Kardiologia – marzec 2005

W dobie triumfu leczenia inwazyjnego choroby wieńcowej i jej wpływu na rozumienie patofizjologii niedokrwienia mięśnia sercowego przewiduję trudności z dotarciem do środowiska kardiologicznego obszernego artykułu przeglądowego dotyczącego znaczenia czynników psychospołecznych, który ukazał się w lutowym numerze J Am Coll Cardiol (Alan Rozanski i wsp. The epidemiology, pathophysiology, and management of psychosocial risk factors in cardiac practice. The emerging field of behavioral cardiology. J Am Coll Cardiol 2005;45:637). Przekonany, że czynniki psychospołeczne mają wpływ na choroby serca postanowiłem marcowy komentarz rozpocząć od tego artykułu. Wpływ czynników psychospołecznych na choroby serca coraz częściej staje się przedmiotem badań. Na fali popularności pojawiło się nowe określenie – kardiologia behawioralna. Czynniki psychospołeczne dzieli się na dwie główne grupy: czynniki emocjonalne (depresja, zaburzenia lękowe oraz cechy osobowości, jak wrogość i gniew) oraz przewlekłe obciążenia psychiczne (brak wsparcia z zewnątrz, stres w pracy i w małżeństwie oraz niski status ekonomiczny). Główną rolę w patofizjologii choroby wieńcowej wywoływanej przez czynniki psychospołeczne przypisuje się zaburzeniom hormonalnym, w tym niekorzystnemu wpływowi stresu na oś podwzgórze-przysadka-nadnercza. Wyniki badań epidemiologicznych wskazują, że omawiane czynniki są bardzo częste u pacjentów kardiologicznych. Wiadomo ponadto, że stres psychiczny może mieć niekorzystny wpływ na przestrzeganie zaleceń terapeutycznych.

Interesującym zagadnieniem wydaje się konfrontacja zasadniczych i powszechnie uznawanych czynników ryzyka z czynnikami psychospołecznymi. Stosunkowo niedawno opublikowana metaanaliza (Rugulies R. Depression as a predictor for coronary heart disease, a review and meta-analysis. Am J Prev Med. 2002;23:51) oraz badanie INTERHEART wskazują na porównywalne znaczenie depresji w stosunku do takich czynników ryzyka choroby wieńcowej jak palenie tytoniu, nadciśnienie tętnicze czy cukrzyca. Nie ma wątpliwości, że potrzebne są dalsze badania prospektywne określające bardziej precyzyjnie rolę czynników psychospołecznych i możliwość ich modyfikacji w chorobach układu sercowo-naczyniowego na tle miażdżycy.

Autorzy artykułu zalecają regularne badania przesiewowe psychospołecznych czynników ryzyka u pacjentów z chorobami serca. Warto pamiętać, że większość subklinicznych manifestacji stresu psychicznego możemy leczyć bez pomocy specjalisty, przy użyciu takich metod jak trening relaksacyjny, promocja aktywności fizycznej czy poradnictwo dietetyczne. Pomocnicze znaczenie mogą mieć środki farmakologiczne, głównie nowoczesne leki przeciwdepresyjne.

Zagadką diagnostyczną, a przez to i terapeutyczną jest dławica piersiowa z „prawidłowymi” tętnicami wieńcowymi. Prawidłowe naczynia wieńcowe (brak zmian miażdżycowych lub obecność zmian poniżej 50% światła naczynia), stwierdza się w koronarografii u 10% – 25% kobiet i tylko u 6 – 10% mężczyzn z ostrym zespołem wieńcowym lub zawałem serca z uniesieniem ST. W Journal of the American Medical Association ukazał się artykuł podsumowujący stan obecnej wiedzy na temat dławicy piersiowej u chorych z prawidłowymi naczyniami wieńcowymi (Raffaele Bugiardini, C. Noel Bairey Merz. Angina with „normal” coronary arteries. JAMA 2005;293:477).

Przede wszystkim należy pamiętać, że pacjenci z bólami w klatce piersiowej bez zmian w tętnicach wieńcowych nie stanowią homogennej grupy: niektórzy z nich mają bóle pochodzenia pozasercowego, inni pochodzenia sercowego, ale niezwiązane z niedokrwieniem, a jeszcze inni z powodu niedokrwienia mięśnia sercowego. Diagnostyka jest trudna. W ocenie zagrożenia przyszłymi zdarzeniami wieńcowymi pomocna może być ocena przepływu wieńcowego technikami SPECT, MRI lub PET (wszystkie te metody diagnostyczne zgodnie wykazują nieprawidłowości u 50%-60% kobiet z prawidłową lub prawie prawidłową koronarografią). Przedstawione dane wskazują na to, że rokowanie krótkoterminowe u chorych z niestabilną dławicą i nieistotnymi zmianami w naczyniach wieńcowych nie jest tak pomyślne, jak dotąd sądzono. Ryzyko zgonu bądź zawału serca w 30 dniowej obserwacji wynosi, bowiem około 2%. Podstawowym elementem terapii, także w tej grupie chorych, jest zmiana stylu życia i zwalczanie sercowych czynników ryzyka. U chorych z bólami zamostkowymi i niedokrwieniem mięśnia sercowego w badaniach perfuzyjnych wskazane mogą być beta-adrenolityki. Wykazano także korzystny wpływ wysiłku fizycznego. W przypadku obecności sercowych czynników ryzyka, zmian miażdżycowych czy dysfunkcji śródbłonka, zaleca się agresywne leczenie statynami i inhibitorami enzymu konwertującego. Utrzymywanie się bądź zaostrzenie objawów, pomimo intensywnego leczenia, może wskazywać na progresję choroby. Słusznym postępowaniem jest wtedy powtórna koronarografia. Na zakończenie autorzy proponują algorytm postępowania w tej grupie pacjentów, który może okazać się przydatny w praktyce klinicznej.

Czy CT może zrewolucjonizować pracę kardiologa? Mario J. Garcia w komentarzu redakcyjnym opublikowanym w Cleveland Clinic Journal of Medicine przedstawia postęp jaki dokonał się w dziedzinie obrazowania serca dzięki tomografii komputerowej (CT) (Mario J. Garcia. Could cardiac CT revolutionize the practice of cardiology?. Clev Clin J Med. 2005;72:88). Istotne udoskonalenie rozdzielczości przestrzennej i czasowej w systemach CT pozwala obecnie na przeprowadzenie bardziej kompleksowej diagnostyki kardiologicznej, włącznie z obrazowaniem tętnic wieńcowych. Już w niedalekiej przyszłości CT może stać się testem diagnostycznym pozwalającym na szybką i nieinwazyjną ocenę naczyń wieńcowych. By tak się stało, konieczne jest wyeliminowanie ograniczeń tej metody. Dotyczy to zwłaszcza pacjentów z arytmią, tachykardią, otyłych, u których występują liczne zwapnienia w naczyniach wieńcowych oraz takich, u których zmiany organiczne dotyczą tętnic małego kalibru lub są zlokalizowane dystalnie. Postęp technologiczny, zwłaszcza poprawa w zakresie rozdzielczości przestrzennej powinien w niedługim okresie wyeliminować większość z tych ograniczeń (np. 64-warstwowe CT). Należy jednak pamiętać, że podobnie jak w wypadku inwazyjnej angiografii, CT nie zastąpi testów obciążeniowych i nie odpowie na pytanie, czy poddać pacjenta rewaskularyzacji.

Jak wygląda wartość 16-warstwowej CT (obecnie dostępnej również w polskich ośrodkach) w detekcji zmian w tętnicach wieńcowych? Morgan-Hughes i wsp. porównali skuteczność diagnostyczną CTA (coronary computed tomographic angiography) z tradycyjną angiografią inwazyjną (G J Morgan-Hughes i wsp. Highly accurate coronary angiography with submillimetre, 16 slice computed tomography. Heart 2005;91:308). Celem pracy była także ocena wpływu istotnych zwapnień (CAC – coronary artery score >400) na dokładność diagnostyczną metody. Badaniu poddano 57 pacjentów, którzy byli w stanie zatrzymać oddech przynajmniej na 20 sekund i których spoczynkowa częstość serca nie przekraczała 65 bpm. Uzyskane wyniki wskazują, że CTA charakteryzuje się 83% czułością, 97% specyficznością, 80% dodatnią wartością predykcyjną oraz 97% ujemną wartością predykcyjną dla detekcji zwężenia tętnicy wieńcowej >50%.

Osoczowe stężenie BNP zwiększa się w przypadku ostrego niedokrwienia, a jego stopień jest zależny od wielkości i nasilenia niedokrwienia. W ostrym zespole wieńcowym zarówno BNP, jak i N-pro-BNP stanowią niezwykle obiecujący czynnik prognostyczny. Natomiast powszechnie przyjęte jest, że z uwagi na niską czułość i specyficzność, BNP nie spełnia kryteriów markera przewlekłego niedokrwienia – w stabilnej chorobie wieńcowej. Czy pomimo to mózgowy peptyd natriuretyczny (brain natriuretic peptide – BNP) może stać się nowym wskaźnikiem rokowniczym w stabilnej chorobie wieńcowej? Przekonani o tym są duńscy autorzy, którzy opublikowali w New England Journal of Medicine wyniki badania, w którym oznaczali u chorych poddanych planowej koronarografii nieaktywny, N-końcowy fragment peptydu, będącego prohormonem BNP (NT-pro-BNP) (Charlotte Kragelund i wsp. N-terminal pro-B-type natriuretic peptide and rang-term mortality in stable coronary heart disease. N Engl J Med2005;352:666). Badaniem objęto 1034 chorych, którym wykonano koronarografię w latach 1991-1993. W dniu wykonywania koronarografii pobierano próbki krwi, które przetrzymano w temperaturze -80ºC do 2004 roku, kiedy to dokonano oznaczenia NT-pro-BNP. W czasie trwającej ponad 9 lat obserwacji zmarło 288 osób. Dla celów statystycznych chorzy zostali podzieleni na cztery równe liczebnie grupy, w zależności od stężenia NT-pro-BNP. Stwierdzono, że osoby z najwyższego kwartyla (stężenie NT-pro-BNP powyżej 455 pg/ml), obciążone były ponad sześciokrotnie wyższym ryzykiem zgonu w porównaniu do osób z najniższego kwartyla (stężenie NT-pro-BNP poniżej 64 pg/ml). Duża różnica w rokowaniu utrzymywała się po uwzględnieniu w analizie statystycznej innych czynników ryzyka zgonu. Do istotnych ograniczeń pracy należy brak informacji o przyczynach zgonu w badanej populacji chorych. Autorzy wysuwają hipotezę, że wzrost ryzyka zgonu w grupie z podwyższonym stężeniem NT-pro-BNP może być związany z częstszymi zdarzeniami wieńcowymi. Kolejne badania powinny w niedalekiej przyszłości określić miejsce BNP w stratyfikacji ryzyka w stabilnej chorobie wieńcowej.

BNP jako wczesny, czuły marker zawału serca – to kolejne wyzwanie. Bassan i wsp. przeprowadzili badanie mające na celu ocenę wartości diagnostycznej BNP w świeżym zawale serca (AMI), u osób z bólem w klatce piersiowej ale bez typowego uniesienia odcinka ST w elektrokardiogramie (Roberto Bassan i wsp. B-type natriuretic peptide: a novel early blood marker of acute myocardial infarction in patients with chest pain and no ST-segment elevation. Eur Heart J 2005;26:234). Badaniem objęto 631 kolejnych chorych trafiających do oddziałów intensywnej terapii. AMI bez uniesienia odcinka ST stwierdzono u 72 osób. Czułość BNP oznaczonego w chwili przyjęcia była istotnie wyższa niż czułość kinazy fosfokreatyny (CKMB)oraz troponiny-I (70.8% vs 45.8% vs 50.7%, p<0.0001), przy wartości granicznej BNP 100 pg/mL. Łączne zastosowanie wymienionych parametrów powodowało zwiększenie czułości do 87.3%, a ujemnej wartości predykcyjnej do 97.3%. Wieloczynnikowa analiza regresji wskazała, że BNP był niezależnym wskaźnikiem AMI nawet wówczas, gdy w analizowanym modelu uwzględniono CKM i troponinę I. BNP jest zatem, jak piszą w konkluzji autorzy, wartościowym markerem zawału serca, zwłaszcza w takich sytuacjach, w których tradycyjne markery są niediagnostyczne, a w elektrokardiogramie nie stwierdza się uniesienia odcinka ST.

Czy przedstawione powyżej dwie prace o zastosowaniu mózgowego peptydu natriuretycznego zapowiadają, że stanie się on już wkrótce zasadniczym markerem w diagnostyce i ocenie rokowania w chorobach sercowo-naczyniowych? Z jednej strony doniesienia o coraz to nowych, możliwych zastosowaniach BNP jako czułego markera diagnostycznego i prognostycznego zbliżają go do „uniwersalności”, ale z drugiej strony istnieje niebezpieczeństwo zatracenia swoistości – „wszędzie to znaczy nigdzie”. Konieczne jest zatem bardziej precyzyjne określenie zakresu wartości diagnostycznych i rokowniczych BNP dla poszczególnych jednostek chorobowych.

Aktualne możliwości reperfuzji u chorych z zawałem serca, przyjmowanych do szpitali bez pracowni hemodynamicznych obejmują: (1) leczenie fibrynolityczne na miejscu z późniejszą obserwacją i ewentualnym transferem do postępowania inwazyjnego zależnie od objawów niedokrwienia, (2) niezwłoczny transfer do odpowiedniego ośrodka i pierwotny zabieg PCI lub (3) strategię ułatwionego PCI, czyli podanie leku fibrynolityczego z lub bez inhibitora glikoprotein IIb/IIIa, a następnie transfer i niezwłoczną koronarografię oraz, jeśli są wskazania, PCI. Bernard J. Gersh i wsp. zastanawiają się na łamach lutowego numeru JAMA nad skutecznością tych modeli postępowania (Bernard J. Gersh i wsp. Pharmacological facilitation of primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction. Is the slope of the curve the shape of the future?. JAMA 2005;293:979). Autorzy przedstawiają niezwykle interesującą koncepcję w postaci hipotetycznej krzywej sporządzonej na podstawie danych z dotychczasowych badań, uwzględniającej czas trwania objawów przed uzyskaniem reperfuzji, stopień redukcji śmiertelności we wczesnym okresie zawału oraz obszar uratowanego mięśnia. Według niej grupa pacjentów leczonych samą fibrynolizą odnosi największe korzyści wtedy, kiedy chorzy dostaną lek bardzo szybko, tj. w okresie 60-90 minut od wystąpienia objawów. Po 2-3 godzinach czas przestaje mieć największe znaczenie dla wskaźników śmiertelności i najważniejsza staje się skuteczność udrożnienia naczynia. Ułatwiona PCI może nie przynieść spodziewanych efektów, jeśli jest wykonywana z opóźnieniem. Taki sposób postępowania można rozważyć u pacjentów będących w drugiej-trzeciej godzinie bólu, a efektem przedstawionego sposobu postępowania może być zwiększenie obszaru uratowanego mięśnia oraz poprawa wskaźników śmiertelności. Czy autorzy publikacji mają rację rozstrzygną wyniki toczących się aktualnie badań oceniających wartość ułatwionej PCI (ASSENT-4 i FINESSE).

Randomizowane badania kliniczne wykluczają chorych w podeszłym wieku ze świeżym zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (ST-segment elevation myocardial infarction – STEMI). W tym kontekście zrozumiałym jest, że również aktualne zalecenia nie odnoszą się do tej grupy chorych. Mehta i wsp. na łamach Journal of the American College of Cardiology podsumowali wyniki dotychczasowych badań nad zastosowaniem leczenia fibrynolitycznego i pierwotnej angioplastyki wieńcowej (percutaneous coronary intervention – PCI), u chorych w podeszłym wieku ze STEMI (Rajendra H. Mehta i wsp. Reperfusion strategies for acute myocardial infarction in the elderly. J Am Coll Cardiol 2005;45:471). Analizy podgrup starszych chorych, biorących udział w prospektywnych, randomizowanych próbach klinicznych, wskazują na lepsze rokowanie po PCI niż po podaniu trombolityku. Niewątpliwym atutem artykułu jest rekomendowanie przez autorów własnego algorytmu wyboru strategii reperfuzyjnej u chorych ze STEMI powyżej 65 roku życia.

Upośledzenie funkcji poznawczych, częste u pacjentów z niewydolnością serca, pogarsza rokowanie i zwiększa stopień niesprawności tych chorych. Wykazano, że inhibitory enzymu konwertującego (ACE) poprawiają przepływ w naczyniach mózgowych u pacjentów z niewydolnością serca. Celem pracy opublikowanej w European Heart Journal była ocena wpływu leczenia inhibitorami ACE na zdolności poznawcze chorych z niewydolnością serca (Giuseppe Zuccala i wsp. Use of angiotensin-converting enzyme inhibitors and variations in cognitive performance among patients with heart failure. Eur Heart J 2005;26:226). Analizie poddano ponad 12 tysięcy chorych włączonych do włoskiego wieloośrodkowego badania farmako-epidemiologicznego. U 1220 z nich rozpoznano niewydolność serca. Żaden z pacjentów nie przyjmował wcześniej inhibitorów ACE. Ocenę funkcji poznawczych prowadzono w oparciu o skalę Hodkinson Abbreviated Mental Test (HAMT). Poprawa funkcji poznawczych wystąpiła u 30% (n=446) uczestników z niewydolnością serca, którzy rozpoczęli przyjmowanie inhibitora ACE i tylko u 22% z niewydolnością serca, którzy byli leczeni lekami z innych grup (P=0.001). Wśród chorych bez niewydolności serca poprawę taką stwierdzono u 19% osób leczonych inhibitorami ACE oraz u 18% nie przyjmujących leku z tej grupy. Rozpoczęcie terapii inhibitorem ACE u pacjenta z niewydolnością serca wiązało się z poprawą funkcji poznawczych niezależnie od wyjściowych i osiągniętych po leczeniu wartości ciśnienia tętniczego. Prawdopodobieństwo poprawy było większe dla dawek większych niż średnie, w porównaniu z dawkami mniejszymi i istotnie rosło w miarę trwania leczenia. Niejasny pozostaje mechanizm korzystnego działania inhibitorów ACE, ale to nie było przedmiotem tej publikacji.

Na koniec przeglądu prac w tym miesiącu chciałbym zwrócić Państwa uwagę na niezwykle ciekawą pracę Wittsteina i wsp, która ukazała się w lutowym numerze New England Journal of Medicine (Ilan S. Wittstein i wsp. Neurohormonal features of myocardial stunning due to sudden emotional stress. N Engl J Med 2005;352:539). Autorzy przedstawiają 19 zdrowych osób (18 kobiet, 1 mężczyzny), z nagłą dysfunkcją mięśnia sercowego po silnym stresie. Wśród przyczyn stresu znalazła się m. in. wiadomość o śmierci członka rodziny, wypadek samochodowy oraz uczestnictwo w rozprawie sądowej. U wszystkich chorych wystąpił nagły ból w klatce piersiowej, a u części objawy niewydolności serca. Trzy osoby wymagały czasowej kontrapulsacji wewnątrzaortalnej. Oceniana echokardiograficznie frakcja wyrzutowa lewej komory wynosiła średnio około 20%. W koronarografii nie stwierdzono istotnych zmian w obrębie naczyń wieńcowych, natomiast w wentrikulografii obserwowano uogólnione upośledzenie kurczliwości mięśnia sercowego. U większości chorych w EKG stwierdzano ujemne załamki T i wydłużenie odstępu QT. Wyjściowo oznaczono stężenie katecholamin. Okazało się, że w omawianej grupie chorych, stężenia adrenaliny, noradrenaliny i dopaminy kilkakrotnie przewyższały wartości obserwowane u osób z przewlekłą niewydolnością serca, w porównywalnej klasie wg NYHA. W ciągu następnych czterech tygodni wszyscy chorzy w pełni wyzdrowieli, a frakcja wyrzutowa w Echo wzrosła do około 60%. Autorzy pracy sugerują, że przyczyną nagłego pogorszenia funkcji mięśnia serca po silnym stresie może być, wywołany hiperkatecholaminemią pochodzenia ośrodkowego, kurcz małych naczyń wieńcowych lub też bezpośrednie uszkodzenie miocytów, w wyniku zależnego od katecholamin przeładowania komórek mięśniowych jonami wapnia (ogłuszenie mięśnia sercowego). Badacze podkreślają, że zdecydowaną większość chorych stanowiły kobiety, co może wynikać z większej wrażliwości miokardium na uszkadzające działanie katecholamin.

prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski