaniem NSTE-ACS w oparciu o określone cechy kliniczne, elektrokardiograficzne i biochemiczne. Chorzy wysokiego ryzyka powinni podlegać wczesnej strategii inwazyjnej w ciągu < 48 godzin, najlepiej w pierwszych godzinach od momentu przyjęcia.

U chorych z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI) PCI jest leczeniem z wyboru u wszystkich chorych trafiających bezpośrednio do odpowiednio wyposażonego ośrodka. Chorzy z przeciwwskazaniami do trombolizy powinni być przetransportowani do ośrodka wykonującego PCI. W ciągu trzech pierwszych godzin od wystąpienia bólu obie strategie postępowania są równoważne (w tym przypadku PCI wykazuje przewagę jedynie w odniesieniu do częstości występowania udarów). Przewaga PCI nad trombolizą staje się natomiast widoczna pomiędzy 3 a 12 godziną od początku objawów. Chorzy z tej grupy powinni zostać przetransportowani do ośrodka inwazyjnego. W przypadku niepowodzenia trombolizy zaleca się ratunkową PCI. U wszystkich chorych ze STEMI w ciągu 24 godzin po skutecznej trombolizie zaleca się rutynowe wykonywanie koronarografii i – w razie potrzeby PCI. Jeśli z przyczyn technicznych nie jest to możliwe, skierowanie na badanie koronarograficzne powinno być wykonane przed wypisem u wszystkich chorych ze spontanicznie nawracającym lub wywołanym testami nieinwazyjnymi niedokrwieniem.

Wprowadzenie stentów uwalniających leki (DES) istotnie zmniejszyło ryzyko restenozy i konieczność powtórnej rewaskularyzacji. Ponieważ historia stosowania tej metody leczenia jest stosunkowo krótka, brak jest danych na temat wpływu wprowadzenia stentów powlekanych na ogólną praktykę kliniczną rewaskularyzacji wieńcowej. W European Heart Journal opublikowano artykuł, w którym autorzy dokonali analizy zabiegów rewaskularyzacyjnych (przezskórnych-PCI i operacyjnych-CABG) w ośrodku w Roterdamie w okresie 6 miesięcy przed i 6 miesięcy po rozpoczęciu stosowania, stentów powlekanych lekiem (sirolimus) (van Domburg RT et al. The impact of the introduction of drug-eluting stents on the clinical practice of surgical and percutaneous treatment of coronary artery disease. Eur Heart J 2005;26:675). Analiza wykazała, że wprowadzenie stentów powlekanych lekiem spowodowało zwiększenie liczby zabiegów PCI w chorobie wielonaczyniowej (28% vs 24% wszystkich PCI), w porównaniu do czasu, kiedy implantowano jedynie stenty metalowe. Odnotowano zwiększenie liczby angioplastyk w miejscach rozwidlenia naczyń (18% vs 7%). Jeśli chodzi o zabiegi kardiochirurgiczne, to po wprowadzeniu stentów powlekanych zaobserwowano relatywne zwiększenie liczby CABG u chorych z upośledzoną funkcją skurczową lewej komory (41% vs 34%).

W podsumowaniu autorzy podkreślają, że wprowadzenie stentów powlekanych pozwoliło na wykonywanie PCI w przypadkach, w których anatomia naczyń wieńcowych była bardziej złożona, a także spowodowało spadek wskaźnika ponownych rewaskularyzacji.

Poszerzanie wskazań do przezskórnych zabiegów na naczyniach wieńcowych (PCI), które dotychczas były zarezerwowane wyłącznie dla kardiochirurgii, spowodowało zmniejszenie liczby chorych kwalifikowanych do operacji pomostów aortalno-wieńcowych. Budzi to zrozumiały sprzeciw kardiochirurgów. David P. Taggart w komentarzu opublikowanym w British Medical Journal, jednoznacznie wypowiada się za leczeniem zaawansowanej, wielonaczyniowej choroby wieńcowej za pomocą chirurgicznego pomostowania tętnic wieńcowych (CABG), a nie przezskórnych interwencji (PCI) (Taggart DP. Surgery is the best intervention for severe coronary artery disease. Br Med ] 2005;330:785). Autor zwraca uwagę, że CABG to jeden z najlepiej przebadanych zabiegów chirurgicznych, z okresem obserwacji sięgającym ponad 20 lat. Jest bezpieczny i pomimo starzenia się i większych obciążeń operowanych chorych, śmiertelność okołooperacyjna wynosi tylko około 2%. Udowodniono, że CABG przedłuża życie chorym z wielonaczyniową choroba wieńcową, zwłaszcza w przypadku upośledzonej funkcji lewej komory. Tymczasem coraz częściej wykonuje się u takich chorych PCI. Zdaniem Taggarta nie znajduje to uzasadnienia. W większości prac porównujących obie metody, wykazując brak różnic w śmiertelności, 80% chorych miało chorobę jednego lub dwóch naczyń i zachowaną funkcję lewej komory (a więc należało do grupy, w której CABG nie wpływa na rokowanie). Z kolei w opublikowanej niedawno pracy z Cleveland Clinic, odpowiednio dobrani pod względem ryzyka chorzy z zaawansowaną chorobą wieńcową, poddani PCI, byli w 5-letniej obserwacji 2.5x bardziej zagrożeni zgonem w porównaniu z grupą CABG. Zdaniem autora wprawdzie wprowadzenie do powszechnego użytku stentów uwalniających leki ograniczyło zjawisko restenozy, to jednak rejestry obrazujące rzeczywistość kliniczną wskazują, że restenoza występuje znacznie częściej niż w badaniach klinicznych (około 20% w zmianach złożonych).

