Nadciśnienie – luty 2005

Doniesienia tego miesiąca niewątpliwie zdominowały informacje z kongresu American College of Cardiology, jaki miał miejsce w Orlando na Florydzie marcu tego roku. W jego trakcie przedstawiono wstępne wyniki badania ASCOT –BPLA. Badanie zakończono przedwcześnie ze względu na stwierdzony wzrost ryzyka zgonu w grupie chorych leczonych kombinacją atenolol/diuretyk tiazydowy (bendroflumetazyd) w porównaniu do pacjentów przyjmujących amlodypinę z peryndoprylem. Korzyści z takiego połączenia stwierdzono także w odniesieniu do ryzyka udaru, wszystkich zdarzeń wieńcowych i rozwoju cukrzycy de novo. Autorzy badania ASCOT uważają, że należy już przystąpić do pisania nowych wytycznych terapii hipotensyjnej z wyraźnym zaleceniem preferencji antagonistów wapnia i inhibitorów ACE. Zapewne wyniki badania ASCOT są istotnym powodem do weryfikacji istniejących zaleceń. Badanie ASCOT, podobnie jak wcześniej zakończone próby kliniczne dowodzi, że antagoniści wapnia i inhibitory ACE są „pełnoprawnymi” lekami w terapii nadciśnienia tętniczego. Musimy zatem jeszcze poczekać, ale już nie więcej niż kilka miesięcy, na ostateczne ogłoszenie wyników tego badania drukiem.

Dłużej będzie czekał na akceptację torcetrapid – inhibitor CETP, lek zwiększający stężenie HDL-cholesterolu. Dotychczasowe próby kliniczne wypadły bardzo zachęcająco, zastrzeżenia budzi strategia producenta, który zamierza sprzedawać torcetrapid wyłącznie w połączeniu z atorwastatyną.

Pozostałe znaczące doniesienia prezentowane w trakcie kongresu ACC zostały nieomal w tym samym czasie opublikowane w wiodących pismach medycznych. I tak dostępne są już wyniki badań (N Engl J Med. 2005;352:1293-304) nad skutecznością aspiryny w pierwotnej prewencji chorób układu krążenia u kobiet. Nie stwierdzono tutaj znaczących korzyści co nakazuje ostrożność przy podawaniu leku kobietom poniżej 65 roku życia i małym ryzyku powikłań sercowo-naczyniowych.

Podobnie, ukazały się drukiem (JAMA. 2005;293:1338-47) dane uzyskane w trakcie kontynuacji „witaminowej” części badania HOPE. Wydaje się, że podważają one zasadność dalszych prób stosowania egzogennych antyoksydantów w prewencji chorób układu krążenia i nowotworów. Niewyjaśnionym zjawiskiem jest wzrost ryzyka niewydolności serca u osób przyjmujących suplementy witaminy E. Obserwacje te potwierdza spadek frakcji wyrzutowej w badaniu echokardiograficznym obserwowany w tej grupie pacjentów, jak również stwierdzany w innych próbach wzrost liczby zgonów u osób przyjmujących duże dawki (>400 IU) witaminy E. Niewyjaśniony natomiast pozostaje mechanizm szkodliwego efektu wit.E. Przypuszcza się, że w pewnych okolicznościach antyoksydanty mogą paradoksalnie nasilać stres oksydacyjny, co powoduje patologiczne zmiany naczyniowe.

Opublikowano także niedawno badanie TNT (N Engl J Med. 2005;352:1425-35), którego wyniki dowodzą przewagi intensywnej terapii statynami nad leczeniem standardowym. Innymi słowy konieczny staje się nowy standard z założeniem redukcji stężenia LDL-cholesterolu poniżej 70 mg/dl u chorych wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego. Natomiast kontynuowanie zwyczaju jednoczesnej publikacji wyników prezentowanych w trakcie kongresów zniesie konieczność masowego udziału w zjazdach naukowych i zagraża dalszemu rozwojowi kwitnącej obecnie kardioturystyki.

Zakończmy zatem doniesieniami, z którymi można się zapoznać bez konieczności uciążliwego podróżowania. Ele Ferranini, jeden z twórców pojęcia insulinoporności, rozważa mechanizmy, które wiążą hiperinsulinizm z nadciśnieniem. Liczne badania wskazują na nasilone wchłanianie sodu, aktywację układu adrenergicznego, czy bezpośrednie efekty naczyniowe insuliny jako podłoże wzrostu ciśnienia tętniczego. Autor uważa, ze nadciśnienie i hiperinsulinizm maja ten sam wspólny powód jakim jest otyłość brzuszna (Hypertension 2005; 45: 347), czyli jak zauważa w tytule swojego artykułu „są ze sobą połączone na okrągło”. Kolejna praca dowodzi (Hypertension 2005;45:426), że innym mechanizmem związanym ze wzrostem ciśnienia jest zwiększona sztywność ściany naczynia (także większa u osób otyłych, czego nie podkreśla prof. Ferranini).

prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong