Kardiologia – styczeń 2005

Obecny komentarz chciałbym zacząć od przestawienia „Amerykańskiej Top listy dziesięciu przebojów kardiologicznych”. Od kilku lat American Heart Association (AHA) corocznie przedstawia listę dziesięciu największych dokonań i wydarzeń w kardiologii w upływającym roku (AHA top 10 for 2004 includes implantable artiflcial heart, rimonabant. www.theheart.org). Według Alice Jacobs z Univeristy Medical Center w Bostonie, aktualnej przewodniczącej AHA, największe znaczenie dla kardiologii w 2004 roku miały wyniki badań, potwierdzające wydłużenie czasu przeżycia chorych z niewydolnością serca, u których implantowano sztuczne serce CardioWest. Na ich podstawie FDA dopuściła CardioWest do użytku klinicznego. Ponadto na liście znalazły się wyniki badania, oceniającego skuteczność masowego szkolenia w zastosowaniu pierwszej pomocy. Około 10 tysięcy ochotników zostało przeszkolonych w użyciu defibrylatorów, umieszczonych w blisko 1000 sklepach, obiektach sportowych i innych miejscach publicznych na terenie USA. Pozwoliło to na udzielenie szybkiej i skutecznej pomocy blisko 250 osobom z nagłym zatrzymaniem krążenia – rezultatem był dwukrotny wzrost ich szans na przeżycie. Z innych osiągnięć wymienione zostało zastosowanie u chorych z udarem mózgu tkankowego aktywatora plazminogenu, z jednoczesną przezczaszkową ultrasonografią metodą Dopplera, zwiększające prawdopodobieństwo rekanalizacji, bez jednoczesnego wzrostu ryzyka krwawienia. Z kolei wyniki badania SAPPHIRE wskazują, że przezskórna implantacja stentu z zestawem neuroprotekcyjnym do tętnicy szyjnej, skuteczniej od endarterektomii zmniejsza ryzyko zgonu, udaru mózgu oraz zawału serca. Na uwagę zasługują także pierwsze przezskórne zabiegi udrożnienia zwężonych zastawek serca u nienarodzonych płodów, co bez wątpienia otwiera nową erę w leczeniu wrodzonych wad serca. Nie można także pominąć tak spektakularnych wydarzeń z pogranicza kardiologii i biotechnologii, jak uzyskanie pierwszych sztucznych naczyń krwionośnych u myszy (z prekursorów komórek mezenchymalnych i śródbłonka), zdolnych do transportu krwi, czy izolacja i hodowla komórek multipotencjalnych pobranych z mięśnia sercowego. Na liście nie mogło także zabraknąć opublikowanego na łamach Human Molecular Genetics bezprecedensowego odkrycia trzech nowych mutacji genu MEF2A, któremu przypisuje się związek z chorobą niedokrwienną serca (CAD). Godnym uwagi wydarzeniem w kardiologii 2004 roku było również przedstawienie na zjazdach AHA i ACC kilku prac, potwierdzających skuteczność rimonabantu – leku pomagającego rzucić palenie oraz wpływającego na niektóre objawy zespołu metabolicznego. Podobnie, odnotowano wysoką skuteczność leku o nazwie BiDil (NitroMed) stanowiącego połączenie izosorbidu dwunitratu z dihydralazyną, zmniejszającego ryzyko zgonu i pierwszej hospitalizacji w grupie Afroamerykanów z niewydolnością serca. A jak wygląda polska lista przebojów kardiologicznych minionego roku?

Dobrze, że święta już za nami – do takiego wniosku skłania artykuł Phillipsa i wsp., którzy w grudniowym numerze Circulation przedstawiają dane świadczące, że okres świąteczno-noworoczny stanowi czynnik ryzyka zgonu sercowo-naczyniowego (Phillips DP i wsp. Cardiac mortality is higher around Christmas and New Year`s than at any other time. The holidays as a risk factor for death. Circulation 2004; 110:3781). Autorzy opracowali model statystyczny, przy użyciu, którego oszacowali jaka powinna być śmiertelność z przyczyn naturalnych (podzielonych na sercowe i inne) w okresie świąteczno-noworocznym. Następnie porównali śmiertelność oczekiwaną z rzeczywistą i stwierdzili znamienną różnice pomiędzy tymi parametrami. Badany okres okazał się czynnikiem ryzyka zgonu z przyczyn sercowych i pozasercowych. Za podwyższoną śmiertelność odpowiadały w szczególności zgony przy przyjęciu do szpitala oraz zgony w ośrodkach nagłej pomocy i w przychodniach. W tej grupie śmiertelność z przyczyn sercowych była o prawie 5% wyższa. Śmiertelność z przyczyn sercowych osiągała maksimum w dni świąteczne i 1 stycznia. Co ciekawe, analiza liczby zgonów z przyczyn sercowych i pozasercowych w kolejnych okresach świąteczno-noworocznych wykazała rosnącą tendencję. W opinii autorów jednym z czynników o decydującym wpływie na podwyższoną śmiertelność w ostatnich dniach roku jest utrudniony dostęp do usług medycznych. Niewykluczone, że istotną rolę odgrywa również nastawienie samych pacjentów, którzy odwlekają wizytę u lekarza do okresu poświątecznego. Ta argumentacja jest moim zdaniem przekonywająca.

Czy to koniec ery KIG w leczeniu świeżego zawału serca? W grudniowym numerze American Heart Journal ukazał się artykuł poglądowy zawierający podsumowanie historii badań nad tzw. „mieszanką polaryzującą” (roztwór potasu, glukozy i insuliny – KIG) w ostrym zawale serca (AMI) (Gnaim CI, McGuire DK. Glucose-insulin-potassium therapy for acute myocardial infarction: What goes around comes around. Am Heart J 2004;148:924). Początek badań nad stosowaniem KIG w AMI sięga roku 1962. Warto pamiętać, że „ojcem” mieszanki polaryzującej był znakomity kardiolog meksykański Sodi-Pallares (od jego nazwiska w latach 60-tych mieszankę KIG nazywano mieszanką Sodi-Pallaresa). Została wprowadzona w celu zapobiegania niestabilności elektrycznej serca. W latach 70-tych ubiegłego wieku zwrócono uwagę na jej możliwość zmniejszania obszaru martwicy w przebiegu zawału serca. Lata 90-te to próby określenia wartości tego leczenia w odniesieniu do zmniejszania liczby zgonów i powtórnych zdarzeń sercowo-wieńcowych.

W ciągu ostatnich 40-latach trwał spór o mechanizm działania KIG – z tym związana była zmieniająca się moda na to, co jest ważniejsze w mieszance i odpowiednie nazwy: KIG, GKI, GIK). Ostatecznie badania potwierdziły, że efekt KIG nie jest związany z działaniem „polaryzującym błony komórkowej” lub „dostarczeniem potasu do komórek mięśnia serca w okresie niedokrwienia”. Uważa się, że podstawowe oddziaływanie KIG w czasie niedokrwienia dotyczy skierowania metabolizmu tlenowego komórek mięśnia sercowego na korzyść glikolizy oraz zmniejszenia dostępności i oksydacji wolnych kwasów tłuszczowych. Oksydacja wolnych kwasów tłuszczowych w czasie niedokrwienia prowadzi do wzrostu stężenia wolnych rodników, zwiększenia zużycia tlenu, uszkodzenia błon komórkowych, osłabienia kurczliwości i wzrostu podatności na zaburzenia rytmu. Prowadzone w ostatnich latach wyniki badań są sprzeczne. Autorzy uważają, że najważniejsze dopiero nadejdzie w momencie zakończenia badań KIG`u w dużym badaniu randomizowanym o wystarczającej sile statystycznej, czego można się spodziewać w obecnie prowadzonych badaniach CREATE i ECLA GIK 2. Wkrótce zostanie, zatem określone znaczenie i wskazania do metabolicznego leczenia AMI za pomocą KIG`u, w dobie intensywnego leczenia reperfuzyjnego i przeciwpłytkowego. Niestety z przykrością muszę poskromić końcowy optymizm autorów: zarówno CREATE jak i ECLA GIK 2 oraz DIGAMI II nie potwierdziły skuteczności zastosowania KIGu. Czy to oznacza koniec 40-letniej historii KIGu?.

Współwystępowanie nadwrażliwości na aspirynę i/lub niesterydowe leki przeciwzapalne (NLPZ) i choroby wieńcowej (CAD) sprawia, że lekarze często stają przed problemem wyboru leczenia przeciwpłytkowego w tej grupie osób. Wytyczne American College of Cardiology i American Heart Association zalecają stosowanie kwasu acetylosalicylowego w chorobie wieńcowej i zawale serca. Wyjątkiem jest sytuacja rzeczywistej nadwrażliwości na aspirynę i NLPZ, kiedy aspirynę zastępują pochodne tienopirydyny (klopidogrel lub tiklopidyna). W Journal of the American Medical Association ukazał się obszerny artykuł poglądowy podsumowujący opublikowane dotąd prace dotyczące mechanizmu nadwrażliwości, metod odczulania i algorytmu postępowania u pacjentów z CAD i nadwrażliwością na aspirynę (Gollapudi RR i wsp. Aspirin sensitivity. JAMA 2004;292:3017). Nadwrażliwość może objawiać się zaostrzeniem choroby układu oddechowego, pokrzywką/obrzękiem naczynioruchowym lub reakcją anafilaktyczną. W populacji ogólnej do zaostrzenia choroby układu oddechowego dochodzi w 10% przypadków, zaś pokrzywka występuje w 0.07% do 0.2% przypadków. U chorych z CAD i nadwrażliwością na aspirynę zaleca się, miedzy innymi: (1) w niestabilnej chorobie wieńcowej, podczas zabiegu pierwotnej angioplastyki i implantacji stentu, podawanie inhibitora glikoproteiny IIb/lIla lub bezpośredniego inhibitora trombiny, (2) po zabiegu oraz u osób niestabilnych, nie poddawanych interwencji, krótkoterminowe podanie inhibitora glikoproteiny IIb/IIla oraz tienopirydyny i warfaryny. U pacjentów ze stabilną postacią choroby wieńcowej autorzy zalecają (3) terapię odczulającą (stopniowe zwiększanie ekspozycji na ASA), która jest skuteczna i bezpieczna w większości przypadków nadwrażliwości na aspirynę, z wyjątkiem przewlekłej pokrzywki idiopatycznej.

Stenty uwalniające lek w zapobieganiu restenozie w naczyniach małego kalibru – kolejne wyzwanie osiągnięte. Powszechnie wiadomo, że przezskórna rewaskularyzacja naczyń wieńcowych małego kalibru wiąże się z wysokim odsetkiem restenozy. W randomizowanym, wieloośrodkowym badaniu Ardissino i wsp. porównali wyniki przezskórnej rewaskularyzacji małych, natywnych naczyń wieńcowych (o średnicy 2.75 mm i mniejszych), z wykorzystaniem stentów powlekanych lekiem i stentów tradycyjnych (Ardissino D i wsp. Sirolimus-eluting vs uncoated stents for prevention of restenosis in small coronary arteries. A randomized trial. JAMA2004;292:2727). Po 8 miesiącach od zabiegu wskaźnik restenozy (pierwotny punkt końcowy) wyniósł 53% w grupie pacjentów, którzy otrzymali stent tradycyjny i niecałe 10% u tych, którzy otrzymali stent powlekany (p<0.001). Wykazano także różnice w liczbie niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych: odpowiednio 31% vs 9% (p<0.001), w tym przede wszystkim zawałów serca (8% vs 2%, p=0.04). Warte podkreślenia, że korzystny efekt kliniczny i angiograficzny stentów uwalniających lek został osiągnięty bez zwiększonego ryzyka wczesnej lub późnej zakrzepicy w stencie.

W licznych pracach wykazano, że przezskórne interwencje na naczyniach wieńcowych (PCI) powodują złagodzenie dolegliwości dławicowych i poprawę jakości życia. Nadzieja na poprawę tej ostatniej stanowi najczęstsze wskazanie do zabiegu. Niewiele wiadomo jednak na temat charakterystyki pacjentów, u których możliwe jest uzyskanie największej poprawy jakości życia. Badanie, które ukazało się w Circulation, miało na celu określenie wskaźników klinicznych pozwalających przewidywać największą poprawę jakości życia po PCI (Spertus JA i wsp. Predictors of quality-of-life benefit after percutaneous coronary intervention. Circulation 2004;110:3789). U kolejnych chorych (n=1518) poddawanych PCI (z wyłączeniem zabiegów wykonywanych z powodu ostrych zespołów wieńcowych) prospektywnie zebrano dane demograficzne, a także dane na temat zaawansowania choroby i ogólnego stanu zdrowia. Jakość życia oceniono w rok po zabiegu, za pomocą Seattle Angina Questionnaire (SAQ). Autorzy wykazali, ze czynnikami niezależnie związanymi z poprawą jakości życia w rok po interwencji były: wydolność fizyczna i częstość występowania bólów wieńcowych. W porównaniu do chorych bez dolegliwości wieńcowych, u chorych z bólami wieńcowymi występującymi co miesiąc, co tydzień lub codziennie, wykazano istotną statystycznie poprawę jakości życia, która wyrażała się wzrostem liczby punktów w teście SAQ odpowiednio o: 21.4, 30.7 i 34.6 (p<0.001). Chorzy z łagodnie, umiarkowanie i znacznie ograniczoną wydolnością fizyczną poprawili wynik punktowy odpowiednio o: 13.8, 20.0 i 13.5, w stosunku do pacjentów z wyjściowo minimalnie upośledzoną wydolnością fizyczną (p<0.001). Wartość rokownicza obu wskaźników w analizie wieloczynnikowej była niezależna od zmiennych demograficznych, klinicznych i nasilenia miażdżycy w koronarografii (to zastanawiające!). A zatem, jak podkreślają autorzy pracy, PCI pozwala uzyskać istotną poprawę jakości życia u chorych z istotnymi dolegliwościami przed zabiegiem. Jednak u chorych wyjściowo bezobjawowych należy rozważyć nie tylko potencjalne korzyści, ale także ryzyko interwencji.

Beta-adrenolityki (BB) stanowią obecnie standard w leczeniu chorych z dysfunkcją skurczową lewej komory i niewydolnością serca (CHF). Jak wynika jednak z dotychczas prowadzonych badań, tylko jedna trzecia chorych z CHF będących pod opieką lekarzy ogólnych jest leczona BB, a główną tego przyczyną są obawy o złą tolerancje leczenia. W opublikowanej w American Heart Journal pracy autorzy podjęli próbę scharakteryzowania chorych z CHF, którym lekarze POZ mogą rozpocząć podawanie BB (Estep JD i wsp. B-blocker therapy in patients with heart failure in the urban setting: Moving beyond clinical trials. Am Heart J 2004;148:958). Retrospektywnej analizie poddano 551 chorych skierowanych do ośrodka specjalistycznego. Oceniano reakcje na wdrożenie lub zwiększenie dawki BB (pozytywna – poprawa frakcji wyrzutu, negatywna – dekompensacja CHF) oraz tolerancje. Ostatecznie leczenie BB zastosowano u 66%. W porównaniu do chorych nie leczonych, leczeni BB byli młodsi, w niższej klasie czynnościowej wg NYHA (częściej w I lub II), z wyższymi wartościami ciśnienia tętniczego oraz wyższym poziomem sodu w surowicy. Ryzyko zaostrzenia CHF było 4-krotnie wyższe u chorych z ciśnieniem skurczowym < 100 mmHg lub otrzymujących ≥ 160 mg furosemidu na dobę, w porównaniu do chorych z ciśnieniem skurczowym > 100 mmHg lub przyjmujących < 160 mg furosemidu/dobę. Do zaostrzenia CHF nie doszło u żadnego z pacjentów z ciśnieniem skurczowym >= 120 mmHg i dobową dawką furosemidu < 100 mg. Zdaniem autorów pracy, większość chorych z CHF może być bezpiecznie leczonych BB. Łatwe do pomiaru parametry, jak ciśnienie skurczowe i dawka diuretyku, mogą być wskazówką dla lekarzy POZ, kiedy bezpiecznie włączyć BB, a kiedy decyzje taką pozostawić kardiologom.

Kupą Mości Kardiolodzy! – czyli konieczność pracy zespołowej. Michale J. Wolk, prezydent American College of Cardiology (ACC), w artykule opublikowanym w grudniowym numerze pisma tego towarzystwa zwraca uwagę, że opieka nad chorym kardiologicznym wymaga daleko idących zmian (Walk MJ, et al. President`s page: The practice of medicine: many hands, light work. J Am Coll Cardiol 2004;44:2409). Wynika to z wdrażania nowych standardów leczenia farmakologicznego, nowych procedur terapeutycznych oraz wszczepiania nowych, złożonych urządzeń. W opiece nad chorym trzeba także uwzględnić choroby, których częstość występowania w Stanach Zjednoczonych przybiera rozmiary epidemii – cukrzycy i otyłości. Autor komentarza zauważa, że wysiłek indywidualnego lekarza jest dziś niewystarczający. Żeby opanować nowe procedury, leczyć, edukować i przeciwstawiać się niekorzystnym zjawiskom epidemiologicznym, konieczne jest stworzenie zespołu, w którym obok lekarzy i pielęgniarek powinno znaleźć się miejsce dla wysoko wykwalifikowanych asystentów medycznych, pracowników socjalnych i dietetyków. Osoby takie mogą prowadzić elektroniczną bazę danych, kontrolować proces leczenia, edukować i doradzać. W styczniu 2004 ACC, podkreślając znaczenie grup terapeutycznych, wprowadziła specjalne członkostwo towarzystwa, czyli tzw. Cardiac Care Associate (CCA), o które może ubiegać się każdy członek grupy. Specjalna rola przypada w grupach lekarzom-kardiologom, którzy powinni stale podnosić swe kwalifikacje, także w zakresie nowoczesnych technologii oraz zarządzania. Zespoły terapeutyczne – moda, która już była w przeszłości powraca.

prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski