Psychiatria – marzec 2005

Omawiane artykuły nie będą tym razem ściśle dotyczyły depresji, a bardziej zagadnień ogólnopsychiatrycznych. Pierwsze dwa z nich, będące pracami poglądowymi, ukazały się w piśmie klinicznym o najwyższym rankingu wśród czasopism medycznych, jakim jest New England Journal of Medicine. Dotychczas na naszych łamach omawiano z tej serii artykuł prof. Belmakera na temat choroby afektywnej dwubiegunowej (wrzesień 2004).

Artykuł na temat nowoczesnej klasyfikacji rodzajów pamięci i jej zaburzeń (Hudson i Price, NEJM 2005, 352, 692-699) wprowadza czytelnika w świat fenomenologii, neuroanatomii i patologii czterech rodzajów pamięci, tj. epizodycznej, semantycznej, proceduralnej i operacyjnej. Koncepcja, że pamięć nie jest pojęciem jednolitym, a proces ten składa się z wielu odrębnych systemów jest w chwili obecnej powszechnie akceptowana. Większość danych eksperymentalnych i klinicznych wskazuje na zasadność wyróżnienia co najmniej czterech wyżej wymienionych rodzajów pamięci.

Pamięć epizodyczna jest rodzajem pamięci deklaratywnej (świadomej) i dotyczy pamięci przeżyć osobistych. Z tego względu niekiedy jest nazywana również pamięcią autobiograficzną. Główne struktury mózgowe z nią związane to przyśrodkowa część płata skroniowego połączona z formacją hipokampa. Zaburzenia pamięci epizodycznej dotyczą większości przypadków tzw. „organicznego” uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego na różnym podłożu. Zaburzenia te podlegają prawu Ribota polegającym na mniejszym zaburzeniu informacji zapamiętanych we wcześniejszym okresie życia.

Pamięć semantyczna jest rodzajem pamięci świadomej i dotyczy wiedzy o otaczającym świecie w postaci znajomości faktów i koncepcji. Główną strukturą mózgową związaną z pamięcią semantyczną jest dolno-boczna część płata skroniowego, aczkolwiek dla odtworzenia niektórych informacji mogą mieć znaczenie pola asocjacyjne innych części kory mózgowej np. kory wzrokowej. Najczęstszą przyczyną zaburzeń pamięci semantycznej jest choroba Alzheimera, w której następuje niezależne upośledzenie tej pamięci oraz pamięci epizodycznej.

Pamięć proceduralna jest rodzajem pamięci nieświadomej i dotyczy umiejętności behawioralnych, ruchowych i poznawczych używanych w sposób „automatyczny”, choć w trakcie jej nabywania często uczestniczą procesy przebiegające z udziałem świadomości. Główne struktury mózgowe związane z tą pamięcią to jądra podstawy, móżdżek oraz dodatkowa okolica ruchowa płata czołowego. Zaburzenia pamięci proceduralnej występują w chorobach neurodegeneracyjnych (choroba Parkinsona, choroba Huntingtona), a wśród zaburzeń psychicznych w depresji oraz zespole natręctw, w okresie zaostrzenia objawów.

Pamięć operacyjna jest pojęciem stanowiącym połączenie dotychczasowych koncepcji dotyczących elementów uwagi, koncentracji oraz pamięci krótkoterminowej. Określa ona zdolność do utrzymania i manipulowania bieżącą informacją w zależności od potrzeb. Główną strukturą mózgową związaną z pamięcią operacyjną jest kora przedczołowa, która działa w połączeniu z innymi strukturami w zależności od charakteru i złożoności zadania. Oprócz chorób „neurologicznych” zaburzenia pamięci operacyjnej występują w wielu zaburzeniach psychicznych, takich jak schizofrenia, choroby afektywne, zespół natręctw czy zespół deficytu uwagi z nadruchliwością.

Artykuł na temat zespołu serotoninowego (Boyer i Shannon, NEJM 2005, 352, 1112) stanowi podsumowanie kilkunastoletnich doświadczeń dotyczących występowania, objawów klinicznych, patogenezy i leczenia tego zespołu. Pierwsza poglądowa publikacja na temat zespołu serotoninowego miała miejsce na początku lat 1990. (Sternbach, Am. J. Psychiatry 1991, 148, 705). Temat ten omawiany był również na tych łamach w podsumowaniu miesiąca w czerwcu 2003. Autorzy obecnego artykułu uważają, że objawy zespołu o różnym nasileniu mogą wystąpić u kilkunastu procent chorych, u których następuje przedawkowanie leków serotoninergicznych lub interakcja farmakodynamiczna dwóch leków o takim działaniu. Częstość przypadków zespołu serotoninowego wzrasta, co stanowi odzwierciedlenie wzrostu popularności stosowania leków pro-serotoninergicznych w praktyce klinicznej. Główne objawy zespołu serotoninowego dotyczą układu nerwowo-mięśniowego (drgawki kloniczne, drżenie), autonomicznego (tachykardia, nadciśnienie, pocenie, wzrost ciepłoty ciała) oraz występowania zaburzeń psychicznych (pobudzenie, majaczenie). Prawdopodobnie w patogenezie tego zespołu największą rolę odgrywa pobudzenie receptorów serotoninergicznych typu 5HT2A, w mniejszym stopniu 5HT1A. Istotne jest również pobudzenie układu noradrenergicznego. Leczenie zespołu obejmuje jak najszybsze odstawienie leku lub leków o działaniu serotoninergicznym oraz intensywne postępowanie objawowe. Dla leczenia niepokoju, pobudzenia i majaczenia największe znaczenie mają pochodne benzodiazepiny. Jako leczenie przyczynowe (antagonistyczne w stosunku do układu serotoninergicznego), najwięcej danych przemawia za skutecznością kilkudniowego stosowania cyproheptadyny w dawce 12-32 mg/dobę.

Suplement 2 z roku 2005 popularnego amerykańskiego pisma psychiatrycznego Journal of Clinical Psychiatry jest w całości poświęcony stosowaniu leków z grupy benzodiazepin w praktyce klinicznej. Temat ten jest w ostatnich latach przedmiotem znacznych kontrowersji w środowisku psychiatrycznym. Jak stwierdza autor jednego z artykułów (Rosenbaum, J. Clin. Psychiatry 2005, 66, supl.2, 4) negatywna percepcja benzodiazepin jako leków przeciwlękowych przez psychiatrów w latach 1990. spowodowała niepodjęcie leczenia u wielu chorych z ciężkimi zaburzeniami lękowymi, a nawet spowodowała rozważania o celowości takiego leczenia. Autor uważa, że mimo wprowadzenia wielu innych leków oraz sposobów niefarmakologicznych do leczenia zaburzeń lękowych, benzodiazepiny pozostają, przy ich właściwym stosowaniu, niezwykle wartościowymi lekami do leczenia tych zaburzeń, zarówno jako monoterapia, jak i leczenie wspomagające. Celowe jest określenie przed rozpoczęciem ich podawania możliwych korzyści oraz ryzyka, stosowanie najniższej skutecznej dawki i, jeżeli możliwe, przez krótki czas, monitorując ewentualność objawów uzależnienia. Szczególną ostrożność należy zachować w przypadku osób mających w wywiadzie uzależnienie od substancji psychoaktywnych oraz u osób starszych.

Artykuł dotyczący zaburzeń funkcji poznawczych wywołanych przez długotrwałe stosowanie benzodiazepin (Stewart, J. Clin. Psychiatry 2005, 66, supl.2, 9) porusza temat objawów ubocznych tych leków, dotychczas mało znanych. Dane na temat częstości zaburzeń poznawczych u osób stosujących benzodiazepiny są nadal niejednoznaczne. Wyniki wielu badań wskazują na trwałe upośledzenie sprawności wzrokowo-przestrzennych, spowolnienie przetwarzania informacji oraz osłabienie zdolności uczenia się, zwłaszcza przy długotrwałym podawaniu tych leków. Z niektórych badań wynika, że może to być zależne od stężenia benzodiazepin w surowicy krwi, a objawy ustępują po ich odstawieniu. Dla interpretacji wpływu benzodiazepin istotny jest fakt możliwości występowania zaburzeń poznawczych związanych z samymi zaburzeniami lękowymi. W 2004 roku opublikowano rezultaty dwóch meta-analiz tego zagadnienia dokonanych przez badaczy australijskich (Barker i wsp., CNS Drugs 2004, 18, 37; Arch. Clin. Neuropsychol. 2004, 19, 437). Z pierwszej z nich, podsumowującej 13 prac wynika, że długotrwale stosowanie benzodiazepin powoduje upośledzenie umiarkowane do znacznego we wszystkich badanych domenach czynności poznawczych. Wyniki drugiej meta-analizy wskazują, że po odstawieniu benzodiazepin funkcje poznawcze ulegają poprawie, ale nadal wykazują pewien stopień zaburzeń w porównaniu z grupą kontrolną. Badania neuroobrazowe wskazują na przejściowe zmiany w mózgu w trakcie krótkotrwałego stosowania benzodiazepin, których nie stwierdza się przy długotrwałym stosowaniu leków. Autorka pracy uważa, że należy uprzedzać chorych o możliwościach wystąpienia zaburzeń funkcji poznawczych w trakcie długotrwałego stosowania benzpodiazepin, aczkolwiek należy również wskazać, że ewentualny wpływ takich zaburzeń na codzienne funkcjonowanie może nie być istotny.

Problem nadużywania i uzależnienia od benzodiazepin jest tematem osobnego artykułu w wymienionym suplemencie (O’Brien, J. Clin. Psychiatry 2005, 66, supl.2, 28). O uzależnieniu od benzodiazepin można mówić, gdy wytworzy się tolerancja, istnieje potrzeba stopniowego zwiększania dawki w celu osiągnięcia pożądanego efektu, a chory podejmuje czynne, a często desperackie próby zdobycia leków. Część osób nadużywających benzodiazepin ma problemy również z innymi substancjami psychoaktywnymi, a leki te mogą służyć do wzmocnienia efektu działania lub łagodzenia działań niepożądanych innych substancji – najbardziej popularne są tu benzodiazepiny o szybkim początku działania: diazepam, lorazepam i alprazolam. Natomiast leki benzodiazepinowe stosowane zgodnie ze wskazaniami i w dawkach terapeutycznych bardzo rzadko prowadzą do ich nadużywania czy uzależnienia. Przy dłuższym stosowaniu benzodiazepin istnieje ryzyko wystąpienia objawów abstynencyjnych w przypadku nagłego przerwania ich zażywania, które mogą utrzymywać się przez 1-2 tygodnie. Objawy abstynencyjne można zminimalizować poprzez stopniowe zmniejszanie dawki benzodiazepin oraz stosowanie metod wspomagających farmakologicznych i psychoterapeutycznych. Ze względu na przewlekły charakter zaburzeń lękowych, w niektórych przypadkach uzasadnione jest długotrwałe stosowanie benzodiazepin na życzenie pacjenta, a taka procedura nie jest związana z uzależnieniem, a jedynie odzwierciedla skuteczność tych leków.

Na zakończenie należy wspomnieć artykuł poglądowy mający stanowić swoiste „State of the Art” na temat psychospołecznych czynników chorób serca (Rozanski i wsp., J. Am. Coll. Cardiol 2005, 45, 637), jaki ukazał się w marcowym numerze prestiżowego czasopisma kardiologicznego. Autorzy dzielą czynniki psychospołeczne, których negatywna rola dla chorób serca została wykazana w wielu badaniach, na dwie grupy: 1) czynniki emocjonalne (objawy depresji, objawy zaburzeń lękowych oraz cechy osobowości) oraz 2) przewlekłe czynniki stresowe (brak wsparcia społecznego, czynniki stresowe związane z pracą, z rodziną oraz niski status ekonomiczny). Uważają, że celowe jest regularne badanie psychospołecznych czynników ryzyka u pacjentów kardiologicznych i podejmowanie odpowiednich interwencji w tym zakresie. Autorzy sądzą również, że jesteśmy świadkami narodzin nowej dziedziny – kardiologii behawioralnej, do której istotny wkład zarówno badawczy, jak i terapeutyczny będą wnosić psychiatrzy i psycholodzy.
prof. dr hab. Janusz Rybakowski