Diabetologia – kwiecień 2005

W kwietniu na szczególną uwagę zasługują następujące doniesienia:

1.Natarajan S., Liao Y., Sinha D., Cao G., McGee D.L., Lipsitz S.R.: „Sex differences in the effect of diabetes duration on coronary heart disease mortality”, Arch. Intern. Med., 2005, 165, 28, 430 – 435.
2.Smith W.D., Winterstein A.G., Johns T., Rosenberg E., Sauer B.C.: „Causes of hyperglycemia and hypoglycemia in adult inpatients”, Am. J. Health. – Syst. Pharm., 2005, 62, 1, 714 – 719.
3.Alssema M., Dekker J.M., Nijpels G., Stehouwer C.D.A., Bouter L.M., Heine R.J.: „Proinsulin concentration is an independent predictor of all – cause and cardiovascular mortality”, Diabetes Care, 2005, 28, 4, 860 – 865.
4.Emberson J.R., Whincup P.H., Lawlor D.A., Montaner D., Ebrahim S.: „Coronary heart disease prevention in clinical practice: are patients with diabetes special? Evidence from two studies of older men and women”, Heart, 2005, 91, 451 – 455.
5.McAlister F.A., Majumdar S.R., Blitz S., Rowe B.H., Romney J., Marrie T.J.: „The relation between hyperglycemia and outcomes in 2,471 patients admitted to the hospital with community – acquired pneumonia”, Diabetes Care, 2005, 28, 4, 810 – 815.
6.Hu G., Jousilahti P., Barengo N.C., Qiao Q., Lakka T.A., Toumilehto J.: „Physical activity, cardiovascular risk factors, and mortality among Finnish adults with diabetes”, Diabetes Care, 2005, 28, 4, 799 – 805.
7.Van den Berghe G.: „Insulin vs. strict blood glucose control to achieve a survival benefit after AMI?”, European Hearth Journal, 2005, 26, 639 – 641.
8.Parris E.S., Lawrence D.B., Mohn L.A., Long L.B.: “Adherence to statin therapy and LDL cholesterol goal attainment by patients with diabetes and dyslipidemia”, Diabetes Care, 2005, 28, 4, 595-598.
9.Hall G.C., Roberts C.M., Boulis M., Mo J., MacRae: „Diabetes and the risk of lung cancer”, Diabetes Care, 2005; 28, 590-593.

Ad.1. Choroba niedokrwienna serca jest główną przyczyną zwiększonej chorobowości i śmiertelności w krajach rozwiniętych. Z drugiej strony wykazano, że intensywne leczenie zapobiega postępowi zmian i wydłuża czas przeżycia w okresie wolnym od choroby. Wykazano ponad wszelką wątpliwość, że główną przyczyną zgonów u chorych na cukrzycę są powikłania sercowo – naczyniowe. Ponad 60% chorych na cukrzycę umiera z tego powodu.

Powikłania sercowo – naczyniowe przyczyniają się do skrócenia czasu przeżycia chorych, jak i do znacznego pogorszenia jakości ich życia. Obecne standardy postępowania u chorych na cukrzycę kładą nacisk na bardzo agresywne postępowanie zapobiegawcze i leczenie chorych na cukrzycę ze współistniejącą chorobą niedokrwienną serca (Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna, 2004, 4, suppl E, E1 – E42).
Autorzy Natarajan S., Liao Y., Sinha D., Cao G., McGee D.L., Lipsitz S.R. w pracy pt.: „Sex differences in the effect of diabetes duration on coronary heart disease mortality” opublikowanej w Arch. Intern. Med., 2005, 165, 28, 430 – 435 za cel postawili sobie znalezienie odpowiedzi na pytanie, czy ryzyko zgonu wieńcowego związanego z krótszym (< 10 lat) (kDM) i dłuższym czasem trwania cukrzycy (≥ 10 lat) (dDM), różni się w zależności od płci?.

Autorzy przebadali 10871 chorych w wieku pomiędzy 35 – 74 rokiem życia wykorzystując bazę danych NHANES. Autorzy określili śmiertelność w przebiegu choroby niedokrwiennej serca/1000 osobolat, podzielili całą badaną grupę na wiele podgrup.

Współczynniki śmiertelności w przebiegu choroby niedokrwiennej serca/1000 osobolat wyniosły odpowiednio (m-mężczyźni, k-kobiety)
Chorzy bez zawału lub bez cukrzycy: m=5.5, k=7.9; Chorzy po przebyciu zawału: m=15.2, k=7.3; Chorzy na cukrzycę trwającą < 10 lat: m=13.2, k=5.2; Chorzy na cukrzycę trwającą ≥ 10 lat: m=11.4, k=10.7; Chorzy na cukrzycę trwającą < 10 lat, po przebytym zawale: m=36, k=9.3; Chorzy na cukrzycę trwającą ≥ 10 lat, po przebytym zawale: m=35.4, k=21.6

Stwierdzono, że u mężczyzn rozpoznanie zawału serca (MI), z długo lub krótko trwającą cukrzycą związane były ze zbliżonym ryzykiem zgonu sercowego – odpowiednie wskaźniki śmiertelności na 1000 osobolat wynosiły: 15,2; 13,2 i 11,4. U kobiet rozpoznanie długo trwającej cukrzycy zwiększało istotnie ryzyko zgonu (10,7) w porównaniu do krótko trwającej cukrzycy (5,2) i zawału serca (7,3). Badanie wskazuje na istotny efekt długotrwałej cukrzycy u kobiet, u których choroba ta jest czynnikiem ryzyka zgonu sercowego o większym znaczeniu niż przebycie w przeszłości zawału serca. W opinii autorów wyniki badania powinny być uwzględnione w aktualizacjach wytycznych w postaci zalecenia intensyfikacji działań prewencyjnych w tej grupie kobiet.

Praca ta wnosi wiele nowych, praktycznych uwag. Pierwsza z nich to fakt, że przebadano bardzo dużą grupę osób uzyskując w ten sposób wiarygodne wyniki. Autorzy wykazali, że liczba zgonów u kobiet cierpiących z powodu choroby niedokrwiennej serca jest niższa niż u mężczyzn. Jednak u kobiet chorych na cukrzycę trwającą ≥ 10 ryzyko zgonu szybko rośnie. Dlatego należy prowadzić bardzo intensywne postępowanie zapobiegawcze, jaki i terapeutyczne w tej grupie chorych. Ryzyko powikłań, w tym śmiertelnych u kobiet chorych na cukrzycę trwającą ≥ 10 lat jest również bardzo duże.

Ad.2. Częstość błędów w postępowaniu terapeutycznym u chorych hospitalizowanych jest szacowana na 1 – 10%. Grupą osób szczególnego ryzyka, u których częściej występują zdarzenia niepożądane, są chorzy na cukrzycę leczeni na oddziałach intensywnej terapii oraz chorzy, u których stosowano insulinę. Zgodnie z danymi ADA wynika, że insulina i leki przeciwcukrzycowe znajdują się w grupie 10 leków najczęściej prowadzących do rozwoju objawów ubocznych.
Autorzy Smith W.D., Winterstein A.G., Johns T., Rosenberg E., Sauer B.C. w pracy pt.: „Causes of hyperglycemia and hypoglycemia in adult inpatients” opublikowanej w Am. J. Health – Syst. Pharm., 20005, 62, 1, 714 – 719 za cel postawili sobie określenie częstości oraz przyczyn występowania epizodów hipoglikemii lub hiperglikemii u dorosłych hospitalizowanych pacjentów. Badanie prowadzone było od lutego do lipca 2003 roku w szpitalu uniwersyteckim w Houston. Autorzy pracy przeprowadzili prospektywną ocenę na podstawie wyników stężenia glukozy we krwi oznaczonych w laboratorium szpitalnym. Za hiperglikemię uznawano stężenie glukozy przekraczające 400 mg/dl, zaś za hipoglikemię uznawano stężenie glukozy we krwi poniżej 40 mg/dl. Ponadto określono przypadki szczególne, których nie brano pod uwagę (np. przyjęcie pacjenta do szpitala z powodu kwasicy ketonowej itp.). Po zebraniu wszystkich danych losowo wybrane przypadki zostały ponownie przeanalizowane przez zespół ekspertów składający się z lekarza specjalisty, farmakoepidemiologa oraz dwóch farmaceutów klinicznych. W okresie trwania badania hospitalizowano 4789 pacjentów, wśród których zdiagnozowano 188 przypadków hipoglikemii i 321 przypadków hiperglikemii. Po dokładnej analizie części z nich stwierdzono, że 69% przypadków hipoglikemii i 100% przypadków hiperglikemii można było zapobiec. Najczęstszą przyczyną wystąpienia hipoglikemii była zmiana zaplanowanej terapii, w tym ograniczenie podaży kalorii bez zmiany dawkowania leku. Często ograniczenie spożywania pokarmu spowodowane było przyczynami medycznymi tj. testami diagnostycznymi lub też planowanymi zabiegami chirurgicznymi. Do hiperglikemii natomiast najczęściej dochodziło, gdy chory na cukrzycę przyjmowany był do szpitala z innych powodów i lekarz prowadzący nie koncentrował się na kontroli glikemii. Analiza uzyskanych wyników pokazuje, że pobyt w szpitalu jest obciążony ryzykiem wystąpienia zaburzeń stężenia glukozy we krwi u pacjentów. Autorzy pracy uważają, że ilość podobnych incydentów może być ograniczona poprzez wcześniejsze planowanie procedur medycznych, lepszą komunikację wśród personelu medycznego oraz poprzez dokładniejsze monitorowanie glikemii.

Hipoglikemia i hiperglikemia prowadzą do rozwoju powikłań cukrzycy oraz poważnych zaburzeń funkcjonowaniu organizmu. Autorzy pracy piszą, że częstość tego typu powikłań jest bardzo duża i dotyczy znacznego odsetka hospitalizowanych. Najważniejszy jest jednak fakt, w przekonaniu autorów, iż wielu z tych powikłań można było uniknąć. Proces zapobiegania powinien zacząć się już w momencie przyjmowania chorego na oddział (kontrola podaży leków hipoglikemizujących), przy prowadzeniu badań diagnostycznych oraz przy prowadzeniu zabiegów operacyjnych.

Autorzy są dość optymistycznie nastawieni do szans poprawy wyników. Obawiam się jednak, iż w wielu przypadkach jest to bardzo trudne do osiągnięcia. Uważam jednocześnie, że można wiele w tym względzie zrobić, mimo że wielu ze wspomnianych powikłań nie da się niestety uniknąć.

Ad.3. Hiperinsulinemia jest markerem insulinooporności i wiąże się ze zwiększonym ryzykiem śmiertelności oraz chorobowości z powodu powikłań sercowo – naczyniowych towarzyszących cukrzycy. Wykazano, że korelacja pomiędzy insulinemią, a powikłaniami sercowo- naczyniowymi jest słabsza niż korelacja pomiędzy stężeniem insuliny na czczo, a śmiertelnością w przebiegu chorób układu sercowo- naczyniowego.
W wielu badaniach posługiwano się różnorodnymi wskaźnikami insulinooporności (stężenie insuliny lub proinsuliny, wskaźnik HOMA) uzyskując znamienną zależność pomiędzy badanym wskaźnikiem, a występowaniem chorób układu sercowo- naczyniowego.

Autorzy Alssema M., Dekker J.M., Nijpels G., Stehouwer C.D.A., Bouter L.M., Heine R.J. w pracy pt.: „Proinsulin concentration is an independent predictor of all – cause and cardiovascular mortality” opublikowanej w Diabetes Care, 2005, 28, 4, 860 – 865 postanowili odpowiedzieć na pytanie, który z badanych czynników jest niezależnym predyktorem powikłań śmiertelnych ogólnie i powikłań śmiertelnych z przyczyn sercowo – naczyniowych u chorych na cukrzycę.
Autorzy poddali analizie wyniki 11 – letniej obserwacji mieszkańców miasta Hoorn (Dania): 277 osób bez zaburzeń metabolizmu glukozy, 208 cechujących się upośledzoną tolerancją glukozy i 119 osób ze świeżo wykrytą cukrzycą typu 2. W analizach wieloczynnikowych posłużono się metodą oceny ryzyka wg proporcjonalnego modelu Coxa, uwzględniając w modelach wiek, płeć, stężenie lipidów, metabolizm glukozy, ciśnienie tętnicze, BMI. Odsetek zgonów z wszystkich przyczyn rósł wraz z nasileniem się zaburzeń metabolizmu glukozy od 21,3% poprzez 26,4% do 35,3% (p<0,04). Podobną tendencję obserwowano dla zgonów z powodu chorób układu sercowo – naczyniowego: 7,2%, 10,6% i 14,3% (p=NS). Spośród analizowanych czynników (stężenie insuliny i proinsuliny na czczo oraz po posiłku, współczynnik proinsulina/insulina, wskaźnik insulinooporności HOMA, wskaźnik funkcji komórek beta – HOMA – B) jedynie podwyższone stężenie proinsuliny na czczo zwiększało w sposób niezależny ryzyko zgonu i ryzyko zgonu sercowo –naczyniowego. Przyrost stężenia proinsuliny na czczo o jeden kwartyl zwiększał ryzyko zgonu o 21%, a ryzyko zgonu sercowo – naczyniowego o 33%. Zdaniem autorów pracy, proinsulina może pełnić rolę czynnika pośredniczącego pomiędzy insulinoopornością, a procesami miażdżycowymi.
Postuluje się, że pod jej wpływem wzrasta stężenie inhibitora plazminogenu I.

Autorzy pracy wykazali zależność pomiędzy stężeniem proinsuliny na czczo, a śmiertelnością z wszystkich przyczyn, jak i z przyczyn sercowo – naczyniowych u chorych na cukrzycę. Co ciekawe, autorzy wykazali również, że stężenie proinsuliny na czczo jest niezależnym czynnikiem ryzyka śmiertelności ogólnej i śmiertelności z przyczyn sercowo – naczyniowych u chorych na cukrzycę.
Proinsulina odgrywa ważną diagnostycznie rolę w określeniu zależności pomiędzy insulinoopornością, a rozwojem powikłań sercowo – naczyniowych.

Cały czas poszukujemy odpowiedniego parametru, który pozwoliłby na szybsze określenie zależności pomiędzy rozwojem insulinooporności, a rozwojem powikłań u chorych na cukrzycę Wydaje się, że określenie stężenia proinsuliny jest dobrym krokiem w tym kierunku. Dalsze badania dadzą na pewno odpowiedź na podstawowe pytanie, a mianowicie, czy proinsulina jest dobrym, niezależnym predyktorem powikłań śmiertelnych u chorych na cukrzycę?

Ad.4. Cukrzycy towarzyszy wzrost ryzyka rozwoju powikłań sercowo- naczyniowych, jak i wzrost ryzyka zgonu. Ryzyko rozwoju powikłań sercowo – naczyniowych u chorych na cukrzycę jest ogromne. W wielu randomizowanych badaniach i w metaanalizach wykazano, że aspiryna, statyny oraz inhibitory konwertazy wywierają korzystny efekt w zapobieganiu rozwojowi chorób układu sercowo – naczyniowego u chorych na cukrzycę. Wykazano również niezwykle korzystny wpływ obniżenia ciśnienia tętniczego u chorych na cukrzycę na zapobieganie wspomnianych powikłań. Korzystny efekt zapobiegający chorobom układu sercowo – naczyniowego u chorych na cukrzycę po zastosowaniu w/w leków jest bardzo znaczący.
Towarzystwa cukrzycowe od wielu lat zalecają, aby chorych na cukrzycę typu 2 włączyć do grupy specjalnej troski.

Autorzy Emberson J.R., Whincup P.H., Lawlor D.A., Montaner D., Ebrahim S.w pracy pt.: „Coronary heart disease prevention in clinical practice: are patients with diabetes special? Evidence from two studies of older men and women” opublikowanej w Heart, 2005, 91, 451 – 455 za cel postawili sobie porównanie efektywności działań mających na celu zapobieganie chorobom układu krążenia u osób chorych na cukrzycę typu 2 i u osób bez cukrzycy. Podstawę pracy stanowiły wyniki pracy prowadzonej w latach 1998 – 2001, w której wzięło udział 4252 mężczyzn i 4286 kobiet w wieku 60 – 79 lat, mieszkających w 24 miastach Wielkiej Brytanii. Choroba niedokrwienna serca występowała u 20% mężczyzn i 12% kobiet, a cukrzyca u odpowiednio 7% i 5%. W ramach prewencji wtórnej nie obserwowano różnic pomiędzy chorymi na cukrzycę i bez cukrzycy dotyczących częstości stosowania aspiryny (przykładowo, dla mężczyzn 72,5% vs 71,1%), statyn (25,0% vs 24,3%) oraz beta blokerów (29,8% vs 31,4%). Różnica była natomiast widoczna w odniesieniu do inhibitorów konwertazy angiotensyny, które częściej były stosowane w cukrzycy (34,5% vs 19,7%). Przedstawione dane znalazły odzwierciedlenie w stosunkowo niskim poziomie kontroli czynników ryzyka choroby wieńcowej: odsetek RR skurczowego < 130 mmHg u mężczyzn i kobiet chorych na cukrzycę wyniósł 22,9% i 21,4% w grupie prewencji wtórnej. Podobnie, odsetek osób charakteryzujących się stężeniem cholesterolu całkowitego < 5,9 mmol/l wyniósł 34,7% i 17,5% w prewencji wtórnej. Autorzy pracy podkreślają, że poprawa skuteczności prewencji u chorych na cukrzycę powinna mieć znaczenie priorytetowe. W prezentowanej pracy zakres działań poświęconych prewencji wtórnej był podobny u chorych na cukrzycę i bez cukrzycy. Sugeruje to, że zdaniem autorów, czynnikiem ograniczającym skuteczność prewencji wtórnej u chorych na cukrzycę jest standard opieki zapewnianej osobom chorym na chorobę wieńcową.

Autorzy pracy zwracają uwagę na niezwykle ważny problem, jakim jest realizacja zaleceń proponowanych przez towarzystwa naukowe, w tym wypadku przez towarzystwa cukrzycowe. Na podstawie przeprowadzonych, rozległych badań towarzystwa zalecają co należy robić, aby uniknąć rozwoju powikłań cukrzycy. Zalecenia muszą być jednak realizowane przez lekarzy, pielęgniarki i samych chorych. Stopień stosowania się do zaleceń, jak przedstawiono w powyższej pracy, nie jest najlepszy.

W badaniu DYNAMIC 2 wykazano, że ciśnienie skurczowe > 140 mmHg stwierdza się u 45,7%, a rozkurczowe >85 mmHg u 40,6% badanych. Ciśnienie skurczowe < 130 mmHg stwierdzono w w/w badaniu jedynie u 7,66%, a rozkurczowe < 85 mmHg u 8,42%.
W badaniu DEPAG przeprowadzonym w nowych krajach Unii Europejskiej wykazano, że u chorych na cukrzycę ciśnienie jest niższe od 130 mmHg u 19,02%, zaś rozkurczowe < 80 mmHg u 19,73% badanych. W warunkach polskich odpowiednie wyniki przedstawiają się następująco: 19,98% i 24,15%.
Z przedstawionych wyników jasno wynika, iż realizacja zaleceń towarzystw cukrzycowych napotyka na ogromne trudności. Dotyczy to zarówno całego świata, nowych krajów Unii Europejskiej jak i Polski. Powinniśmy zrobić wszystko, aby zalecenia były w jak największym stopniu realizowane. Dołóżmy starań.

Ad.5. Jak wykazano w statystykach amerykańskich ponad 5 mln chorych cierpi w ciągu każdego roku z powodu zewnątrzszpitalnego zapalenia płuc. Koszt związany z leczeniem tych 5 mln chorych wynosi w USA rocznie około 9 mld dolarów. Zewnątrzszpitalne zapalenie płuc jest szóstą co do częstości przyczyną zgonów chorych w USA, zaś współczynnik śmiertelności wynosi 8 – 14%. Największy współczynnik śmiertelności występuje u chorych z zewnątrzszpitalnym zapaleniem płuc hospitalizowanych.
Drogą do poprawy wyników leczenia jest szybsze wykrywanie oraz rozsądna i odpowiednio długa atybiotykoterapia.

Hiperglikemia jest niezależnym czynnikiem zwiększonego ryzyka chorobowości i śmiertelności u chorych przyjętych z powodu ostrych incydentów wieńcowych, udaru mózgu, niewydolności sercowej, udarów i wreszcie zabiegów operacyjnych. Stężenie glukozy ≥ 14 mmol/l jest klasyfikowane jako jeden z 20 czynników złego rokowania u chorych na zapalenie płuc. Tym niemniej, pozostaje niejasny związek pomiędzy mniejszą glikemią, a rokowaniem u chorych na cukrzycę.

Autorzy McAlister F.A., Majumdar S.R., Blitz S., Rowe B.H., Romney J., Marrie T.J. w pracy pt.: „The relation between hyperglycemia and outcomes in 2,471 patients admitted to the hospital with community – acquired pneumonia” opublikowanej w Diabetes Care, 2005, 28, 4, 810 – 815 przeprowadzili analizę zależności pomiędzy hiperglikemią, a przebiegiem choroby i rokowaniem u pacjentów hospitalizowanych z powodu zewnątrzszpitalnego zapalenia płuc. Praca była prospektywnym badaniem kohortowym. Przeprowadzono je wśród 2471 pacjentów hospitalizowanych z powodu zewnątrzszpitalnego zapalenia płuc w okresie od 15 listopada 2000 roku do 14 listopada 2002 roku. Połowę uczestników badania stanowiły osoby w wieku 75 lat i starsze. U 279 pacjentów stężenie glukozy w surowicy przekraczało 11 mmol/l (glikemia tej wielkości występowała u 40% włączonych z uprzednio rozpoznaną cukrzycą i u 5% osób bez uprzednio rozpoznanej cukrzycy). Wewnątrzszpitalne powikłania wystąpiły u 23% osób. 9% pacjentów zmarło w trakcie pobytu w szpitalu. W porównaniu z osobami charakteryzującymi się glikemią nie przekraczającą 11 mmol/l, pacjenci cechujący się wyższym stężeniem glukozy w surowicy byli obciążeni znamiennie większym ryzykiem zgonu (odpowiednio 9% i 13%) i innych powikłań (22% i 29%). Glikemia powyżej 11 mmol/l była czynnikiem ryzyka zgonu i powikłań, także po uwzględnieniu różnic dotyczących wyjściowej punktacji w skali ciężkości zewnątrzszpitalnego zapalenia płuc.

Podsumowując, hiperglikemia jest niezależnym czynnikiem ryzyka cięższego przebiegu i gorszego rokowania w zewnątrzszpitalnym zapaleniu płuc.
Autorzy wykazali, że hiperglikemia przy przyjęciu do szpitala jest istotnym czynnikiem pogarszającym rokowanie u chorych z zewnątrzszpitalnym zapaleniem płuc. Dotyczy to zarówno chorych z wcześniej rozpoznaną i leczoną cukrzycą, jak i z hiperglikemią rozpoznaną de novo.

Uważam, że najważniejszą informacją płynącą z pracy jest stwierdzenie, że ryzyko powikłań rośnie o 3% na każdy wzrost glikemii o 1 mmol/l. Daje nam to odpowiedź na pytanie, jak istotne jest intensywne leczenie hipoglikemizujące w zapobieganiu powikłaniom, w tym w wypadku powikłaniom towarzyszącym zapaleniu płuc.
Pracę tą polecam również dlatego, aby zwrócić Państwa uwagę na powagę jaka powinna towarzyszyć leczeniu każdego przypadka zapalenia płuc.

Ad.6. Cukrzyca typu 2 jest najszybciej rosnącym problemem społecznym początku XXI wieku i to zarówno w krajach rozwijających się, jak i w krajach rozwiniętych. Szacuje się, że w 2030 roku z powodu cukrzycy będzie cierpiało 366 mln osób. Powikłania sercowo – naczyniowe są przyczyną 75% zgonów u tych chorych. Otyłość, nadciśnienie i dyslipidemia są pospolitymi czynnikami ryzyka powikłań sercowo – naczyniowych, jak i czynnikami wpływającymi na przyspieszenie progresji powikłań naczyniowych u chorych na cukrzycę.

Wiele przeprowadzonych badań sugeruje, że aktywność fizyczna wiąże się ze zmniejszeniem ryzyka całkowitej i zależnej od powikłań sercowo – naczyniowych śmiertelności u chorych na cukrzycę, charakteryzujących się obecnością zaburzeń tolerancji glukozy. W żadnym z nich nie uwzględniono jednak w analizie złożonego wpływu aktywności fizycznej i pozostałych czynników ryzyka chorób układu sercowo – naczyniowego na losy chorych na cukrzycę typu 2.

Autorzy Hu G., Jousilahti P., Barengo N.C., Qiao Q., Lakka T.A., Toumilehto J. w pracy pt.: „Physical activity, cardiovascular risk factors, and mortality among Finnish adults with diabetes” opublikowanej w Diabetes Care, 2005, 28, 4, 799 – 805 za cel postawili sobie ocenę zależności pomiędzy aktywnością fizyczną, innymi czynnikami ryzyka, a śmiertelnością całkowitą i sercowo – naczyniową w grupie 3708 chorych na cukrzycę typu 2, w wieku 25 – 74 lat. Oparto się przy tym na danych pochodzących z okresowych badań przekrojowych populacji fińskiej. Aktywność fizyczna oceniana na podstawie kwestionariusza, oznaczała łącznie aktywność w miejscu pracy (determinowaną jej charakterem), sposób dotarcia i powrotu z pracy oraz aktywność w trakcie czasu wolnego. W analizie wieloczynnikowej wg proporcjonalnego modelu Coxa, uwzględniającej wiek, płeć, BMI, wartość ciśnienia, stężenie cholesterolu całkowitego, palenie papierosów wykazano, że w przypadku umiarkowanej i wysokiej aktywności fizycznej, w odniesieniu do grupy o niskim poziomie aktywności, śmiertelność całkowita ulega redukcji odpowiednio o 39% i 45%, a śmiertelność sercowo – naczyniowa o 43 % i 46%. Korzystny wpływ aktywności fizycznej pozostał widoczny dla wszystkich analizowanych zakresów ekspresji pozostałych czynników ryzyka: BMI, cholesterolu, ciśnienia tętniczego, palenia papierosów. Zdaniem autorów, niska aktywność fizyczna może być jednym z ważniejszych czynników ryzyka zgonu, a racjonalny plan ćwiczeń fizycznych powinien stanowić integralną część terapii osoby cierpiącej na cukrzycę typu 2.

Autorzy z Finlandii udowodnili, chyba po raz pierwszy w tak jednoznaczny sposób, znaczenie aktywności fizycznej w zmniejszaniu śmiertelności ogólnej, jak i śmiertelności z przyczyn sercowo – naczyniowych u chorych na cukrzycę. Autorzy dość kompleksowo poddali ocenie aktywność fizyczną. Określali zarówno aktywność fizyczną w pracy, jak i aktywność w drodze do pracy i poza nią.

Wyniki te są bardzo przekonywające. Finlandia jest narodem, gdzie średnia długość życia jest bardzo długa. Powodem tego zjawiska jest zapewne fakt, iż w kraju tym kładzie się duży nacisk na aktywność fizyczną.
Oby wreszcie fińskie metody mogły znaleźć zastosowanie w warunkach polskich. Byłoby to ogromnym osiągnięciem.

Ad.7. Chorzy na cukrzycę typu 2 stanowią aż 20% wszystkich osób cierpiących z powodu zawału serca. Wśród czynników odpowiedzialnych za zwiększone ryzyko wystąpienia ostrego zawału serca u chorych na cukrzycę wymienić należy: rozległe zmiany miażdżycowe w naczyniach, neuropatię autonomiczną, wzrost ryzyka tworzenia się zakrzepów, zaburzenia fibrynolizy. Ostry zawał serca prowadzi do zwiększenia aktywności adrenergicznej. Wzrost aktywności adrenergicznej prowadzi z kolei do nasilenia lipolizy, a poprzez to do wzrostu stężenia FFA. Zmiany hormonalne prowadzą do zmniejszenia insulinooporności i zmniejszenia zużycia glukozy. Wzrost stężenia FFA i ich oksydacja są odpowiedzialne za niedokrwienne uszkodzenie myokardium.

W badaniu DIGAMI, wykazano, że u chorych na cukrzycę i ostry zawał mięśnia sercowego leczenie infuzją insuliny z glukozą w ciągu pierwszych 24 godzin prowadzi do zmniejszenia jednorocznej śmiertelności o 30%. Z drugiej strony wykazano, że po 3, 4 latach zmniejsza się ryzyko zgonu u leczonych intensywnie aż o 11%.

Autorzy Malmberg K., Ryden L., Wedel H., Birkeland K., Bootsma A., Dickstein K., Efendic S., M. Fiszer, A. Hamsten, Herlitz J., Hildebrandt P., McLeod, Laakso M., Torp – Pedersen C., Waldenstrom for the DIGAMI 2 Investigators w pracy pt.: „Intense metabolic control by means of insulin in patients with diabetes mellitus and acute myocardial infarction (DIGAMI 2): effects on mortality and morbidity” opublikowanej w European Heart Journal, 2005, 23, 1 – 12 przedstawili wyniki badania trzech grup chorych cierpiących z powodu ostrego zawału serca.
Chorzy z grupy 1 (474) leczeni byli infuzją insuliny z glukozą przez 24 godziny, a następnie insuliną podawaną podskórnie. Chorzy z grupy 2 (473) byli leczeni przez pierwsze 24 godziny infuzją insuliny z glukozą, a następnie przy pomocy standardowych metod wyrównania glikemii. Do grupy 3 (300) były zakwalifikowane osoby leczone zgodnie z zasadami postępowania stosowanymi w poszczególnych ośrodkach. Badane grupy nie różniły się śmiertelnością pomiędzy sobą. Wynosiła ona 18,4%.

Wyniki badania DIGAMI 2 nie potwierdziły faktu, że infuzja insuliny w pierwszych 24 godzinach, a następnie prowadzenie podskórnej podaży insuliny u chorych na cukrzycę typu 2 cierpiących z powodu ostrego zawału serca poprawia rokowanie. Z drugiej strony jednak wykazano, że stężenie glukozy jest najważniejszym niezależnym czynnikiem predykcji odległej śmiertelności.
Van den Berghe G. w pracy pt.: „Insulin vs. strict blood glucose control to achieve a survival benefit after AMI?” opublikowanej w European Hearth Journal, 2005, 26, 639 – 641 podsumowuje ponownie te badania. Autorka pisze, że chorzy na cukrzycę mają 1,5 – 2,0 razy wyższe ryzyko zgonu po zawale serca w porównaniu do osób bez cukrzycy.
Wyniki badania DIGAMI – 1 z 1995 roku sugerowały korzyści ze stosowania u chorych na cukrzycę ze współistniejącym ostrym zawałem serca intensywnej insulinoterapii (wlew GIK przez 48 godzin, a następnie insulina podskórnie przez co najmniej 3 miesiące). DIGAMI – 2 nie potwierdziło tych wyników – nie wykazano różnic dotyczących śmiertelności i powikłań po zawale pomiędzy grupami: „intensywna insulinoterapia”, „infuzja GIK, a następnie leczenie konwencjonalne” i „grupą leczonych tylko konwencjonalnie”. Co istotne, nawet w grupie intensywnej terapii insuliną nie osiągnięto zakładanych poziomów kontroli glikemii. W obserwacji długoterminowej gorsza kontrola glikemii (niezależnie od stosowania i dawki insuliny) była niezależnym czynnikiem ryzyka wystąpienia powikłań. W DIGAMI – 1 istotna 29% redukcja śmiertelności w grupie leczonej intensywną insulinoterapią związana była z poprawą kontroli glikemii. W opinii autorki komentarza, najistotniejsze jet uzyskanie redukcji hiperglikemii, a nie środki, jakimi się to osiąga. Hiperglikemia jest toksyczna dla serca w okresie zawału, ale też dla wielu innych organów (po udarze mózgu, w niedokrwistości, posocznicy i niewydolności wielonarządowej). Autorka dostrzega szansę uzyskania poprawy rokowania u chorych na DM ze współistniejącym zawałem w rozwoju metod częstego, nieinwazyjnego monitorowania glikemii i w automatycznych pompach insulinowych, dostosowujących dawkę insuliny do stężenia glukozy.

PTD uważa, że wobec wątpliwości metodycznych dotyczących badania DIGAMI 2 i faktu, że przeprowadzone dwa badania charakteryzują się częściowo przeciwstawnymi wnioskami, należy oczekiwać wyników trzeciego badania – rozstrzygającego. Ponieważ jednak również według badania DIGAMI 2 istotnym wskaźnikiem śmiertelności w zawale serca u chorych na cukrzycę jest wartość glikemii, należy w tych przypadkach dążyć do jak najszybszej, pewnej i stałej normalizacji glikemii. U chorych z ostrym zawałem serca leczonych na oddziale intensywnej terapii najlepszym, najszybszym i najbezpieczniejszym sposobem uzyskania normoglikemii jest dożylna podaż insuliny z równoczesnym wlewem glukozy o odpowiedniej kaloryczności. Żadna inna metoda leczenia hipoglikemizującego nie zapewni precyzyjnej kontroli glikemii u chorych z ostrym zawałem serca i cukrzycą. Również po zawale w dalszym ciągu najważniejszą kwestią w prowadzeniu pacjentów chorych na cukrzycę pozostaje całkowita normalizacja glikemii. W związku z tym chorych wypisanych z ośrodka kardiologicznego powinno się kierować celem dalszego leczenia pod opiekę specjalisty diabetologa.
Polskie Towarzystwo Diabetologiczne uwzględniło to stanowisko we własnych wytycznych dotyczących postępowania w cukrzycy zalecanych na 2005 rok.

Ad 8. Autorzy Parris E.S., Lawrence D.B., Mohn L.A., Long L.B. w pracy pt.: “Adherence to statin therapy and LDL cholesterol goal atteintment by patients with diabetes and dyslipidemia” opublikowanej w Diabetes Care, 2005, 28, 4, 595-598 oceniali zależność pomiędzy stosowaniem terapii statynami przez pacjentów chorych na cukrzycę ze współistniejącą dyslipidemią, a osiągnięciem przez nich docelowego stężenia LDL cholesterolu w surowicy krwi oraz oceniali powszechność niestosowania leczenia statynami pośród pacjentów chorych na cukrzycę ze współistniejącą dyslipidemią.

W USA na cukrzycę choruje 16 mln chorych. W populacji tej znacznie zwiększone jest ryzyko występowania schorzeń sercowo-naczyniowych, głównie choroby niedokrwiennej serca (obecność cukrzycy powoduje równoważne ryzyko wystąpienia incydentów wieńcowych do choroby niedokrwiennej serca w wywiadzie chorobowym pacjenta).

W badaniach wykazano, że terapia statynami redukuje ryzyko wystąpienia schorzeń sercowo-naczyniowych u pacjentów ze współisniejącą chorobą niedokrwienną serca, cukrzycą oraz nieprawidłową tolerancją glukozy (Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S), ASCOT-LLA (angloskandynawskie badanie kardiologiczne – część zajmująca się oceną stężenia lipidów), GREACE). Pomimo powszechnie znanych i publikowanych wytycznych dotyczących postępowania, i leczenia, zwiększone stężenie cholesterolu wydaje się nie być właściwie leczone. Według jednej z analiz organizacji ochrony zdrowia w USA spośród 6586 pacjentów tylko 15,8 % osiągnęło zamierzone stężenie LDL-C w surowicy <100 mg/dl. W analizie 34 501 starszych pacjentów (23,5 % chorych na cukrzycę) procent dni, w których stosowane było leczenie dyslipidemii wynosił: 79% w ciągu 3 miesięcy, 56% w ciągu 6 miesięcy oraz 42% po 12 miesiącach. W tym samym badaniu dwuletnie stosowanie statyn wynosiło: 40,1% u pacjentów, którym przepisano leki po ostrym incydencie wieńcowym 36,1% u pacjentów chorych na chorobę niedokrwienną serca, 25,4% u pacjentów leczonych profilaktycznie.

W obecnym badaniu autorzy przebadali grupę 653 pacjentów chorych na cukrzycę typu 1 i 2, leczonych na dyslipidemię przez okres co najmniej 9 miesięcy od stycznia 2001 do grudnia 2002 (przy wykorzystaniu informacji o 6 tys. pacjentów objętych programem kontroli diabetologicznej spośród 188 tys. praktyk lekarzy rodzinnych). Badano częstość osiągnięcia docelowego poziomu stężenia cholesterolu LDL ( <100 mg/dl). Oraz autorzy analizowali 9-miesięczny wskaźnik używania leku (MPR) – definiowany jako procent dni, w których lek był przyjmowany przez pacjenta.

Autorzy wykazali, że: 1. średni MPR był znacząco wyższy dla mężczyzn niż dla kobiet (0,75 vs 0,66), 2. w sumie 44% pacjentów (n=290) osiągnęło poziom stężenia cholesterolu LDL < 100 mg/dl (52% mężczyzn i 37% kobiet), 3. wystąpiła wyraźna ujemna korelacja pomiędzy MPR i stężeniem LDL cholesterolu w osoczu, 4. średnia wartość MPR dla 290 pacjentów, którzy osiągnęli założone stężenie LDL-C (0,82) była znacząco wyższa niż ta dla 363 pacjentów, którzy do końca badania nie osiągnęli stężenia LDL-C < 100 mg/dl (0,61) oraz 5. prawdopodobieństwo osiągnięcia założonego stężenia LDL cholesterolu rosło wraz ze zwiększaniem wartości MPR, 6. pacjenci, u których wartość MPR wynosiła > 0,8 mieli 56-78% szans na osiągnięcie sukcesu terapeutycznego. To prawdopodobieństwo zmniejszało się do 20-42%, gdy MPR wynosił < 0,8. 7. Wybór statyny okazał się mieć wpływ na stężenie LDL-C cholesterolu.

Autorzy wnioskują, że:
1.Opieka medyczna, którą objęci są pacjenci z cukrzycą, a szczególnie problem systematycznego stosowania leków stały się coraz bardziej złożone, prowadząc do powstawania barier w osiąganiu celów terapeutycznych.
2.Ilość wizyt u lekarza pierwszego kontaktu, podczas których wdrażana jest terapia
hypoglikemizująca, hypotensyjna oraz obniżająca poziom lipidów w surowicy u tego samego pacjenta znacznie wzrosła w ciągu ostatnich 10 lat.
3.Surowe i skomplikowane normy kontroli poziomu lipidów oraz ograniczona ilość czasu, jaką można poświęcić na dyskusję o aspektach leczenia to kolejne czynniki wpływające na niski poziom wcielania w życie wytycznych leczenia dyslipidemii u pacjentów z cukrzycą
4. Udowodniona skuteczność statyn w osiąganiu przez stosujących je pacjentów założonych poziomów LDL-C powinna w przypadku porażek terapeutycznych sugerować nie stosowanie się do zaleceń lekarskich.

Autorzy pracy przedstawili dające wiele do myślenia wyniki badań. Co należy zrobić aby wyniki były lepsze. Przemyślenia moje w tym względzie jak i przemyślenia autorów pragnę Państwu przedstawić obecnie.

Uważam, że aby wyniki były lepsze należy:
1.edukować chorych na temat ważności kontroli dyslipidemii,
2.podać jasną informację dotyczącą dawkowania leków,
3.konieczny jest stały kontakt pomiędzy pacjentem, a pracownikami służby zdrowia,
4.konieczne jest wdrożenie w życie strategii obniżania cen leków,
5.konieczna jest ocena i kontrolowanie zdarzeń niepożądanych,
6.rozważyć należy używanie przez pacjentów organizera dziennego zażywania leków,
7.należy uzgodnić wspólne cele terapeutycznych między lekarzem, a pacjentem,
oraz
8.należy wyraźnie informować chorego o korzyściach wynikających z wdrożenia terapii.

Ad.9.
Hyperinsulinemia może zwiększać ryzyko rozwoju nowotworu poprzez: 1.wpływ bezpośredni, 2.stymulację IGF, 3.stymulację receptorów dla IGF. W dotychczas przeprowadzonych wykazano, że ryzyko rozwoju raka jelita grubego jest 1,5-3,0 razy większe, szczególnie u kobiet. Jest to zależne od BMI, HbA1c, zwolnionego pasażu jelitowego. Wykazano również, że ryzyko rozwoju raka pierwotnego wątroby wzrasta 2-3 razy. Wzrasta również ryzyko rozwoju raka trzustki. Z drugiej strony wykazano, że ryzyko rozwoju raka piersi maleje. Wzrasta ryzyko rozwoju raka endometrium. Informacje na temat raka prostaty są rozbieżne, zaś informacje na temat raka płuca są sprzeczne.

Autorzy Hall G.C., Roberts C.M., Boulis M., Mo J. i MacRae w pracy pt. „Diabetes and the risk of lung cancer” opublikowanej w Diabetes Care 2005; 28: 590-593 ocenili występowania raka płuc u osób chorych na cukrzycę oraz porównali występowania raka płuc u osób chorych na cukrzycę i bez cukrzycy.
Obserwacją trwającą śr.8,5 roku (2,7-12,6 lat) autorzy objęli 66.848 osób chorych na cukrzycę oraz 267.272 osób w grupie kontrolnej. Wykluczono: cukrzycę ciężarnych, rozpoznane raki płuc, brak dobranej kontroli.
Do badania włączano chorych charakteryzujących się obecnością: guzów płuc, tchawicy, opłucnej, oskrzeli, pęcherzyków, wysięku do opłucnej, obecność procedur sugerujących rak płuca – weryfikacja, zaś z badań wyłączono: osoby cechujące się pierwotne obecnością guzów śródpiersia, śródbłoniaka, mięsaków opłucnej.
Autorzy do badania włączyli 2659 przypadków raka, 430 w grupie DM 2229 w grupie GK, 170 w grupie nDM. Ryzyko rozwoju raka wynosiło u chorych na cukrzycę 1,63 (95%Cl 1,48 – 1,79) na 1000 osobolat, w grupie kontrolnej 2,04 (95%Cl 1,96 – 2,13). Wyższe ryzyko rozwoju raka płuca było u mężczyzn w porównaniu do kobiet. Średni wiek zachorowania wynosił 72,9 lat.
Prowadząc analizę porównawczą chorych na cukrzycę z grupą chorych bez cukrzycy wykazano, że wskaźnik ryzyka rozwoju raka płuca u chorych na cukrzycę wynosi 0,88.
Po przeprowadzeniu badań autorzy dochodzą następujących wniosków:
1.brak wzrostu ryzyka raka płuc w cukrzycy;
2.niższa zapadalność na raka płuc u chorych na cukrzycę może być częściowo związana z krótszym oczekiwanym czasem przeżycia.

Uważam, że to ciekawa praca. Ryzyko rozwoju niektórych nowotworów u chorych na cukrzycę wzrasta. Nie dotyczy to raka płuca.

prof. dr hab. n. med. Władysław Grzeszczak