Na koniec autor porusza niezwykle drażliwy problem jak powinno wyglądać udzielenie informacji pacjentowi z wielonaczyniową chorobą wieńcową o czekającym go zabiegu rewaskularyzacyjnym. Autor z wyrzutem zauważa, że coraz więcej kardiologów kwalifikuje tych chorych do rewaskularyzacji przezskórnej bez przedstawienia opinii kardiochirurga.

W marcowym numerze Circulation ukazała się niezwykle interesująca praca, oceniająca wskaźniki zapalenia w naczyniach wieńcowych w ostrym zawale serca (AMI) (Maier W et al. Inflammatory markers at the site of ruptured plaque in acute myocardial infarction. Circulation 2005;111:1355). Warto przypomnieć, że wprawdzie podkreśla się istotne znaczenie procesu zapalnego w etiopatogenezie AMI, to niewiele jest danych weryfikujących aktywność i źródło zapalenia w naczyniach wieńcowych w trakcie AMI. Autorzy pracy w eleganckim protokole badawczym przeprowadzili analizę próbek krwi pobranych z aorty i krążenia wieńcowego poza pękniętą blaszką miażdżycową u 42 chorych. W porównaniu do aorty, we krwi pobranej z tętnicy wieńcowej za pękniętą blaszką miażdżycową stwierdzono podwyższone poziomy interleukiny-6 oraz osoczowego amyloidu A. Odwrotnie wyglądała sytuacja w przypadku białka CRP, którego stężenie było istotnie wyższe w krążeniu systemowym niż w tętnicy wieńcowej. W opinii autorów stężenia IL 6 oraz SAA w przeciwieństwie do powstającego w wątrobie białka CRP są produkowane lokalnie (przez makrofagi w miejscu zakrzepu i/lub komórki ściany naczynia). Z kolei CRP ma być wchłaniane przez lokalne makrofagi w miejscu zawału.

To niezwykle ważna praca, która istotnie poszerza naszą wiedzę w zakresie lokalnych procesów zapalnych w obrębie krążenia wieńcowego w AMI.

Sporym zaskoczeniem są wyniki badania COMMIT/CCS-2 (Kongres ACC 2005) weryfikującego zastosowanie beta-adrenolityków w świeżym zawale serca (Steve Stiles. COMMIT/CCS-2 shows early hazard from IV beta blockade in higher-risk acute-MI patients. www.theheart.org, ACC news 2005). Do badania włączono ponad 45 tysięcy chorych z uniesieniem ST lub świeżym blokiem lewej odnogi w elektrokardiogramie. W pierwszej dobie zawału (AMI) chorych randomizowano do leczenia placebo lub do leczenia metoprololem dożylnie (15 mg), a następnie doustnie (do dawki maksymalnej 200 mg na dobę). Obserwacje prowadzono do wypisu lub do upływu 4 tygodni od AMI. Z badania wykluczono chorych we wstrząsie kardiogennym z hipotensją, bradykardią <50/min lub istotnymi zaburzeniami przewodzenia przy przyjęciu. Stwierdzono brak różnic pomiędzy grupami w zakresie częstości zgonów i złożonego punktu końcowego (zgon, zawał VF, nagłe zatrzymanie krążenia). W grupie leczonej metoprololem zaobserwowano istotną redukcję ponownych zawałów serca (2,0% vs 2,5%, p<0,002), ale zarazem znaczny wzrost ryzyka wystąpienia wstrząsu kardiogennego (5,0% vs 3,9%, p<0,000l). Największy wzrost ryzyka wstrząsu kardiogennego prowadzącego do zgonu odnotowano w pierwszej dobie AMI.

Tak więc okazało się, że beta-adrenolityki podawane w ostrym zawale serca, zwłaszcza u chorych z objawami niewydolności lewokomorowej mogą pogarszać ich rokowanie. Największe ryzyko wstrząsu po włączeniu intensywnego leczenia beta-blokerem występuje w pierwszej dobie. U chorych niestabilnych, należy uniknąć stosowania beta-adrenolityków dożylnych i włączać raczej beta-adrenolityki podawane doustnie po stabilizacji chorego. Jednocześnie wydaje się, że doustna dawka metoprololu (200 mg/dobę), zalecana w badaniu, była zbyt duża dla chorych z pozawałową niewydolnością serca.

Według różnych danych 20-50% pacjentów z niewydolnością serca (CHF) ma zachowaną funkcję skurczową lewej komory. Jednocześnie liczne porównania chorych z zachowaną i upośledzoną funkcją skurczową dają sprzeczne wyniki odnośnie rokowania. Znalezienie najbardziej istotnych czynników prognostycznych pozwoliłoby na ustalenie odpowiednich strategii postępowania. W The Heart ukazał się artykuł, w którym oceniono kliniczne i rokownicze różnice pomiędzy pacjentami z niewydolnością serca (CHF) i zachowaną lub upośledzoną funkcją skurczową lewej komory (Varela-Roman A, et al. Heart failure in patients with preserved and deteriorated left ventricular ejection fraction. Heart 2005;91:4890). Spośród 1252 chorych z CHF hospitalizowanych w szpitalu w Santiago de Compostela w latach 1991-2002 z powodu niewydolności serca, prawie 40% miało zachowaną funkcję skurczową lewej komory (LVEF > 50%). Starszy wiek, płeć żeńska, migotanie przedsionków, choroba zastawkowa, kardiomiopatie inne niż rozstrzeniowa i niedokrwienna, występowały istotnie częściej w grupie z zachowana LVEF. W grupie z upośledzoną funkcją skurczową lewej komory istotnie częściej odnotowywano: obecność trzeciego tonu serca, nadmierne wypełnienie żył szyjnych, powiększenie sylwetki serca, radiologiczne objawy zastoju w krążeniu płucnym, patologiczne załamki Q, blok lewej odnogi pęczka Hisa, rytm zatokowy, kardiomiopatię niedokrwienną lub rozstrzeniową. Chorzy ci znacząco częściej otrzymywali przy wypisie ze szpitala inhibitory ACE oraz inne leki hipotensyjne, znacząco częściej również klasyfikowano ich do IV klasy czynnościowej niewydolności serca wg NYHA. Po roku, trzech i pięciu latach obserwacji w całej populacji przeżywalność wynosiła odpowiednio 84%, 66.7% i 50.9%. Autorzy nie stwierdzili różnic w przeżywalności pomiędzy grupami z upośledzoną i zachowaną funkcją skurczową (również u osób po 75. roku życia). Wyniki tej obserwacji stoją w sprzeczności z większością wcześniejszych badań, które wykazywały gorsze rokowanie chorych z niewydolnością skurczową.

W marcowym numerze Journal of the American College of Cardiology ukazał się interesujący artykuł, w którym oceniano wpływ peryndoprylu na progresję dysfunkcji lewej komory u dzieci z dystrofią mięśniowa typu Duchenne (DMD) (Denis Dubom, et al. Effect of perindopril on the onset and progression of left ventricular dysfunction in Duchenne muscular dystrophy. J Am Coll Cardiol 2005;45:855). DMD jest choroba genetycznie uwarunkowaną (związaną z mutacją chromosomu X i wynikającym z niej brakiem dystrofiny). Choroba ta objawia się najczęściej w młodym wieku i prowadzi do zgonu w mechanizmie niewydolności serca u 40% chorych. Przeprowadzone w dwóch fazach badanie miało na celu określenie skuteczności peryndoprylu w prewencji i ograniczeniu niewydolności serca u dzieci z DMD. Włączono 57 dzieci, w wieku 9.5 – 13 lat, z frakcją wyrzutową powyżej 55%. Przez 3 lata prowadzono randomizowaną, podwójnie ślepą próbę porównania placebo i peryndoprylu w dawkach 2-4 mg. W drugiej fazie badania wszyscy chorzy otrzymywali peryndopryl przez kolejne 2 lata. Po 60 miesiącach obserwacji spadek frakcji wyrzutowej poniżej 45% odnotowano u jednego chorego z grupy otrzymującej peryndopryl w pierwszej fazie oraz u 8 chorych otrzymujacych placebo (P<0,02). Warto podkreślić, że peryndopryl było dobrze tolerowany i nie powodował istotnych działań niepożądanych. Chociaż już wcześniej podejmowano próby stosowania inhibitorów ACE u chorych z DMD, to po raz pierwszy wykazano, że inhibitor ACE może zapobiegać ujawnieniu się niewydolności serca u pacjentów z DMD. To bardzo optymistyczna wiadomość dla chorych z DMD, którym dotychczas poza diagnostyką nie można było zaoferować żadnej pomocy.
prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski