Psychiatria, styczeń 2005

Depresja jest par excellence chorobą mózgu. Najważniejsze struktury mózgowe związane z patogenezą tego zaburzenia psychopatologicznego to hipokamp, jądra migdałowate, przednia część zakrętu obręczy i kora przedczołowa. Dowody na udział hipokampa w mechanizmach patofizjologicznych depresji są prawdopodobnie najbardziej liczne. Ostatnio ukazało się kilka prac przeglądowych tego zagadnienia. Jedna z nich jest autorstwa badaczek kanadyjskich (Campbell i MacQueen) i została opublikowana w Journal of Psychiatry i Neuroscience 2004, 29, 417. Wskazuje ona m.in. na szereg dobrze już udokumentowanych zjawisk łączących mechanizmy depresji z czynnością hipokampa. Jednym z nich jest rola hipokampa w regulacji osi stresowej. Zwiększenie sekrecji glikokortykoidów związane ze stresem powoduje zaburzenia w czynności hipokampa takie, jak osłabienie działania na tę strukturę czynników neurotrofowych, zmniejszenie neurogenezy i uszkodzenie komórek hipokampa, zwłaszcza regionu CA3. W badaniach eksperymentalnych na zwierzętach wykazano, że leki przeciwdepresyjne odwracają te zjawiska powodując efekt „ochronny” przed uszkodzeniem komórek hipokampa przez glikokortykoidy, a jednocześnie wpływają stymulująco na procesy neurotropowe i zwiększenie neurogenezy. Uważa się, że stanowi to istotny element mechanizmu działania terapeutycznego leków przeciw-depresyjnych.

Wykazanie znaczenia hipokampa w patogenezie depresji u człowieka stało się możliwe dzięki zastosowaniu nowoczesnych badań neuroobrazowych. Autorki omawianej publikacji dokonały zestawienia 13 prac, w których mierzono objętość hipokampa u chorych na depresję za pomocą metody rezonansu magnetycznego: w 8 z nich wykazano zmniejszenie objętości tej struktury przynajmniej po jednej stronie. Interpretację tego zjawiska dodatkowo komplikuje jednak fakt, że nie wiadomo czy zmniejszenie objętości hipokampa może predysponować do depresji czy też jest jej następstwem. W kilku pracach wykazano bowiem, że czynniki stresowe działające w wieku dziecięcym mogą doprowadzać do zmniejszenia objętości hipokampa. Inni badacze stwierdzili natomiast korelację między długością trwania depresji, zwłaszcza nieleczonej, a zmniejszeniem objętości hipokampa (Sheline i wsp., Am J Psychiatry 2003, 161, 1309). Badania neuroobrazowe czynnościowe (np. przy zastosowaniu tomografii emisji pozytronowej) nie przyniosły jak dotąd przekonujących wyników dotyczących zaburzeń aktywności metabolicznej hipokampa u chorych na depresję.

Innym kierunkiem badawczym zmierzającym do wykazania roli hipokampa w depresji jest badanie funkcji poznawczych związanych z czynnością tej struktury. Jak wiadomo, hipokamp odgrywa zasadniczą rolę w konsolidacji długoterminowej pamięci deklaratywnej. Autorki przytaczają rezultaty metaanalizy wykonanej u 726 chorych na depresję, z których wynika, że choroba ta wywiera istotny negatywny efekt na procesy pamięci deklaratywnej (Zakzanis i wsp., Neuropsychiatry Neuropsychol Behav Neurol 1998, 11, 111).

Badania ostatnich lat wskazują również, że czynniki stresowe wywierają przeciwstawny wpływ na dwie struktury układu limbicznego, jakimi są hipokamp i jądra migdałowate. Jak już wspomniano powyżej, dochodzi do osłabienia aktywności i atrofii komórek hipokampa. Pod wpływem stresu następuje natomiast pobudzenie struktur jądra migdałowatego i zwiększenie jego aktywności neuronalnej, co może wiązać się ze wzmożeniem objawów lęku i agresji. W badaniach eksperymentalnych u zwierząt stwierdzono, że lek przeciwdepresyjny tianeptyna wywiera działanie regulujące nieprawidłową aktywność obu tych struktur mózgowych występującą pod wpływem stresu (McEwen i Chattarji, European Neuropsychopharmacology, 2004, 14, S497).

Mimo, że badania nad znaczeniem czynników genetycznych w chorobach psychicznych zostały w ostatnim okresie zdominowane przez prace z zakresu genetyki molekularnej, dobrze zaplanowane badania rodzinne, zwłaszcza wykonane na dużej grupie osób nadal posiadają istotną wartość naukową. W styczniowym numerze Archives of General Psychiatry (2005, 62, 29) ukazał się artykuł autorstwa zespołu Myrny Weissman, znanej badaczki zagadnień epidemiologicznych i genetycznych w psychiatrii. Badaniem objęto 161 dzieci, których rodzice i/lub dziadkowie cierpieli na depresję, a jego celem było badanie efektu występowania zaburzeń depresyjnych w dwóch kolejnych pokoleniach na ryzyko pojawienia się depresji oraz innych zaburzeń psychicznych u dzieci. U dzieci z grupy najwyższego ryzyka tj. tych, których zarówno rodzice, jak i dziadkowie cierpieli na depresję obserwowano wskaźnik występowania zaburzeń psychicznych, w szczególności depresji i zaburzeń lękowych, sięgający 60%, mimo, że średni wiek tych dzieci wynosił tylko 12 lat. W porównaniu z grupą dzieci, u których tylko rodzice, a nie dziadkowie mieli depresję, u dzieci tych 7-krotnie częściej występowały zaburzenia lękowe i 5-krotnie częściej zaburzenia zachowania. Wyniki badania wskazują, jak choroby psychiczne w 2 pokoleniu mogą modyfikować występowanie zaburzeń psychicznych u wnuków. Autorzy uważają, że osoby, u których zaburzenia występowały w poprzednich dwóch pokoleniach, winny być od dzieciństwa poddawane odpowiednim interwencjom terapeutycznym, jako dzieci wybitnie zwiększonego ryzyka wystąpienia zaburzeń psychicznych.

W styczniowym numerze Canadian Medical Association Journal (2005, 172, 33) opublikowano aktualizację zaleceń Canadian Task Force on Preventive Health Care (MacMillan i wsp.) dotyczących badań przesiewowych w kierunku depresji w podstawowej opiece zdrowotnej. Dotychczasowe badania wykazały, że skuteczność najprostszych testów przesiewowych niewiele ustępuje bardziej złożonym narzędziom diagnostycznym. Najprostszy test składa się z dwóch pytań: 1) Czy w ciągu ostatnich tygodni czułeś się przygnębiony, miałeś obniżony nastrój lub poczucie beznadziejności? 2) Czy w ciągu ostatnich dwóch tygodni odczuwałeś brak zainteresowań lub odczuwania przyjemności? Badania przesiewowe w ośrodkach pierwszego kontaktu niewątpliwie zwiększają wykrywalność choroby, natomiast zmniejszają konsekwencje i ryzyko nawrotu depresji tylko wtedy, gdy towarzyszy im możliwość zastosowania właściwego leczenia i oceny jego efektów. Dlatego zalecane jest prowadzenie badań przesiewowych w kierunku depresji w ośrodkach pierwszego kontaktu, jeżeli lekarz dysponuje szczegółową wiedzą na temat realiów opieki specjalistycznej, którą objęty zostałby pacjent z rozpoznaną depresją. Wydaje się, że nawiązuje to również do zjawiska spotykanego w naszym kraju, gdzie w wyniku okresowych akcji informacyjnych związanych z depresją znaczna grupa osób, u których chorobę tę się rozpoznaje, nie ma możliwości odpowiedniego długoterminowego jej leczenia.

Na zakończenie warto wspomnieć o dwóch ostatnich artykułach dotyczących „somatycznego” aspektu depresji. W pierwszym z nich badacze fińscy (Timonen i wsp., British Medical Journal 2005, 330, 17) w grupie niemal 900 osób analizowali zależność między zjawiskiem oporności na insulinę, a objawami depresyjnymi. Wykazali oni korelację między wrażliwością na insulinę, a ciężkością depresji, która była najsilniej zaznaczona u osób z upośledzoną tolerancją glukozy. Wyniki te stanowią dalsze rozszerzenie zjawiska zależności między depresją, a zaburzeniami gospodarki węglanowej, gdyż dotychczas zależność taką stwierdzano tylko w odniesieniu do cukrzycy typu 2. W drugiej pracy badano czynniki wpływające na wystąpienie depresji u chorych z niewydolnością serca (Havranek i wsp. J Am Coll Cardiol 2004, 44, 2333). W czasie rocznej obserwacji prospektywnej u 52 z 245 chorych (21,2%) z niewydolnością serca wystąpiły objawy depresji. Czynnikami, które istotnie zwiększały ryzyko wystąpienia depresji były: samotność, poważne obciążenie finansowe opieką medyczną, nadużywanie alkoholu oraz gorsze wyniki testu Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire. Obecność trzech z powyższych czynników ryzyka dawała niemal 70% szansę wystąpienia depresji w ciągu roku. Uzyskane wyniki wskazują na możliwość identyfikacji pacjentów z niewydolnością serca obarczonych ryzykiem wystąpienia depresji, dla których celowe byłoby zastosowanie w celach prewencyjnych odpowiedniej opieki psychospołecznej.

prof. dr hab. Janusz Rybakowski